Pharmacologie de la succinylcholine Pr Gilles Dhonneur CHU Jean verdier DU VAS 2007

Pharmacologie de la succinylcholine

Pr Gilles Dhonneur

CHU Jean verdier

DU VAS 2007

Plan Mode d’action de la succinylcholine Pharmacologie Indications Contre-indications Conclusion

Pourquoi la succinylcholine ? Risque d’inhalation

Délai d’action rapide Échec de l’intubation trachéale

Durée d’action courte

Le dilemme de la succinylcholine ?

Profil neuromusculaire idéal Délai d’action rapide

(< 1 min) Durée d’action courte

(< 10 min)

Les nombreuses complications rapportées Peu sévères

Fréquentes, sans gravité Sévères

Rares mais potentiellement mortelles

Mode d’action de la succinylcholine

Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités , avec

ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire

Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais les

pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié

(rhadomyolyse)

La cellule musculaire striée

Arrêt cardiaque après succinylcholineArrêts cardiaques ( n ) Décès (n)

Rhabdomyolyse

Duchenne Boulogne 23 2

Becker 4 2

Autre myopathie 10 7

Idiopathique 20 6

Total 57 17

Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Métabolisme Hydrolyse rapide par les

cholinestérases plasmatiques

Demi-vie : moins d’une minute chez les sujets normaux

Anomalie qualitative ou quantitative de l’enzyme

de la durée d’action

Métabolisme Hydrolyse par les cholinestérases plasmatiques

(butyrylcholinestérase or pseudocholinestérase) Déficit congénital

Homozygote : 1:2500 (plusieurs heures) Hétérozygote : 1:33 (peu d’effet)

Déficit acquis (augmentation de durée) Atteinte hépatique Grossesse

Métabolisme

Viby-Mogensen et coll. Anesthesiology 1980;53:517-20

Pharmacodynamie

DA95 (pouce): 0,3 - 0,4 mg/kg Délai d’action (pouce): 1 - 1,5 min Dose d’intubation: 1 mg/kg, 1,5 mg/kg Durée (AP): 8-12 min

Pharmacodynamie Effets paralysants

intenses au niveau du larynx, masseters et diaphragme

Meistelman et coll. Anesth Analg 1991;73:278-82

Pharmacodynamie Effets paralysants

brefs sur le larynx, diaphragme, abdominaux

Contraction %

Temps(min)

100

04 8

DiaphragmeAbdominaux

Adducteur du pouce

Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®)

Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule)

Libellé de l’AMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de

provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale

Présentation, indications Adulte

pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes 

pour les actes brefs en chirurgie programmée  pour les patients dont l'intubation endotrachéale est

potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium 

lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant

pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique

Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée

CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie

(rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie

(dérégulation haute) Brûlures étendues, tardif Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )

Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

Dérégulation haute du récepteur à l'Acétylcholine de la jonction neuromusculaire

Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h)

Centrale : intracérébrale, médullaire

Périphérique : neuropathie, section nerveuse

Lésion musculaire : brûlures, infection

Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de

curares non dépolarisants

Arrêt cardiaque après succinylcholine

Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n)

Dérégulation haute

Brûlés 28 1

Traumatisme musculaire 4 0

Dénervations 17 2

Neuropathies de réanimation 16 3

Divers 7 2

Total 72 8

Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Effets secondaires Stimulation des récepteurs pré-synaptiques Activation des récepteurs jonctionnels

(dépolarisation) Activation des récepteurs extra-jonctionnels Activation des récepteurs cholinergiques

parasympathiques

Effets non synaptiques Contractions désordonnées:

fasciculations Dommage musculaire:

Myalgies Augmentation de la créatine kinase Myoglobulinémie

Augmentation de la pCO2

Réponse adrénergique (myalgies)

Effets sur le récepteur post-synaptique

Dépolarisation Augmentation du potassium extracellulaire Désensibilisation Curarisation

Effets sur le récepteur extra-synaptique

Dépolarisation Augmentation importante du potassium

extracellulaire Désensibilisation

Hyperkaliémie Normalement environ 0,5 mEq/L

Peu influencé par de petites doses de non-dépolarisant

Non augmenté en insuffisance rénale Exagéré dans les cas de prolifération des

récepteurs extra-jonctionnels

Succinylcholine et trauma médullaire

Mazze et coll. Anesthesiology 1969;31:540-7

Succinylcholine et contractures Augmentation du tonus dans la plupart des

muscles Pire au niveau du masséter (rigidité) Relation inconnue avec l’hyperthermie

maligne Contractures sévères dans les cas de

maladie musculaire

Succinylcholine et hyperthermie maligne

Pas de cas rapportés avec succinylcholine seule

Incidence plus élevée avec halogénés et succinylcholine qu’avec halogénés seuls

Néanmoins la succinylcholine est définitivement CI en d’antécédent ou de suspicion d’HM.

Succinylcholine et effets cardiovasculaires

Effets parasympathomimétiques Stimulation des récepteurs nicotiniques

cholinergiques Stimulation des récepteurs muscariniques

cardiaques (enfant < 1 an) Effets sympathomimétiques

Réponse adrénergique (récepteurs nicotiniques cholinergiques et myalgies)

Effets cardiovasculaires : catécholaminesAdrenaline

0

40

80

120

160

0 2 4 6 8 10

Fréquence cardiaque

0

20

40

60

80

100

120

0 2 4 6 8 10Temps (min)

Oshita et coll. Anesth Analg 1987;66:314-6 et 1991;72:84-8

Effets cardiovasculaires:ré-injections

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

(%)

Bradycardies R. jonctionnel

1e dose

2e dose

Stoelting et coll. Anesth Analg 1975;54:705-9

Quand la gestion des VAS est difficile il faut réinjecter la

Succinylcholine (1 mg/kg) sans états d’âme (3 à 4 min après T0)

Autres effets secondaires Augmentation

De la PIC De la PIO

L’IOT seule génère une augmentation plus élevée.

La succinylcholine n’est pas CI dans l’HTIC et la plaie du globe oculaire (contrôle rapide des VA > modifications modérées de la PIC et la PIO)

Application pratique de l’utilisation de la succinylcholine : la séquence d’induction rapide

La vidange gastrique La pré oxygénation La pression cricoïdienne Thiopental - suxaméthonium

La séquence d’induction rapide/lente ?

Pré O2

Laryngoscopie

IntubationVC, CO2 +

t0

t0 + 4 mint0 + 2 min3 mint

P° cricoïdienneInduction

P° cricoïdienneInduction

tPré O2

Succi+Hypno/15s

Laryngoscopie

t0 + 1 min

La succinylcholine est le curare de choix

Un délai d’action court (< 60 s) D’excellentes ou de bonnes conditions

d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève (reprise VS)

Conditions d’intubation avec 1 mg/kg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Andrews 1999 Sparr 1999 Blobner 2000 Fleming 1999 Naguib 2003

Excellentes (%)

Bonnes (%)

Mauvaises (%)

Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8

Conditions d’intubation avec doses

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1,0 mg/kg 0,5 mg/kg 0,3 mg/kg 0,0 mg/kg

Excellentes (%)

Bonnes (%)

Mauvaises (%)

Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9

Apnée et suxaméthonium Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9

Volontaires sains (12) Désaturation (<95%) chez 6 individus Respiration reprend en 5,2 min (3,5 – 9,0)

Hayes et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:746-9 Patients (100) Désaturation (< 90%) chez 11 individus Respiration reprend en 4,7 min

Désaturation et succinylcholine

Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9

Compromis : maintien de l’efficacité - sécurité

Réduire la dose pour diminuée la durée d’action (« sauve » 90 s)

Kopman AF et coll. Anesthesiology 2003;99:1050-4

Maintenant un % élevé de CI excellentes et bonnes (94%)

Dose à 95% : 0,56 mg/kg Naguib AF et coll. Anesthesiology

2003;99:1045-9

Aucun compromis en médecine d’urgence

Messages pour la maison Dose recommandée (1-1,5 mg/kg) Début et délai d’action rapide (60 s) Durée d’action courte (3 min ventil / 10 min périph)

Choisir ses indications: Estomac plein Possibilité de ventilation difficile Chirurgie courte

Connaître les contre-indications