View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
30/04/2011
1
Prise en charge de l’HTA Gravidique Néphrologie et grossesseDr Victor Gueutin
CCA Néphrologie
Service de Néphrologie du Pr Deray
CHU Pitié-Salpétrière
30/04/2011
2
De quoi parle t-on?
• HTA pré-existante
• HTA gravidique
• Pré-éclampsie
• HTA gravidique/pré-éclampsie compliquant une HTA pré-existante
Définition HTA gravidique
• PAS > 140 mmHg
Ou
• PAD > 90 mmHg
• Sans protéinurie
• Apparaissant après la 20ème SA
• A deux reprises, à au moins 6h d’intervalle
30/04/2011
3
Evolution normale de la PA
Christianson RE, Am J Obstet Gynecol, 1976
Problème obstétrical…ou néphrologique?
Néphrologie Obstétrique/Réanimation
HTA sévère
Néphropathie sous-jacente Pré-éclampsie/Eclampsie
Exploration du complément Souffrance fœtale/RCIU
±HTA sévère HRP/AVC/OAP
HELLP Sd
30/04/2011
4
Evolution Post-partum
• 269 patientes avec HTA gravidique (n=159) ou pré-éclampsie (n=110)
• Normalisation TA: 6 j vs 16j
• Délai plus long pour la normalisation après pré-éclampsie, reflétant le temps nécessaire à la réparation des lésions vasculaires.
Ferrazzani s, Am J Obstet Gynecol, 1994
Evolution
• Normalisation avant la 12ème semaine, sinon = HTA non gravidique…15% des cas
Reiter L, AJKD 1994
• Récidive dans 22 à 47% des cas Hjartardottir S, Am J Obstet Gynecol 2006
30/04/2011
5
Intérêt du traitement
• Méta-analyse: 28 essais/3200 patientes
• HTA modérée (PAS<170 mmHg/PAD<110mmHg)
• Ttt anti-HTA vs pas de traitement/placebo
• Diminution du risque d’HTA sévère: RR=0,5
• Pas d’effet sur le risque de pré-éclampsie, prématurité, RCIU, mort fœtale
Meher S, Cochrane Database Syst Rev, 2005
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 2000
• Attention: HTA modérée (PAS 140-169 mmHg, PAD 90-109 mmHg); pas d’essai sur HTA sévère…
Pronostic à long terme
• Risque de développement d’HTA chronique
• Décès d’origine cérébro-vasculaire en cas de pré-élampsie
Wilson BJ, BMJ, 2003; Magnussen EB, Obstet Gyneco, 2009
30/04/2011
6
Quand démarrer le traitement?• Si PAS > 160 mmHg et/ou PAD>105 mmHg• A moduler selon l’âge de la patiente et de sa TA en début de grossesse
• Si symptômes de souffrance viscérale, quelque soit la TA (pré-éclampsie),
Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008
Objectifs?• PAS entre 130 et 150 mmHg
• PAD entre 80 et 100mmHg• Attention: diminution du poids de naissance de 176 g pour une baisse de 10 mmHg… Sibai BM, NEJM, 1996
Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010
Repos au lit
• 304 patientes, HTA gravidique• Repos au lit à l’hôpital vs activité normale à la maison• Diminution du risque d’HTA sévère et de naissances prématurées
• Effet hôpital ou repos…• 145 patientes avec une pré-éclampsie• Repos strict au lit vs repos simple• Pas de différence entre les groupes
Meher S, Cochrane Database Syst Rev, 2005
30/04/2011
7
Traitement médicamenteux
DCI NC Posologie Initiale Posologie Maximale
Méthyldopa Aldomet® 250 mg x 2 500 mg x 6
Labetolol Trandate® 200 mg x 2 200 mg x 6
Nicardipine Loxen® 20 mg x 3 20 mg x 6
Clonidine Catapressan® 0,15 mg x2 0,15 mg x 6
Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008
Guidelines 2010
Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010
30/04/2011
8
Pronostic…grossesse à risque
• Etude de cohorte rétrospective, 29842 patientes HTA
• Prévalence grossesse chez patiente hypertendue 0,69%
• Augmentation du risque:
▫ Mortalité fœtale OR 2,3
▫ Mortalité néonatale OR 2,3
▫ Mortalité maternelle OR 4,8
• Mortalité maternelle:
▫ AVC OR 5,3
▫ IRA OR 6,0
▫ OAP OR 5,2Gilbert WM, J Reprod Med, 2007
30/04/2011
9
Prise en charge
• Bilan HAS
• Recherche HTA secondaire
• Complications de l’HTA chronique
▫ Risque d’aggravation pendant la grossesse ++
• Planification de la grossesse et adaptation des traitements
Report of the National High Blood Pressure Education ProgramWorking Group on High Blood Pressure in Pregnancy
Am J Obstet Gynecol, 2000
Traitement…HTA légère
• Etude prospective randomisée
• 300 patientes, HTA<150/100 mmHg
• Labetolol vs methyldopa vs placebo
• Pas de différence sur:
▫ Prématurité (10 à 12,5%)
▫ Pré-éclampsie (15,6 à 18,4%)
▫ HRP
▫ Poids de naissance, RCIU
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol, 1990
30/04/2011
10
Cas particuliers…?
• Pour l’HTA légère !!
▫ HTA secondaire, néphropathie
▫ « end-organ » damage
▫ Dyslipidémie, diabète
▫ Age maternel > 40 ans
▫ Pathologie vasculaire
▫ ATCD d’AVC
▫ ATCD de FCS tardive
Sibai BM, Obstet Gynecol, 2002
Principes du traitement
• Arrêt IEC/ARA II/inhibiteur de rénine/thiazidique
• Cible PA< 150/100
• NaCl 2-4 g/j, repos
• Traitement médicamenteux Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010
Report of the National High Blood Pressure Education ProgramWorking Group on High Blood Pressure in Pregnancy
Am J Obstet Gynecol, 2000
DCI NCPosologie Initiale
Posologie Maximale
Méthyldopa Aldomet® 250 mg x 2 500 mg x 6
Labetolol Trandate® 200 mg x 2 200 mg x 6
Nicardipine Loxen® 20 mg x 3 20 mg x 6
Clonidine Catapressan® 0,15 mg x2 0,15 mg x 6
30/04/2011
11
• Quel est l’effet de la grossesse sur les maladies rénales chroniques?
• Quel est l’effet de l’insuffisance rénale sur la grossesse?
30/04/2011
12
Evolution normale de la fonction rénale au cours de la grossesse
Davison JM, Kidney Int, 1980
Effet de la grossesse sur le rein
• Pour une IRC stade II-IIIa:▫ Diminution de la clairance chez environ 10% des patientes
▫ Pas d’impact sur la fonction rénale après un suivi de 30 ans chez des patientes suivies pour GN
Jungers P, Lancet, 1995
30/04/2011
13
Effet de la grossesse sur le rein
• Pour une IRC stade II-IIIa:
Jungers P, Lancet, 1995
Effet de la grossesse sur le rein
• Pour une IRC stade II-IIIa diabétique:
▫ 14 grossesses chez 11 patientes D 1, créat > 14 mg/dl
▫ Aggravation Pu et HTA chez respectivement 79% et 73% des patientes
▫ Progression de l’IRC chez 45% des patientes
▫ 7/11 patientes en dialyse entre 6 et 57 mois post-partum dont 5 secondaires à une aggravation de l’IRC durant la grossesse
Purdy LP, Diabetes Care, 1996
30/04/2011
14
Effet de la grossesse sur le rein
• Pour les IRC stade IIIb-IV:
Jones DC, NEJM, 1996
Augmentation du risque d’évolution vers IRCT
PBR pendant la grossesse
• Peu indications mais la faire si:▫ IRA inexpliquée▫ Syndrome Néphrotique symptomatique avant la 32ème SA
• Eviter après la 32ème SA• Peu de complications (4,5%)• Mesure de précautions habituelles• Installation en DL, ponction échoguidée
Packham D, Br J Obstet Gyneacol, 1987
30/04/2011
15
Facteurs d’aggravation de l’IRC
• Pas de rôle de l’HTA pendant le 1er T vs 3ème T sur l’évolution de la fonction rénale à M6 post-partum
Jones DC, NEJM, 1996
• Les infections urinaires pourraient avoir un rôle sur le déclin de la fonction rénale
Hou SH, Am J Med, 1985
• Pas de données sur l’impact de la protéinurie pendant la grossesse
Hou SH, AJKD, 1999, Jungers P, Kidney Int, 1997
• Fonction rénale à la conception: risque augmente si la créat>2 mg/dl
Jungers P, Kidney Int, 1997
Effet de l’IRC sur la grossesse
• Diagnostic difficile: β-HCG élevés chez l’IRCTHou SH, AJKD, 1999
• Mortalité fœtale x10 si PAM>105 mmHg à la conceptionJungers P, Kidney Int, 1997
• Prématurité 59% vs 10% si la créatinine >1,4 mg/dl (rôle pré-éclampsie/RCIU)
Jones DC, NEJM, 1996
• Augmentation du risque de pré-éclampsie difficilement mesurable (diagnostic différentiel: HTA préexistante, aggravation de la néphropathie,…)
30/04/2011
16
Grossesse et IRC
Jungers P, Kidney Int, 1997
Principes du suivi
• Prise en charge obstétricale et néphrologique
• Visites bimensuelles puis hebdomadaires au 3ème T
• ECBU réguliers et traitement des bactériuries
• Monitoring de la fonction rénale au moins mensuelle
• Dépistage au moins bi-mensuel de la pré-éclampsie
• Monitoring fœtal régulier
• Traitement « agressif » de l’HTA gravidique
• Extraction fœtale en cas d’IRA, pré-éclampsie sévère, retard de croissance intra-utérin
30/04/2011
17
Grossesse et dialyse
• Prévalence faible (0,3 à 1,5% de grossesse)
• Moins bon pronostic fœtal si conception en dialyse
• Plus de grossesse en HD qu’en DP
• Survie identique en HD et en DP
Okundaye I, AJKD, 1998
Grossesse et dialyse
• Survie néonatale
▫ 37 à 39% aux US
▫ 52% dans la cohorte de Necker
• Amélioration du pronostic depuis les 90’s
• Publication de recommandations
Jungers P, Kidney Int, 1997
Okundaye I, AJKD, 1998
30/04/2011
18
Grossesse et dialyse
Jungers P, Kidney Int, 1997
Grossesse et transplantation
• Pièges:
▫ Augmentation du métabolisme de la ciclo
▫ Diminution du métabolisme du tacro
KDIGO Guideline for kidney transplant recipient
Kidney Int 2010
30/04/2011
19
Grossesse et transplantation
KDIGO Guideline for kidney transplant recipient
Kidney Int 2010
Recommended