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Médicaments Et Grossesse
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Université Mohammed V - Rabat
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie
Pr.Y. CHERRAH
Médicaments et grossesse
Pr. S. SERRAGUI
Objectifs du cours
Dans le cadre d’une automédication ou d’une prescription médicale, le pharmacien d’officine est amené à :
● conseiller la femme enceinte
● à communiquer sur le risque médicamenteux pendant la grossesse
1- Connaître le risque médicamenteux sur le fœtus
2- Connaître les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte.
3- Connaître les règles de maniement du médicament chez la femme enceinte.
4- Etre capable de trouver et d’interpréter l’information nécessaire pour évaluer le risque d’un médicament chez la femme enceinte.
Plan
1-Introduction
2-Définitions
3-Effets tératogènes des médicaments
4-Méthode d’évaluation du risque des médicaments chez la femme enceinte
5-Balance Bénéfice/Risque
6-Prescription en cours de grossesse
7-Exemples de médicaments tératogènes
Introduction (1)
► La prise de médicaments au cours de la grossesse suscite une
certaine inquiétude chez les femmes enceintes et le corps médical :
● On ne parle plus de « barrière » placentaire protectrice au
profit de celle d’un placenta « zone d’échanges » entre la mère et le
fœtus.
● L’évaluation du risque, sa gestion et l’appréciation du rapport
bénéfice-risque, sont toujours peu aisées dans le domaine de la
grossesse
Introduction (2)
► La notion de nocivité des agents
exogènes en cours de grossesse est
appréhendée d ’une manière différente
depuis l ’affaire du Thalidomide (1962) :
hypnotique-sédatif
► Utilisé de 1957 à 1962, 12000 cas de malformations
recensés : ● malformations des membres,
● anomalies cardiaques et rénales
Introduction (3)
► Taux de base des malformations congénitales:
● cause inconnue : 65 à 70%
● maladies héréditaires : 10 à 20%
● médicaments et toxiques chimiques : 4 à 5%
● aberrations chromosomiques : 3 à 5%
► La plus dangereuse des expositions ne provoque jamais
100% de malformations. Au pire: 20 à 30%.
Introduction (4)
►Les problèmes posés par la prescription des médicaments à la
femme enceinte se posent dans deux situations :
●la grossesse est connue : quel médicament peut-on utiliser ?
●la grossesse n’est pas connue : quel risque pourrait
comporter la prise d’un médicament ?
►Tout médicament administré à la mère peut avoir des répercussions
immédiates ou lointaines sur le foetus.
► Le même médicament va agir simultanément sur deux personnes
dont les capacités physiologiques et métaboliques sont très différentes.
Introduction (5)
► Afin de mieux appréhender les principes de la tératogenèse
médicamenteuse, il convient de définir les principaux termes qui s’y
rattachent :
1-Phases du développement humain
2-Anomalie du développement humain, malformation
congénitale
3-Tératologie, agents tératogènes
Définitions
Phases du développement humain
1-La période péri-implantatoire : s’étend de la conception jusqu’au
12e jour de grossesse. Elle correspond à l’implantation du blastocyte
dans l’endomètre.
2-La période embryonnaire : s’étend du 13e au 56e jour post-
conceptionnel, soit de la 4e à la 10e SA. Cette phase du
développement est marquée par la mise en place de l’ensemble des
organes (l’organogenèse).
3-La période foetale : débute au 57e jour post-conceptionnel et
s’achève à l’accouchement. Elle est associée à la croissance, la
maturation et la fonctionnalisation des organes
Définitions
Malformations congénitales
1-Une anomalie du développement : Toute anomalie métabolique, morphologique ou fonctionnelle de l’embryon ou du foetus.
2-Une malformation congénitale : une anomalie morphologique d’un organe ou d’une région du corps résultant d’un processus anormal du développement, présente à la naissance même si elle n’est pas apparente ou immédiatement décelable
3-Une malformation majeure : une anomalie morphologique interférant sérieusement avec la viabilité, la qualité de vie, le bien-être physique ou l’acceptabilité sociale.
4-Une malformation mineure : une malformation sans conséquence médicale ou cosmétique importante
DéfinitionsAgents tératogènes
1-Un médicament tératogène est un facteur capable de provoquer
des anomalies congénitales en modifiant le développement
embryonnaire ou fœtal
2-Les tératogènes puissants, exceptionnels, sont associés à une
fréquence de malformations de l’ordre de 20 à 30 % (thalidomide,
lénalidomide, isotrétinoïne, acitrétine…)
3-Les tératogènes moins puissants sont associés à une fréquence
de malformations de l’ordre de 6 à 10 % (acide valproïque, lithium,
antivitamines K) ou à un risque accru de malformations spécifiques
sans augmentation du risque global de malformations majeures
(carbamazépine, misoprostol…)
Effets Tératogènes des médicaments
L’effet tératogène d’un méd :
► est dose dépendant : plus la dose d’un médicament tératogène augmente, plus les atteintes sont attendues, fréquentes et sévères.
► dépend de sa capacité à atteindre les tissus en développement
● l’âge gestationnel
● Particularités de l’unité fœto-placentaire
● les caractéristiques physicochimiques de la molécule
● Particularités pharmacologiques en cours de grossesse
Effets Tératogènes des médicaments
L’effet tératogène d’un méd :
► est dose dépendant : plus la dose d’un médicament tératogène augmente, plus les atteintes sont attendues, fréquentes et sévères.
► dépend de sa capacité à atteindre les tissus en développement
● l’âge gestationnel
● Particularités de l’unité fœto-placentaire
● les caractéristiques physicochimiques de la molécule
● Particularités pharmacologiques en cours de grossesse
Effets Tératogènes des médicaments
Périodes à risque pendant la vie intra-utérine (1)
1-Période péri-implantatoire (J0 à J12):
► Échanges pauvres avec la mère
► On peut penser que le rôle des médicaments est faible
► Mais : la loi du tout ou rien s’applique : soit le médicament
n’a aucun effet, soit il entraîne la mort de l’embryon
2-Période embryonnaire 2 premiers mois (J13-J56) :
► Organogenèse
► le risque tératogène est majeur et il n’existe pas de sécurité
absolue
Effets Tératogènes des médicaments
Périodes à risque pendant la vie intra-utérine (2)
3- Période fœtale (fin 2e mois – accouchement) :
► Période de croissance, de maturation histologique et enzymatique
► Agression pendant cette période peut entraîner
● Anomalies fonctionnelles temporaires ou définitives
● Cancérogenèse à distance
► Ces troubles de la maturation sont souvent difficiles à déceler à la
naissance mais peuvent apparaitre à distance avec le développement
psychomoteur de l’enfant
Effets Tératogènes des médicaments
Périodes à risque pendant la vie intra-utérine (3)
► Certains médicaments ont des effets indésirables bien connus chez
le fœtus et ne doivent pas être administrés au cours de toute la période
fœtale.
► Exemples :
● les tétracyclines se fixent sur les os et les ébauches
dentaires en induisant des anomalies dentaires ;
● les aminosides présentent une importante ototoxicité avec
un risque de surdité ;
● les hormones entraînent des risques d’induire une
pathologie endocrinienne
Effets Tératogènes des médicaments
Période néonatale (1)
► Pendant la vie intra-utérine l’organisme maternel est « l’organe épurateur » du fœtus
► A la naissance l’enfant est seul avec ses fonctions d’épuration partiellement matures
► ½ vie d’élimination est 2 à 4 fois plus longue chez le NN que chez l’adulte
► … encore plus long chez le prématuré
►Il faut le prévoir à l’accouchement
Effets potentiels d’un médicament en fonction de la période de développement
Effets Tératogènes des médicaments
L’effet tératogène d’un méd :
► est dose dépendant : plus la dose d’un médicament tératogène augmente, plus les atteintes sont attendues, fréquentes et sévères.
► dépend de sa capacité à atteindre les tissus en développement
● l’âge gestationnel
● Particularités de l’unité fœto-placentaire
● les caractéristiques physicochimiques de la molécule
● Particularités pharmacologiques en cours de grossesse
Effets Tératogènes des médicaments
Particularités de l’unité foeto-placentaire (1)
1- Le placenta
► présente une surface d’échange materno-fœtale considérable qui augmente pendant toute la durée de la grossesse (10 m2)
► Critères identiques à ceux des autres passages transmembranaires : diffusion simple essentiellement, donc le passage augmente avec :
● le petit poids moléculaire (<600)
● le faible degré d’ionisation
● la liposolubilité
● la vascularisation placentaire
Ex de molécules qui ne passent pas à travers le placenta : héparine, insuline
Tout médicament administré à la mère traverse le placenta et peut avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur l'embryon, le fœtus et le nouveau-né
Effets Tératogènes des médicaments
Particularités de l’unité foeto-placentaire (2)
2- Le fœtus :
► L’élimination des médicaments se fait par la mère
3- Le nouveau-né :
► Fonctions hépatiques et rénales immatures
Demi-vie d’élimination plus élevée, liaison aux protéines plasmatiques
plus faible
► Fraction libre du médicament plus élevée
Effets Tératogènes des médicaments
L’effet tératogène d’un méd :
► est dose dépendant : plus la dose d’un médicament tératogène augmente, plus les atteintes sont attendues, fréquentes et sévères.
► dépend de sa capacité à atteindre les tissus en développement
● l’âge gestationnel
● Particularités de l’unité fœto-placentaire
● les caractéristiques physicochimiques de la molécule (cours Pharmacocinétique qualitative)
● Particularités pharmacologiques en cours de grossesse
Effets Tératogènes des médicamentsParticularités pharmacologiques en cours de grossesse (1)
► Absorption gastro-intestinale :
● Augmentation du temps de vidange gastrique et du péristaltisme intestinal
● Augmentation du pH gastrique
● Vomissements
► Distribution :
Fortement modifiée en raison de :
● l’augmentation du volume circulant de 40 à 50 %
● l ’accroissement du compartiment aqueux intra et extra-cellulaire.
Conséquence essentielle : dilution des substances et augmentation du volume de distribution (et donc de la demi-vie d’élimination) des produits.
Effets Tératogènes des médicaments
Particularités pharmacologiques en cours de grossesse (2)
► Metabolisme :
Peu modifié
► Elimination :
Elimination rénale très augmentée (en raison d’une accélération
de la filtration glomérulaire et de l’excrétion, dues à l’augmentation
du débit cardiaque
Méthode d’évaluation du risque
des médicaments chez la femme enceinte
► Les femmes enceintes sont systématiquement exclues des essais
cliniques pour des considérations éthiques évidentes.
► Les données relatives à la tératogénicité d’un méd est en fonction
de :
● Données animales constituent donc souvent la seule source
d’informations disponible lors de la mise sur le marché d’un
médicament
● Observations cliniques isolées qui constituent les seules
données humaines disponibles dans les années suivant la
commercialisation d’un médicament
Méthode d’évaluation du risquedes médicaments chez la femme enceinte
Données animales (1)
► Les essais de toxicité pour la reproduction font partie des études
précliniques exigées pour l’obtention d’une autorisation de mise sur le
marché (AMM).
► Ils ont pour buts de :
● identifier un risque tératogène majeur,
● évaluer une relation dose-effet,
● étudier un mécanisme de tératogénicité.
► Etudes conduites chez 2 espèces animales :
● un rongeur : rat le plus souvent
● un non rongeur : lapin le plus souvent
Méthode d’évaluation du risquedes médicaments chez la femme enceinte
Données animales (2)
► Interprétation des données animales :
● non tératogène chez l’animal : rassurant
● effet malformatif chez l’animal :
■pas de corrélation systématique entre l’animal et
l’homme
■ attitude de prudence
■ pas d’interruption systématique de la grossesse
■ surveillance prénatale orientée
Méthode d’évaluation du risque
des médicaments chez la femme enceinte
Observations cliniques
► Elles ont une valeur d’alerte
► La plupart des agents tératogènes chez l’Homme connus aujourd’hui
a été identifiée grâce à la notification d’observations isolées par les
professionnels de santé :
● Registres et bases de données : Les registres de
malformations, de grossesse et de naissances
● Les études épidémiologiques qui ont pour objectif d’évaluer
une association entre une exposition médicamenteuse et la survenue de
malformations.
Balance Bénéfice / Risque
► Un risque connu n’est pas toujours quantifiable (méthotrexate…)
► Les expositions pouvant justifier une interruption de grossesse sont
très peu nombreuses :
● Alcoolisme chronique
● Thalidomide
● Anticancéreux (méthotrexate …) et radiothérapie
► Certains médicaments peuvent présenter un risque malformatif mais
sont indispensables (pathologies chroniques) : diabète, épilepsie
► Mais avec le diagnostic anténatal, on peut dépister d’éventuelles
anomalies en cours de grossesse
Prescription en cours de grossesse
► 4 conduites à tenir dans le dictionnaire Vidal :
1-Utilisation possible ou envisageable : fonction de la quantité et qualité des données humaines et de la période concernée par les données
2-Utilisation à éviter par précaution : données parcellaires mais pas d’élément inquiétant
3-Utilisation déconseillée : suspicion (homme ou animal) à confirmer ou à infirmer
4-Utilisation contre-indiquée : RISQUE PROUVÉ CHEZ L’HOMME. Si bénéfice maternel ++ (médicament indispensable sans alternative thérapeutique)
Les médicaments tératogènes (1)
Médicaments tératogènes à proscrire pendant au moins les 2
premiers mois de grossesse, et si possible au-delà, sauf
indication exceptionnelle :
● Antiépileptiques : Acide valproïque : fréquence élevée de
malformations et diminution du QI chez les enfants exposés in utero
● Anti acnéiques : Isotrétinoïne, Acitrétine
● Antimitotiques : Méthotrexate, Cyclophosphamide
● Antiulcéreux : Misoprostol
● Thalidomide
Les médicaments tératogènes (2)
Médicaments tératogènes utilisables en cours de grossesse en l’absence d’alternative thérapeutique plus sûre :
Ces médicaments peuvent être utilisés en cours de grossesse malgré leurs effets tératogènes connus en raison de leur bénéfice thérapeutique et d’une possibilité de surveillance prénatale.
● Certains autres antiépileptiques :Carbamazépine, Phénobarbital, Topiramate
● Lithium
● Anticoagulants oraux (AVK) : Warfarine, Acénocoumarol , Fluindione
● Carbimazole
Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)
Médicaments contre-indiqués
pendant la vie fœtale
Contre-indication pendant cette période en raison d’effets fœtaux
ou néonatals graves (sans effet malformatif) de ces médicaments :
● Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et inhibiteurs de
Cox2 : Ibuprofène, Kétoprofène
● Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes
de l’angiotensine 2 : Captopril, Enalapril, Losartan
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