OSTEOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE · Corticothérapie systémique 3 mois ATCD hyperthyroïdie...

Dr Christelle BESNARD-CHARVET

AMIFORM, 28 septembre 2013

OSTEOPOROSE DE LA

FEMME MÉNOPAUSÉE

DÉFINITION DE L’OSTÉOPOROSE

OMS : maladie généralisée du squelette, caractérisée par

une densité osseuse basse et des altérations de la

microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité

osseuse exagérée et d’un risque élevé de fracture

Basée sur des mesures par ostéométrie (absorptiométrie

biphotonique aux rayons X DXA)

LA TECHNIQUE D’OSTÉOMÉTRIE

Deux faisceaux de rayons X

Faible irradiation

Quelques minutes

Coût : 39,96 euros

Mesure la densité du tissu minéralisé

Deux sites: hanche, rachis lombaire

Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)

INTERPRÉTATION

Z score : nombre d’écarts

types entre valeur du sujet

et des adultes du même

âge

T score : nombre d’écarts

type entre valeur du sujet

et valeur moyenne des

adultes jeunes de même

sexe

Définition ostéométrique

Normalité T score ≥ -1

Ostéopénie -1 >T score >

-2,5

Ostéoporose T score ≤ -2,5

Ostéoporose

sévère

T score ≤ -2,5

et plrs

fractures

POURQUOI DÉPISTER

L’OSTÉOPOROSE

Fractures vertébrales : 75 000 par an

Fractures fémorales : 50 000 par an

Décès de 20 % dans l’année suivante, 50 % de séquelles

Fractures du poignet : 35 000 par an

39 % d’ostéoporose densitométrique après 50 ans

STRUCTURE OSSEUSE

Os

Os trabéculaire

Os cortical

Remodelage osseux : phase d’activation, de résorption (ostéoclastes), de formation (ostéoblastes)

Tout déséquilibre crée une perte osseuse

2) Trame de collagène : résistance, souplesse

3) Minéraux Ph et Ca fixés sur le collagène: rigidité

MÉCANISME DE

REMODELAGE OSSEUX

Cellules souches de la moelle osseuse : MSC (cellules

souches mésenchymales)

Produisent de ostéoblastes et des adipocytes

Mais leur nombre diminue avec l’âge d’où le déclin des

ostéoblastes

Les MSC donnent plus d’adipocytes que d’ostéoblastes

OSTÉOPOROSE DE

LA FEMME MÉNOPAUSÉE

Rôle des estrogènes : ils inhibent l’activité ostéoclastique

Perte de 2 % par an en moyenne pendant 10 ans

Première csq de la chute hormonale : stimulation des MCS

pour former des ostéoblastes, puis accélération des

ostéoclastes pour compenser

Ménopause = excès de résorption et diminution de

formation

QUESTIONNEMENTS

Est-on certain qu’une densité minérale basse reflète le risque de fractures ?

Ex : Japon

Comment mesurer une densité chez une femme non ménopausée ?

Z score

INDICATIONS DE L’OSTEOMETRIE

Recommandations HAS du 21 juin 2006

Pas recommandée en l’absence de facteurs de risque

Proposée et remboursée :

1) Dans la population générale

- En cas de signe d’ostéoporose (fracture vertébrale ou

périphérique sans traumatisme majeur)

- En cas de pathologie ou traitement d’ inducteur d’ostéoporose

Corticothérapie systémique 3 mois

ATCD hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme,

hyperparathyroïdie, ostéogénèse imparfaite, hypogonadisme

prolongé chirurgical ou médicamenteux

INDICATIONS DE

L’OSTEOMETRIE

2) Chez la femme ménopausée (y compris si THM à doses

inférieures à celles recommandées pour la protection osseuse)

ATCD fracture col fémoral sans traumatisme majeur chez

parent 1er degré

IMC < 19 kg/m²

Ménopause < 40 ans

Prise de corticoïdes 3 mois à dose > 7,5 mg jour de

prednisone

INDICATIONS DE

L’OSTEOMETRIE

2ème ostéométrie

- en cas d’arrêt du traitement anti-ostéoporotique

- si pas de tt après une première ostéométrie montrant une

valeur normale ou ostéopénie : 3 à 5 ans après en fonction de

nouveaux facteurs de risque

Par contre la mesure de la DMO par ostéodensitométrie

n’est utile à ce jour ni pour suivre l’efficacité du tt

antiostéoporotique, ni pour apprécier son observance

OUTIL FRAX

Développé par l’OMS

Associe DMO aux facteurs de risque clinique

Donne une probabilité de fracture sur 10 ans

OUTIL FRAX

BILAN AVANT TRAITEMENT

Pas de recommandations

Chercher une ostéoporose secondaire :

- Myélome, métastases

- Hyperparathyroïdie primitive

3 % des femmes ménopausées : hyperCa, hypoPh,

hypercalciurie, Vit D normale et augmentation PTH

- Ostéomalacie

HypoCa, hypoPh, hypocalciurie, chute vit D

BILAN BIOLOGIQUE POSSIBLE

NF

Electrophorèse des protéines

CRP

Calcémie, Phosphatémie, Créatininémie et Clearance

25 OH D3

Calciurie, Créatininurie sur 24 h

PRISE EN CHARGE

DE L’OSTÉOPOROSE

1) Conseils hygiéno-diététiques

2) Traitements allopathiques

3) Place des Médicaments homéopathiques

1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

VITAMINE D

Rôles de la vitamine D

- Augmente l’absorption intestinale du calcium

- Permet la minéralisation de la matrice osseuse

Sources de vit D

Soleil+++ (15 minutes d’exposition par jour entre 12 et 15 h)

10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande

Dosages :

25 OH D3

Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20

Comment traiter : vit D3 dose charge ? Ex : Uvedose 100000 UI 2 doses tous

les 15 jours

Ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j

1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

CALCIUM

Rôle du Calcium :

Se fixe dans le collagène

Absorption intestinale (vit D)

Apports recommandés :

1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée

Pas uniquement dans les laitages

Pas de relation nette entre consommation calcique et diminution

du risque de fracture

TABLEAU APPORTS

CALCIQUES HORS LAITAGES

1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

ARRET DU TABAC

ACTIVITE PHYSIQUE

PREVENTION DES CHUTES : attention aux

antidépresseurs, somnifères, aménagement de

l’environnement

2) TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES

Traitements hormonaux de la ménopause

Serms

Biphosphonates

Ranélate de strontium

TRAITEMENTS HORMONAUX

DE LA MÉNOPAUSE

En début de ménopause

Prévention de l’ostéoporose

Gain osseux de 3 à 5 %

Mais à quelle dose ?

2 mg en protection osseuse

LES SERMS

Raloxifène (Optruma®, Evista®)

Diminue la résorption osseuse

Gain densitométrique faible

Prévention des fractures du rachis

Effets secondaires : BDC

CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale,

cancer hormono-dépendant

LES BIPHOSPHONATES

Inhibiteurs de la résorption osseuse

Rôle sur la minéralisation osseuse

A prendre à distance des repas, dans un verre d’eau, sans se coucher (toxicité digestive directe)

CI : ins rénale, maladie de l’œsophage, position debout impossible

Alendronare : Fosamax® 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance® (+vitD)

Risédronate : Actonel® 5/j ou Actonel® 35/sm

Ibandronate : Bonviva® 150mg/mois

LES BIPHOSPHONATES :

OUI, MAIS…

Les « mais »

Étude FDA (Mai 2012)

Whitaker M., Guo J., Benson G. - Biphosphonates for

osteoporosis : where do we go from here ? N. Engl. J. Med.

2012 Mai 31; 366(22): 2048-2051

3 essais cliniques :

Après 6 ans : 8 à 8,8 % des patients ayant pris un placebo

ont eu des fractures

9,3 à 10,6 % dans le groupe traité !

LES BIPHOSPHONATES

Les « mais »

Effets secondaires

Prescrire : le guide 2013 : éviter les effets secondaires par

interactions médicamenteuses

Troubles digestifs : douleurs abdominales, tr du transit,

dysphagie, oesophagite, ulcères gastriques, stomatites

Douleurs ostéomusculaires

Uvéites

Ostéonécrose des mâchoires

Fractures atypiques de l’extrémité proximale du fémur

RANÉLATE DE STRONTIUM

(PROTELOS®)

Stimule la formation osseuse

Diminue la résorption

Interprétation DMO difficile

Prévention de certaines fractures vertébrales

Un sachet de 2 g en une prise par jour

RANÉLATE DE STRONTIUM :

OUI MAIS…

Les mais

Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères

CI : ATCD thrombo-emboliques veineux

Prévenir le patient des signes cliniques d’hypersensibilité sévère

Déremboursement

TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES

Recommandations HAS (juillet 2006)

En cas de fracture et d’ostéoporose avérée:

Biphosphonates, Raloxifène, Ranélate de Strontium

4 ans

AMM et remboursement

CAS PARTICULIER DE

L’OSTÉOPÉNIE

THM semble le plus approprié (confirmé par l’étude WHI)

Biphosphonates et Serms : pas d’études suffisantes ; recul trop faible pour être certain de l’innocuité, coût

3) PLACE DES MÉDICAMENTS

HOMÉOPATHIQUES

Ne font pas partie des recommandations

Peuvent être prescrits

- dans l’ostéopénie

- en cas de CI ou de non tolérance à un autre traitement

- si souhait de la patiente après information éclairée

PARATHYROÏDINUM

PTH : hypercalcémiante, favorise la résorption osseuse

En homéo pourrait réguler:

Parathyroïdinum 9 à 30 CH : une dose globules par

semaine

LES AUTRES MÉDICAMENTS

HOMÉOPATHIQUES

Calcarea phosphorica

Minces, longilignes, squelette fin, fractures col fémoral et

tassements vertébraux

Calcarea Carbonica

Os massifs, fracture vertébrale possible

Calcarea Fluorica

Squelette dyssymétrique

Silicea : perte de masse osseuse

LES AUTRES MÉDICAMENTS

HOMÉOPATHIQUES

Phosphorus : sujet fragile, percussion sur les vertèbres douloureuse

Ostéocynésine® 2 à 4 par jour

En cas de fracture

- Symphytum officinale

- Arnica Montana

PROPOSITIONS DE

TRAITEMENTS

SILICEA 15 CH une dose globules semaine 1

CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH une dose globules

semaine 2

CALCAREA FLUORICA 15 CH une dose globules

semaine 3

CALCAREA CARBONICA 15 CH une dose globules

semaine 4 ou RIEN

Ou

OSTEOCYNESINE® 2 par jour

PARATHYROIDINUM 30 CH une dose globules par

semaine