L’HTA en patiue - BIENVENUE SUR LE SITE DE … · 2016-11-15 · L’HTA en patiue 20/04/2015 DR DOMEREGO 2 WND JOUR 1 Matin : ... OBJECTIF 2015 : 70% Impact des recommandations

L’HTA en pratique

20/04/2015 1 DR DOMEREGO

WND

L’HTA en pratique


WND

JOUR 1 Matin : La prise en charge de l’HTA : ou en sommes nous et

comment s’y retrouver pour une prise en charge organisée optimale de

nos patients ?

HTA et jeunes médecins (micro-trottoir)

Echange rapide autour d’un cas clinique standard : nos reflexes ont ils

changé ?

Les « reco»: oui, mais lesquelles ?

Auto mesure , éducation et observance : comment faire ?

La stratégie thérapeutique et de suivi : quand et comment ?

Questions réponses

Le patient et son HTA vus par les

jeunes médecins en herbe


WND


WND

Petit cas clinique courant

Mr Y 82 ans 78 kgs pour 1m72 Dyspnée et céphalées depuis quelques semaines A fumé 3O ans stop 25 ans

Bon état général vient consulter et tension artérielle au cabinet 162/93

Que faites vous?

Retour sur la stratégie de prise en

charge et de traitement


WND

L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde. 7 à 8 millions de décès dans le monde en 2011. En France on estime à douze millions le nombre de patients traités pour HTA. 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés 2010 (amélioration 2004 à 2007 et plateau ) OBJECTIF 2015 : 70% Impact des recommandations insuffisant dans la population générale


WND Etat des lieux

HTA: nouvelles « reco »

HAS ? Société Française d’HTA? JNC 8 ? Comment s’y retrouver

20/04/2015 DR DOMEREGO 7

PRISE EN CHARGE DE

L’HYPERTENSION ARTéRIELLE

DE L’ADULTE

Jacques Blacher, Jean-Michel Halimi, Olivier Hanon, Jean-Jacques Mourad,

Atul Pathak, Bruno Schnebert, Xavier Girerd

au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle.

Quoi de neuf 2013 • Moyens appropriés pour le diagnostic d’HTA

– Mesures en dehors du cabinet médical

– Auto-mesure et MAPA : complémentaires

• Détermination des valeurs cibles :

– une cible unique PA < 140 < 90 mmhg pour tous les patients

– sauf Sujet > 80 ans = PAS < 150 mmhg et diabétiques = PAD < 85 mmhg

• La prise en compte des caractéristiques du patient HTA

• Le traitement médicamenteux et instrumental

• L’évaluation du risque CV global : graduation de en 4 catégories de risque


Guidelines ESH/ESC 2013

LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU Découverte d’une HTA


AVANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT

1) Confirmer le diagnostic, avec mesures tensionnelles en

dehors du cabinet médical.

2) Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques.

3) Réaliser un bilan initial.

re.

4) Organiser une consultation d’information et d’annonce

de l’HTA. On traite pourquoi ? Le traitement antihypertenseur

réduit les complications cardiovasculaires +++

La consultation d’annonce

• informer sur les risques liés à l’HTA,

• expliquer les bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur,

• fixer les objectifs du traitement,

• établir un plan de soin à court et à long terme,

• échanger sur les raisons personnelles (avantages et inconvénients) de suivre ou de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance décisionnelle).


En pratique : règles 1. Confirmer l’HTA avant de traiter :

– Au cabinet chiffres > ou = 140/90 mmHg

– Automesure ou MAPA que savoir des 2 techniques ?

2. Faire le bilan du retentissement OC ++ Cerveau ( MMSE) Rein (Fct

rénale) Cœur ( ECG +- ETT ) Vaisseau ( Souffle)

3. Quel bilan biologique ?

4. Chercher les FDR, les comorbidités aggravantes et les causes iatrogènes

5. Eliminer une étiologie secondaire

6. Personnaliser le traitement et pas de traitement d’emblée sauf si HTA sévère > ou = 180/110 mmhg


Automesure

• Quand ? Pour chaque HTA suspectée

• Comment ? – Appropriation de la technique par le médecin,

– Education du patient

– Règle des 3, non indications, quel brassards ?

• Pourquoi ? – Diagnostic ( confirmation, éliminer blouse blanche, dépister HTA masquée

++ diabétiques, HTA résistante)

– Pronostic ++

– Suivi : contrôle de l’efficacité et de l’observance = automesure 8 jours avant consultation au cabinet

• Ne pas oublier: éducation et information patient ( automesure .com , SFHTA )


20/04/2015 Dr DOMEREGO 14

Figure 2 Automesure de la pression artérielle

par un appareil

au poignet.

Le niveau de mesure doit être

à la hauteur du cœur

(position « les bras croisés »).

Figure 1

Automesure de la pression artérielle

par un appareil huméral.

Le coude est posé sur la table

et l’avant bras tendu.

AUTOMESURE soit par poignet, soit par voie humérale

20/04/2015 Dr DOMEREGO 15 http://www.comitehta.org


Avantages de Automesure

• HTA blouse blanche

• HTA masquée

MAPA

• Quand ? HTA non stabilisée.

• Comment ? – Appropriation de la technique par le médecin: combien de mesures

pour valider, fréquence des mesures,

– valeurs moyennes 24h, diurne, nocturnes, savoir lire une courbe

• Pourquoi ? – Diagnostic ( confirmation, éliminer blouse blanche, recherche pic du

matin 4 à 6h , sur-traitement PA femme enceintes , HTA résistante)

– Discoradance AM et MAPA, statut dipping, non dippers ++(SAOS, IRC,Diabète),

– pronostic ++

• Information patient :Information du patient : technique contraignante



MAPA Mesure Ambulatoire de la PA


WND




Quel bilan ?

4 .Et la mémoire :

Questions simples et/ou MIS, MMSE….

Qui traiter? Pour quels chiffres? Pourquoi ?

Cibles et objectifs



WND




Quel traitement ?

LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU

PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS)


1) Objectif principal : contrôle de la pression artérielle dans les 6

premiers mois.

2) Privilégier cinq classes d’antihyperterseurs qui ont démontré une

prévention

des complications cardiovasculaires chez les hypertendus.

3) Choix individualisé du premier traitement antihypertenseur, tenant

compte notamment de la persistance.

4) Privilégier les bithérapies (fixes) en cas d’échec de la monothérapie,

puis une

trithérapie si nécessaire.

5) S’assurer de la bonne tolérance.

OBJECTIF 1 : Obtenir un contrôle de la pression

artérielle dans les 6 premiers mois

• Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à l’obtention de l’objectif tensionnel.

• L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.

• Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez certains patients, après avis spécialisé.


OBJECTIF GENERAL

• On traite pour diminuer la morbi mortalité cardiovasculaire

• Mortalité totale

• Mortalité CV

• AVC

• IDM

• Iinsuffisance cardiaque

• Nouveaux cas de diabète

• Démence? 20/04/2015 DR DOMEREGO 26

Individualiser le choix du premier

traitement antihypertenseur

• L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associée à une persistance plus élevée que l’initiation du traitement par un diurétique ou par un bétabloquant, pour des raisons à la fois d’efficacité et de tolérance . Les antagonistes calciques sont en position intermédiaire.

• Chez le patient diabétique à partir du stade de micro-albuminurie et l’hypertendu avec protéinurie, débuter au choix par un IEC ou un ARA2.

• Privilégier les médicaments dont la durée d’action permet une prise par jour ++++

DR DOMEREGO 27

Associer 2 principes actifs

• Préférentiellement en un seul comprimé (bithérapie fixe), si la monothérapie ne permet pas le contrôle de la pression artérielle après un mois de traitement.( doubler une dose de monothérapie = < 20ù % de résultat par rapport à ajout d’une autre classe)

• En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive.

• L’association de 2 bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC , ARA2,inhibiteur de la rénine) n’est pas recommandée.

• L’association bétabloquant - diurétique augmente le risque de diabète.


Génériques

• Les médicaments antihypertenseurs génériques commercialisés en France ont une efficacité antihypertensive comparable aux produits princeps.

• Néanmoins, leur usage est pour certains patients source de confusion ; cela doit être pris en considération par les médecins et les pharmaciens.


En pratique : stratégies de traitement

Règles HD +

1. Traiter 1 = stratégie de départ = monothérapie pour 1 mois + Classe de départ : bonne persistance ( rappel) = bloqueurs du SRA AA2 ou IEC

2. Traiter 2 = objectif non atteint =

1. bithérapie fixe dose standard (SFHTA) ou majorer monothérapie ( JNC8)

2. si non atteint doublement des doses (SFHTA)

3. Traiter 3 = si non atteint Trithérapie = bloqueur du SRA+ Antagoniste Ca + Diurétique thiazidique

20/04/2015 DR DOMrEREGO 30

Débat ( faux?)

IEC vs AA2


S’assurer de la bonne tolérance • Les effets secondaires sont réversibles à l’arrêt dutraitement, et un autre

antihypertenseur doit être prescrit.

• S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique. Prise TA initiale debout +++

• Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du système rénine angiotensine et/ou des diurétiques, ou après un événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme sanguin avec créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé.

• Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés transitoirement en cas de situation de déshydratation.


Cibles décisionnelles JNC8 : initiation

• Population générale :

1. âgée de moins de 60 ans : traiter si PAS supérieur à 140 mmhg ( avis d’expert) ou si PAD > 90 mmhg ( Grade A)

2. âgée de 60 ans et plus: initiation au seuil de 150/90 mmhg ( Grade A)

3. Moins de 30 ans : pas d’étude , traiter comme 1 ( avis d’expert)

• Cas particuliers:

1. Diabète : Diurétique thiazidique, Antagoniste Ca, , bloquer SRA ( grade B)

2. Maladie rénale chronique avec ou sabns diabète : IEC ou ARA2 obligatoires( Grade B)



WND




Quel suivi ?

LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU

PLAN DE SOIN A LONG TERME


1) HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie: avis spécialisé après

avoirvérifié la bonne observance et l’HTA en dehors du cabinet

médical.

2) En cas d’HTA contrôlée, visite tous les 3 à 6 mois.

3) Dépister la mauvaise observance des traitements antihypertenseurs.

Tests d’observance de Girerd

4) Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle.

5) Après 80 ans, objectif modulé sans dépasser 3 antihypertenseurs.

6) Après complication cardiovasculaire, ajustement des traitements et

maintien de l’objectif tensionnel.

• Après 6 mois de traitement 1/3 des patients arrêtent leur

traitement

• 10% des patients oublient de prendre leur traitement

quotidiennement

• Importance d’une approche multidisciplinaire médecins,

pharmaciens, IDE

• Contacts téléphoniques voire télésurveillance


1. Ce matin, avez-vous de prendre votre dicament ?

2. Depuis la re consultation, avez-vous en panne de dicament ?

3. Vous est-il de prendre votre traitement avec retard par rapport l’heure

habituelle

4. Vous est-il de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours

votre moire vous fait faut ?

5. Vous est-il de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours

vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?

6. Pensez-vous que vous avez trop de s prendre ?

tation :

- 0 oui = une bonne observance,

- 1 2 oui = un minime me d’observance, - ≥ 3 oui = une mauvaise

observance.

Test d’ valuation de l’observance

selon X. Girerd

Objectifs : quels chiffres sous traitement ?

• La courbe en J : lower is not always better

• Sujet âgé < 80 ans ( HAS 2004) etude HYVET

• Cas particuliers : AVC

• Diabétique

• Maladie rénale

• HTA résistante


La courbe en J : lower is not always better

Sujet âgé < 80 ans ( HAS 2004) CIBLE = TAS < 150 mmHg

HYVET versus EuroSYST

HTA résistante

• L’HTA résistante est définie par

– une pression artérielle non contrôlée en consultation et confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical,

– malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées

– et une trithérapie antihypertensive (diurétique thiazidique, bloqueur du SRA [ARA2 ou IEC] et inhibiteur calcique),

– depuis au moins 4semaines, à dose optimale.


Iatrogénie

• AINS

• CICLOSPORINE

• EPO

• VASOCOSNTRICTEURS

• GLYCERHIZINE

• Corticoides


SAOS

Traiter l’HTA résistante

• La stratégie thérapeutique recommandée est la quadrithérapie incluant la spironolactone (12,5 à 25mg/j).

• En cas de contre-indication ou de non réponse à la spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central.

• L’intérêt de la dénervation rénale étant en cours d’évaluation

Prise en charge de l’hypertension artérielle résistante. Consensus d’experts de la Société française

d’hypertension artérielle, filiale de la Société française de cardiologie 2013


HTA Questions réponses

A vous …………



AUTOMESURE

Future joyce

Du positif dans le nouveau

Lipides

De l’huile dans les rouages avec Improve IT (AHA 2014)


Les reco en lipidologie

• Indication des hypolipémiants

• Cibles en pathologie CV

• Lower ?

• Lowest ?

• Limites ?


Valves et intra cardiaque


What’s TAVI ?


WND

Film…

Trans Arterial Valvular Implantation

TAVI : Registre FRANCE 2

• Patients ayant eu un TAVI en France entre Janvier 2010 et Décembre 2011 34 centres

• 3933 patients, âge moyen 82,8 , 49,5 % de femmes), très symptomatiques et à haut risque chirurgical

• Critère primaire : mortalité totale • Implantation: voie fémorale 73%, sous clavière

6%, 1,62% trans-aortique,18% transapicale • Mortalité à 30 j de 9,5%, 6 mois de 18%, un an

24,1% • Bien sélectionner les patients ++++


WND

OCCLUDERS AG


Autres curiosités


PM Sans sonde


Autres curiosités

REVEAL


STOP

Merci


Documents

L’HTA en patiue - BIENVENUE SUR LE SITE DE … · 2016-11-15 · L’HTA en patiue 20/04/2015 DR DOMEREGO 2 WND JOUR 1 Matin : ... OBJECTIF 2015 : 70% Impact des recommandations