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Maladies héréditaires du métabolisme

en bref!

Dr Coste Karen CHU Clermont-ferrand DES néonatalogie

Juin 2011

 Savoir les évoquer

 Symptômes très variés non spécifiques ( mauvaise succion, hypotonie, sepsis…)

 Situation pas très claire, dégradation malgré PEC classique

 Prescrire un bilan métabolique adéquate, avant de débuter le traitement!!

Bilan métabolique

Bilan métabolique de base

Bilan métabolique plus poussé

Sang GDS Iono (trou anionique) Glycémie Nfp Lactates*, pyruvates* Ammoniémie* Transaminases, bilirubine

CAA

urines Odeur Cétones pH Sucres réducteurs

CAA CAO DNPH (corps cétoniques, aldéhydes)

* glace

Orientation du diagnostic étiologique en fonction du bilan biologique

 Nombreux algorithmes: -  Acidose métabolique -  Cétonurie -  Hypoglycémie -  Hyperamoniémie

 Toutes les combinaisons sont possibles

Acidose métabolique

 Éliminer les autres causes d’acidose métabolique:

-  sepsis, -  déshydratation, -  hypoxie -  Perte de bicar (diarrhée, tubulopathie)…

La cétonurie

 Provient de l’oxydation des acides gras

 Toujours anormale en période néonatale

 Pathologique en association avec une hypoglycémie

L’hypoglycémie

 Peut se révéler par des convulsions

-  Pensez a doser l’hormone de croissance, l’insuline et le cortisol

-  isolée? -  - cétonurie = déficit d’oxydation des acides

gras -  Taille du foie

L’hyperamoniémie

 + acidose = acidurie organique  - acidose = anomalie du cycle de l’urée  Entraîne une tachypnée réflexe  Urgence métabolique (hémodialyse)

Résumé

 Bb moche avec alcalose respiratoire = anomalie cycle de l’urée

 Hypoglycémie sans cétonurie = déficit d’oxydation des acides gras

déficit acidose cétose glycémie hyperlactatémie

Hyper NH3

Atteinte hépatique

Cycle de l’urée 0 0 N 0 ou+/- +++ +

Oxydation des acides gras

+ - ↓↓ +/- +/- +

Catabolisme des AA ramifiés Cétolyse

+++ Sauf leucinose

+++ N, ↓ ou ↑ 0 ou + 0 ou +

Carrefour du pyruvate Chaîne respiratoire

+++ + N +++ 0 ou + +/-

Néoglucogénèse Glycogénolyse Intolérance ou fructose, galactose

+/- +/- ↓↓ 0 ou + 0 +

+++

Traitement

 Après le bilan  4 grands principes: -  Traitement de support -  Nutrition -  Détoxification -  autres

  Traitement du support -  Réhydratation lente (risque œdème cérébral) -  Corriger l’acidose si pH<7,10

  Nutrition -  Cesser l’intoxication -  Cesser l’anabolisme -  Alimentation hypercalorique et faible en protéine

  Détoxification Si besoin: DP, hémodialyse (AN cycle urée, acidurie organique)

  Autres -  Stimuler une voie métabolique alterne Carnitine (molécule tampon non CI en cas AN cycle urée) Benzoate de sodium Phénylbutyrate de sodium

-  Vitamines Pyridoxine (50 mg), biotine (10 mg), acide folique (10 mg)…

Cf tableau: médicaments utilisables en urgence en cas suspision maladie métabolique

molécule voie posologie indications

Acide folinique IV 10-40 mg/j Convulsions folates dépendantes

Benzoate de Na IV,PO 250-500 mg/kg/j hyperamoniémie

biotine IV,PO,IM

10-20 mg/j Acidurie propionique, déficit multiple en carboxylase, déficit en pyruvate carboxylase

Cobalamine (B12) IV,IM 1-2 mg/j Acidurie methylmalonique

L-carnitine PO IV

50-100 mg/kg/j 100-400 mg/kg/j

Acidurie organique, déficit β-oxydation des AG, hyperlactacidémie

L-glycine PO 250 mg/kg/j Acidurie isovalérique

Phénylbutyrate de Na PO 250-600 mg/kg/j hyperamoniémie

Pyridoxine (B6) IV,IM 50-100 mg/j Convulsions pyridoxino-dépendantes

Riboflavine (B2) PO 20-40 mg/j Acidurie glutarique, déficit β-oxydation des AG

Thiamine (B1) PO, IM 10-50 mg/j Leucinose, hyperlactacidémie

Conclusions

  Affaire de spécialistes

  On ne peut pas connaître tous les algorithmes mais il faut faire le bilan initial adéquate (type et conditions)

  Le bilan permet d’orienter le diagnostic mais certaines maladies métaboliques peuvent avoir un bilan de base normal

- hyperglycinémie sans cétose (1eres heures de vie), - sulfite oxydase (légère dysmorphie), - déficit en pyridoxine (convulsions), - maladies des péroxisomes (dysmorphie)

Bilan métabolique complet Orienté par un spécialiste

 Urgence diagnostic car certaines sont traitables

 Sinon diagnostic précis indispensable pour conseil génétique