Complications neurologiques post opératoires

N Bruder Marseille

Un risque d’AVC: l’anesthésie

OR: 3,9

OR: 2,9

G Wong et al. Anesthesiology

2000; 92:425

AVC post-opératoire Chirurgie non cardiaque

0,08 % - 0,7 % Chirurgie cardiaque

Chirurgie carotidienne 1 % - 4 %

Chirurgie aortique Chirurgie de la crosse aortique

8 % - 10 % D Poldermans Anesthesiology 2009

Chirurgie coronarienne

3 % Roach et al. N Engl J Med 1996

Ischémie cérébrale après chirurgie cardiaque

78 ans Dissection aortique segment 1

clampage aortique 120 min : perfusion bicarotidienne

territoire cérébral antérieur

territoire sylvien

Hémorragie cérébrale après greffe cardiaque

Aggravation neurologique 10 heures après la chirurgie Intervention neurochirurgicale en urgence

Bilan de coagulation normal Ramollissement hémorragique ?

AVC post-opératoire

IDM à 40 ans: 4 ponts coronaires en urgence

J 8: coronarographie de contrôle; hémiplégie sur table

Risque d’AVC 0,7 % 0,2 % 0,6 %

BT Bateman et al. Anesthesiology 2009

Augmentation du nombre de personnes âgées: une certitude

2010 2020 2030

Nombre 8.03 9.63 12.1

Pourcentage de la population 12.8 14.6 17.7

Pourcentage de Femmes 60.8 58.9 57.8

Age 70 et plus

n = 15 000 n = 200 000

AVC PERI-OPERATOIRE

Moment de survenue …

Chirurgie cardiaque

Chirurgie coronarienne Tarakji et al., JAMA 2011

Chirurgie générale

Per-opératoire Post-opératoire Indéterminé

Pat

ient

s %

Chirurgie coronarienne Per-opératoire Post-opératoire Indéterminé

Pat

ient

s %

2 %

58 %

40 %

2 % 6 %

92% n=705 n=242

Ng et al. Anesthesiology 2011

Sujets à risque N = 300

Souffle 25 %

Hémodynamiquement significatif 22%

3AVC/25 12%

Non significatif 78 %

0 AVC

Gutierrez Am Surg 1987

Facteurs de risque des complications neurologiques périopératoires en chirurgie vasculaire périphérique

EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540

1390 patients

• procédures intra-abdominales (p<0,05)

• hypotension périopératoire (p<0,05)

• sténose carotidienne > 50 % (p<0,001)

Sténose Carotidienne Sténose CI : 77% en diamètre / 90% en surface

Circulation cérébrale et pression artérielle

Circulation normale

PAS = 90 mm Hg

Patient 54 ans, hypertendu sévère mal équilibré, diabétique

Homme, 87 ans ATCD : Coronaropathie, BAV 1 HTA Pontage Fémoro-Poplité droit Tabagisme actif avec BPCO Trt : Kardegic MDV: Autonome à domicile

ischémie aigue MID Assistance Publique

Hôpitaux de Marseille

13/09/11

La vraie vie….

La suite…. 13/09/11

Extubation sur table Mise sous héparine (TCA:1,5-1,8 x Témoins) J1 Post-OP TCA: 1,7 xT Apparition : - d’un hématome du mollet (Redon++) - d’une hématurie sur le sondage traumatique

ECG : BAV1, ESA fréquentes

14/09/11

14/09/11 11h52: Hémiplégie et PF gauche puis COMA appel REA TA = 180-90 mmHg

12h00: IOT+VM Appel Neurologue Stroke IRM non disponible = > AngioTDM (vacation enfant)

12h24 : Scanner

11h52 : Deficit neurologique

12h24 : CT-scan 12h59 : Angiography

(Phenylephrine)

Avant

12h24 : CT-scan 12h59 : Angiography

Thrombectomie

SOLITAIRETM FR

Après

12h24 : Scanner 12h59 : Angiographie 13h12 : Revascularisation Thrombectomie

Ischémie cérébrale : 1h24

SOLITAIRETM FR

Taux de complications en neurochirurgie intracrânienne

431 patients

Respiratoires 2,8 %

Trauma

de

l’airway 4,4 %

Cardiovasculaires 6,7 %

Neurologiques 5,7 %

NVPO 38 %

n = Complications majeures

Mortalité

Saway 98 400 13 % 1.7 %

Cabantog 99 207 25.1 % 2.4 %

Brell 2000 200 27.5 %

Manninen 1999

54.5 %

Complications précoces

954 patients

2000 - 2001 137 complications

14.4 %

Mortalité n = 19

2 %

Evaluation préopératoire du risque

EPILEPSIE INHALATION POSTOPERATOIRE

Artère sylvienne

DESORDRES ENDOCRINIENS

Hématomes intracrâniens

A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54

0 5

10 15 20 25 30 35 40

0 - 20 21 - 40 41 - 60 61 - 80 > 80

time

0 2 4 6 8

10 12 14 16

0 - 4 5 - 8 9 - 12 13 - 16 17 - 20

Hémorragie intracrânienne post-opératoire

Hypertension artérielle Hémorragie cérébrale

Cause ?

ou Conséquence ?

0.8 à 2.2 %

Systemic hypertension and risk of intracranial haemorrhage

A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Groupe I Groupe P

Vmca (cm.s-1)

* * * * *

*

* *

* * *

Vitesses circulatoires cérébrales et réveil

N Bruder et al. Anesth Analg 2002; 94:650-4

n = 30

40

50

60

70

80

90

100

Anesthesia Extubation +5' +10' +15' +30' +60'

Vm cm/s SjO2 %

temps

n = 8

Esmolol et circulation cérébrale

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Preop Anest Ext E+5’ E+10’ E+15’ E+30’ E+60’

Placebo Esmolol

CBFV (cm/s)

Time Esmolol

n = 15

n = 15

*

* * *

* p < 0,05 vs placebo

* *

*

P Grillo et al. Anesth Analg 2003; 96:1145-9

Conséquences cliniques de l’hyperhémie cérébrale

Symptômes d’hyperhémie cérébrale après chirurgie carotidienne

Apparition des symptômes 1 à 8 jours post op

E Ascher et coll. J Vasc Surg 2003; 37:769-77

Céphalée sévère Convulsions Ataxie

9 patients / 455 endartériectomies = 2%

Hyperhémie Pas d’hyperhémie

Débit carotidien ml/min

481±106 267±87

VMCA cm/s 267±87 Pas de relation avec

Sténose carotidienne hypertension hémodynamique

perop

Complication post op

Méningiome découvert sur un bilan de céphalées puis de déficit moteur Age = 17 ans

J1 post op Patient parfaitement conscient non déficitaire

Sortie à J2 post op, suites sans problème particulier

“Thrombose veineuse”

Epilepsie post-opératoire

Incidence : 14/100 patients recevant une prophylaxie par valproate ou phenytoine

LFM Beenen et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:474-480

Time after operation

patie

nts

Crise sur lésion cérébrale

O. Solheim et al. Seizure 2008

Convulsions et PIC

Epilepsie après neurochirurgie

134 patients opérés d’un HSD 33 épilepsies 25 %

Facteur indépendant de séquelles neurologiques à la sortie de l’hôpital Très fortement associé à une diminution du GCS post op

Quelle prophylaxie ??

• Phénytoine (fosphénytoine) : la référence

15-20 mg/kg d’eq phénytoine

Réinjection 8 heures plus tard

• Valproate ??

• Levetiracetam ?

DA Lim et al. J Neurooncol 2009

Tumeurs de la fosse postérieure

INHALATION

POSTOPERATOIRE

SPO neurochirurgie: Unité de chirurgie ou réanimation?

O Rhondali et coll. J Neurosurg Anesthesiol 2011

358 patients

52 ventilés post-op 306 tentative d’extubation au bloc

Facteurs prédictifs

impossibilité d’extuber en SSPI Durée chirurgie > 4h Chirurgie en position latérale

26 (8 %) complication

CONCLUSIONS

• La complication principale est l’hémorragie cérébrale Contrôle hémodynamique

• « L’œdème cérébral » est souvent la consséquence d’un problème neurochirurgical

• L’épilepsie est à dépister devant toute aggravation inexpliquée

• Surveillance en réanimation ou USC ??