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PTI : AR-TPO en pratique quotidienneRéflexion globale : les analogues dans le cadre
général des choix thérapeutiques pour le PTI
Daniel Adoue - Médecine Interne CHU ToulouseSite Constitutif du Centre de Référence des Cytopénies Auto-Immunes (CERECAI - Pr. B. Godeau)
Liens d’intérêts sur le sujet : Amgen, CSL Behring, Grifols, GSK, LFB, Novartis, Octapharma, Roche, Shire
� Historique : du PNDS 2009 au PNDS 2017• Qu’est-ce qu’un PNDS ?
• Réflexion philosophique
• Revue bibliographique
• Rappel AMM
• Document opposable ?
• Réalité des pratiques
L’AMMLes progrès scientifiquesLa vraie vie….
� Historique : PNDS 2009
PTI nouvellement diagnostiqué
PTI persistant< 1 an d’évolution
Potentiel de guérison spontanée
> 1 an : PTIchronique
Ø Moyens radicaux
AT-TPO en pratique quotidienne
Plus de guérison spontanée
Ø Economie de moyens
� Historique : PNDS 2009
PTI nouvellement diagnostiqué
PTI persistant< 1 an d’évolution
> 1 an : PTIchronique
AT-TPO en pratique quotidienne
SplénectomieRituximab
AR-TPO
Danazol, Dapsone, Plaquenil…..
CorticoïdesIgIV
� Historique : du PNDS 2009 au PNDS 2017
PTI nouvellement diagnostiqué
PTI persistant< 1 an d’évolution
> 1 an : PTIchronique
AT-TPO en pratique quotidienne
SplénectomieRituximab
AR-TPO
Danazol, Dapsone, Plaquenil…..
RituximabAR-TPO
AR-TPOTransitoire ? Définitif ?
Ordre ?
CorticoïdesIgIV
�PTI / TI : définition : • plaquettes < 100 G / L• due à la présence d'auto-
anticorps anti-plaquettes � destruction par les
phagocytes mononucléés, principalement dans la rate
• et à un défaut de production médullaire d'origine immunologique
Reconnaissancequi va resituerles AR-TPOdans la stratégiethérapeutique
AT-TPO en pratique quotidienne
� Historique : du PNDS 2009 au PNDS 2017
� PTI nouvellement diagnostiqué� Une place pour les AR-TPO en 1ère ligne ?
�Femme 34 ans• Pupura pétéchial isolé• Thrombopénie 22 G/L
• Prise en charge initiale ?
• Score hémorragique• Corticoïdes• IgIV
�PTI : nouvellement diagnostiqué en situation non vitale
• Place pour AR-TPO ?
• Non en première intention
�Femme 86 ans, � diabétique, HTA, à
domicile� PTI symptomatique,
plaquettes 22 G/L
• Prise en charge initiale ?
• Score hémorragique• Corticoïdes• IgIV
�PTI : nouvellement diagnostiqué en situation non vitale terrain particulier
• Place pour AR-TPO ?
• Non en première intention : mais….
� PTI nouvellement diagnostiqué� Une place pour les AR-TPO en 1ère ligne ?
�Homme 55 ans� PTI : plaquettes 8 G/L� Purpura et épistaxis
� Prednisone et IgIV : transitoire
� 48h : hématurie et déglobulisation plaquettes 6 G/l� Dexaméthasone et
IgIV : sans effet
� PTI nouvellement diagnostiqué� Une place pour les AR-TPO en 1ère ligne ?
§ PNDS§ IgIV § Méthyl-prednisolone§ Transfusion plaquettes§Vinblastine§ AR-TPO§ Facteur VII activé
Romiplostim for the emergency management of severe immune thrombocytopenia with intracerebral hemorrhageFront Neurol 2018
�PTI : nouvellement diagnostiqué en situation vitale
• Place pour AR-TPO ?
• Possible
• S. Le Burel / M. Mahevas
�Homme 55 ans� PTI : plaquettes 8 G/L� Purpura et épistaxis
� Prednisone et IgIV : transitoire
� 48h : hématurie et déglobulisation plaquettes 6G� Dexaméthasone
40mg et IgIV : sans effet
� PTI nouvellement diagnostiqué� Une place pour les AR-TPO en 1ère ligne ?
• Homme 50 ans, PTI, • score : 6
• Corticoïdes : réponse et rechute rapide à l’arrêt,
• 2ème traitement corticoïdes et IgIV : même évolution.
• Homme 78 ans PTI, • score : 12
• Corticoïdes : réponse et rechute rapide à l’arrêt,
• 2ème traitement corticoïdes et IgIV : même évolution.
• PNDS : traitements de 2ème ligne
• Danazol, Dapsone
• Rituximab / AR-TPO
� PTI persistant� Une place pour les AR-TPO en 2ème ligne?
• Danazol,
• Dapsone…• Rituximab
• AR-TPO
• Homme 50 ans, PTI, • score : 6
• Corticoïdes : réponse et rechute rapide à l’arrêt,
• 2ème traitement corticoïdes et IgIV : même évolution.
• Homme 78 ans PTI, • score : 12
• Corticoïdes : réponse et rechute rapide à l’arrêt,
• 2ème traitement corticoïdes et IgIV : même évolution.
� PTI persistant� Une place pour les AR-TPO en 2ème ligne?
� Argumentaire� Personnalisation
• terrain• maladie
� PTI persistant… • chronique
� Possibilité de traitement transitoire
• Traitements de 2ème ligne• Danazol
• Dapsone
• Rituximab
• AR-TPO
AT-TPO en pratique quotidienne
Ø AR-TPO : 2ème ligne PTI persistant§ Argument : efficacité, rapidité, qualité de vie§ Contre-arguments :
o Rapport bénéfice risqueo Approche médico-économiqueo Situation transitoire ???
• A large observational study of patients with primary immune thrombocytopenia receiving romiplostim in European clinical practice• European Journal of Haematology 2016
• Efficacity and safety of eltrombopag in persistent and newly diagnosed ITP in clinical pratice• Int J Hématol 2017
Ø Rituximab : 2ème ligne PTI persistant• Argument : % d’efficacité• Contre-argument :
o pas d’AMM, devenir administratif ….o incidents d’administrationo immunosuppresseur
• Safety and efficacy of rituximab in adult immune thrombocytopenia : results from a prospective registry including 248 patients• Blood 2014
• Etudes en cours….
� PTI chronique� Quelle place pour les AR-TPO
� Discuter � 2ème ligne efficace et tolérée……..� la splénectomie� le Rituximab� les AR-TPO
Is there still a place for « old therapies » in the management of immune thrombocytopeniaRev Med Interne 2016
• A propos de la splénectomie :• Moyen désuet à abandonner ?• Traitement de référence ?• Obère l’éfficacité ultérieure des AR-TPO ?• Après échec du Rituximab ?
� How I treat immune thrombocytopenia : the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment
• Ghanima W. and Godeau B. Blood 2012;120:960-9
• Mais la problèmatique actuelle …
� PTI chronique� Deuxième discussion (splénectomie)
•Rituximab : traitement ponctuel •potentiellement curateur
versus•AR-TPO : traitement continu• classiquement suspensif
Ø Rituximab / AR-TPO Ø les critères de choix !
� Jeune Fille 17 ans• PTI symptomatique• 20 G/L• Corticosensible• IgIV +/-• Disulone : anémie• Depuis 24 mois
�PTI chronique : Rituximab / AR-TPO
� Femme 84 ans• Rao serré• PTI symptomatique• Corticodépendante• IgIV d’efficacité
partielle et brève• Danatrol inefficace• Velbe transitoire• Evolution >1 an
Ø Vos choix ?
Ø Les notres….
Ø Les critères de choix : Rituximab• Argument : efficacité • Contre-argument : • 20 %o pas d’AMM, devenir administratif ….
o traitement immunosuppresseuro reprises évolutives (PTI-Ritux)
o et thérapeutiques
Patel VL Blood 2012• Quels patients ?• Femme• < 40 ans• PTI < 2 ans
20 %
5 ans
Ø Les critères de choix : AR-TPO§ Arguments : efficacité, qualité de vie,
maintien dans le temps§ Contre-arguments :
o Fluctuations o Rapport bénéfice risqueo Approche médico-économiqueo Traitement à vie
• Fluctuations • Durée de traitement
Ø Les critères de choix : AR-TPO
• Fluctuations• Pourquoi ?• Site d’injection• Préparation• Diétetique• PK/PD• Traitements
associés• Turn over
plaquettaire
• Fluctuations : CAT ?• Switch
• ou adaptation
• mais comment
• Fluctuations : schéma d’adaptation
< 10 G/L + 2 à 5 µg/Kg/sm(signes hémorragiques, traitements associés)
10 à 50 G/L + 2 µg/Kg/ après 2 sm de plaquettes < 50 G/l
50 à 400 G/L Pas d’ajustement si variations fréquentes dans cet intervalle
Réduction de 1 - 2 µg/Kg/ 2 sm si compte stable > 250 G/L
400 à 600 G/L - 2 µg/Kg/sm
> 600 G/L Stop puis reprise - 2 µg/kg après contrôle < 600 G/L
Merci à Marc Michel
Ø Les critères de choix : AR-TPO
• Rémission …. ?• Beyond immune
thrombocytopenia : the evolving role of thrombopoietin receptor agonists • Ann Hematol 2017;96:1421
• Sustained remission of chronic immune thrombocytopenia after discontinuation of treatment with thrombopoietin-receptor agonists in adult• Int J Hematol 2015;102:7
• Case study of remission in adults with ITP following cessation of treatment with the thrombopoietic mimetic romiplostim• Hematol. 2016;21:257
• Question : quels moyens pour un objectif de rémission / guérison d’un PTI ?• Compter sur l’histoire naturelle…• Thérapeutiques à visée curatrice• Splénectomie et Rituximab• Immunosuppresseurs ?• AR-TPO ?
Ø Les critères de choix : AR-TPO
• Rémission• Ou guérison • Post AR-TPO ?
• Réalité : … 20 % ? • post traitement
prolongé ?
• Facteurs prédictifs (pour l’ensemble) ?• PTI aigus et sévères• Aucun impact de la
prise en charge initiale
• Aucun élément biologique
• Protocoles thérapeutiques combinatoires
Ø Tentative d’arrêt ?
Ø Les critères de choix : AR-TPO
Ø Soit : § AR-TPO,
§ Rituximab§ Splénectomie
Ø Soit : § Rituximab,
§ AR-TPO, § Splénectomie
Rituximab before splenectomy in adults with primary idiopathic thrombocytopenic purpura : a meta-analysisAuger S Br J Haematol 2012;158:386-98Thrombopoïetin receptor agonists in patients with persistent or chronic immune thrombocytopênia Agnelli Eur J Haematol 2018; 100:304-7
� PTI chronique� Quelle place pour les AR-TPO
�Choix d’un AR-TPO : mais lequel ….?� Avantages et inconvénients réciproques….� Pas d’étude face – face …
Romiplostim and eltrombopag for immune thrombocytoenia : methods for indirect comparison
Cooper KL Int J Technol Assess Health Care 2012;28:249-58
Thrombopoietin receptor agonistes in refractory immune thrombocytopenia : differential response to eltrombopag and romiplostim
Aoki T J Clin Pharm Ther 2012;37:729-32
AT-TPO en pratique quotidienne
Eltrombopag versus romiplostim in treatment of adults patients with immune thrombocytopenia : a systematic review incorporating indirect comparison
meta analysisZhang PLoS One 2018
�Choix d’un AR-TPO : mais lequel ….?� Avantages et inconvénients réciproques….� Pas d’étude face – face …
Cost per response analysis of strtategies for chronic immune thrombocytopenia
Fust Am J Manag Care 2018
AT-TPO en pratique quotidienne
Le médecin…Le patient…
Le PTI…Et demain …..
�AR-TPO : la vraie vie …cardio-vasculaire
AT-TPO en pratique quotidienne
• Femme 82 ans : PTI (>1 an) symptômatique : plaquettes 27 G/L et …..DNID, insuffisance rénale, phlébites post-opératoire PTH, fibrillation auriculaire (NACO), troubles cognitifs et vivant seule à domicile, en réponse transitoire à la Prednisone et échecs deuxième ligne :
• Choix : AR-TPO / Rituximab ?
• Questions : AR-TPO en situation de pathologie vasculaire ?
Ø Vos propositions ?
Ø Thromboses• Réalité• Épidémiologie et
pharmaco-épidémiologie du purpura thrombopénique immunologique Rev Med Inter 2017
• Thromboembolism in adults with primary immune thrombocytopenia Eur J Haematol 2016
• Bref sommaire• Excès de risque de thrombose
• Étude RiFT-ITP (G. Moulis)
• Non directement lié à une thrombocytose
• Importance des co-facteurs de risques • âge
• Rôle des expositions thérapeutiques antérieures ou associées (IgIV)
• Objectif thérapeutique : 50 G/L
Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine au cours du PTI. Etude rétrospective multicentrique en France Rev Med Int 2017;38:167
AT-TPO en pratique quotidienne
�AR-TPO : la vraie vie …pré-chirurgicale
¢ Traitement ?l Abstentionl Transfusion
plaquettairel DXMl Splénectomiel Danatroll Rituximabl Romiplostim
¢ Homme 76 ansl Diagnostic
d’aspergillome du sinus : indication opératoire formelle
l Thrombopénie 5 G/Ll Cortico et IgIV résistant
Ø Vos choix ?
AT-TPO en pratique quotidienne
�AR-TPO : la vraie vie …pré-chirurgicale
¢ Romiplostim¢ 2 à 3 µg/kg / 2
semaines
¢ Eltrombopag¢ 75 mg/j 10 à 15 j
¢ Corticoïdes¢ IgIV…
¢ Pré-splénectomie¢ Risque de thrombose
AT-TPO en pratique quotidienne
Persistant
Splénectomie
Rituximab
AR -TPO
AR -TPO
Chronique
?
AR –TPORituximabSplénectomie
RituximabSplénectomie
AR –TPO, RituximabSplénectomie
¢ La viede tous les jours…
La discussion reste ouverte….
Merci AMGENMerci à vous
Daniel Adoue
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