View
12
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire
DES Radiologie Imagerie MédicaleModule National - Jeudi 14 Janvier 2016
Antoine FEYDY
Radiologie B – Hôpital COCHIN
Université Paris Descartes
• FRI - SFR radiologie
• Référentiels - Fiches pratiques appareillocomoteur
• Checks Lists : vérifications croisées
• CIRSE (Europe) http://www.cirse.org/index.php?pid=761
http://www.sfrnet.org/sfr/societe/6-groupes-et-societes-
specialises/fri/index.phtml
Guide Pratique de Radiologie Interventionnelle
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : INDICATIONS
• Chirurgie Orthopédique
• Rhumatologie et MPR
• Médecine interne et infectieuse
• Oncologie - Hématologie
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : INDICATIONS
• Arthrose pathologie mécanique
• Inflammatoire : PR, SPA, Cristaux
• Infectieux
• Tumoral : métastases, myélome, lymphome, tumeurs osseuses primitives
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Spécificités (Niveau 1)
• VOLUME : procédures fréquentes
• Petit matériel spécifique : aiguilles, trocarts osseux
• Agents thérapeutiques : corticoïdes solubles (visco-supplémentation)
ASSURANCE : vérifier la couverture !!
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Spécificités (Niveau 1)
• Anatomie
• Voies d’abord
• Douleur
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Plateau Technique
• RX fluoroscopie : télécommandée ou arceau
• Echographie
• Scanner
Principe n°1Information préalable
Au fait,
docteur, vous
faites quoi
comme
infiltration ?
INFORMATION ET CONSENTEMENT
• Indication confirmée en RCP
• Consultation systématique?
• Faire lire l’ordonnance au patient
• Feuille de consentement envoyée au patient lors de la prise de rendez vous et remise remplie le jour de la procédure
Principe n°2Anticoagulants?
Au fait,
docteur,
je suis sous
aspirine !
Traitements AnticoagulantsQUESTIONNAIRE TYPE
• 1- Prenez-vous un traitement antiagrégant
plaquettaire ou de l'aspirine?
(clopidogrel = Plavix®, Clopilet®, Ceruvin®)
• 2- Prenez-vous un traitement Antivitamine K ?
• 3- Prenez-vous un traitement par Héparine
(HBPM ou autre) ?
• 4- Prenez-vous un traitement Anti-IIa
(Praxada®) ou Anti-Xa (Xarelto®) ?
Principe n°3Anesthésie locale = je parle
Au fait,
docteur,
vous faites
bien une
anesthésie?
PARLER avant de PIQUER!!
• « Anesthésie vocale » + locale
• Expliquer la procédure
• Procédure rapide, plus facile
> moins de risque septique
> moins de douleur ressentie
Procédures SOUS ÉCHOGRAPHIE
• Indications nombreuses et croissantes
• Problématiques
- Respect des règles d’asepsie
- Lésions superficielles
- Rapports anatomiques
- 3 étapes : Ponction / Lavage / Infiltration
ECHO MATÉRIEL - ASEPSIE
• Kit sonde stérile :
– champ de table
– protège sonde stérile,
– gel stérile
• Champ troué sur le
patient
• Bétadine compresses
• Gants, masque,
charlotte
Protège sonde stérile
Gel stérile
champ
élastiques
Champ troué stérile patient
bétadine
POIGNET ANATOMIE - ABORD
• Fléchir le poignet :
– Expose le kyste
– Écarte les tendons
• Décubitus bras le long
du corps
KYSTE
KYSTE SUPERFICIEL POIGNET
• Sonde superficielle haute fréquence (12 MHz)
trajet
Gel stérile
peau
Kyste
ABORD : GEL À LA PEAU
Aiguille visible
dans gel stérile
peaugel
lunatum
Kyste
PONCTION ASPIRATION
INFILTRATION KYSTE DORSAL
Aiguille visible
dans gel stérile
peaugel
lunatum
Kyste
PONCTIONNER
INFILTRER
• Aiguille de diamètre suffisant
19G
• Aspirer en continu (bloquer
piston avec capuchon de
seringue)
• Tourner biseau
• Contenu gélatineux visqueux
• Lavage puis infiltration
HANCHE
Ponction Articulaire
F59
Coxarthrose
H67 Arthrose - ALTIM
H27 - SPA Coxite
H27 - SPA Coxite
H27 - SPA Coxite
ARTICULATIONRADIO-ULNAIRE INFERIEURE
EPAULE douloureusePonction de la calcification
Prothèse GENOUARTHROGRAPHIE : TECHNIQUE
• Aspiration liquide articulaire
Analyse bactériologique et mise en culture +++
• Injection de 10-15 cc de PDC iodé
• Ré-aspiration pour la bactériologie
• Réalisation des RX et du SCANNER
PUC Radios
PUC Arthrographie
PTG Cavité Diverticulaire
PTG Cavité Diverticulaire
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEDU RACHIS LOMBAIRE
• Imagerie diagnostique préalable
• Concordance avec contexte clinique
• Discopathie(s) dégénérative(s)?
• Diagnostics différentiels?
• Choix de la radiologie interventionnelle
• Radiographies
• EOS
• Scanner
• IRM
Imagerie Diagnostique RACHIS
INFILTRATIONS DU RACHIS LOMBAIREInfiltration Articulaire Postérieure
Infiltration Epidurale - HiatusInfiltration Foraminale
• Nécessitent un diagnostic lésionnel précis
• Généralement en deuxième intention
• Font partie d’une prise en charge globale ++
Principales indications (Niveau 1)
• Rachis lombaire :
• Lombosciatique/Lomboradiculalgie
• Conflit d’origine discale LSD
• Kyste synovial articulaire postérieur
• Lombalgie
• CLR (Lombalgie ou Lombo Sciatique)
• Fibrose post-opératoire
RACHIS interventionnel
INFORMATIONS et PRÉCAUTIONS
• INFORMATION DU PATIENT
• Efficacité attendue si bonne indication mais…
• RISQUES NEUROLOGIQUES (exceptionnels)
• DOULEUR PROVOQUÉE
• RECRUDESCENCE DOULOUREUSE < 48 H
• DÉLAI D ’ACTION : 2-5 JOURS VOIRE 7-10 J
• INDICATION Procédure infiltration rachidienne
>> RCP avec compte-rendu
>> CS avec compte-rendu
L’image de nos infiltrations rachidiennes n’est-elle pas rassurante?
Injections rachidiennes de corticoïdes
• HYDROCORTANCYL* 2.5%
• Injections intra-durales et intra-discales
• Acétate de prédnisolone 25mg/125mg
• Solution aqueuse, solubilité élevée
• 5mg prednisolone = 5mg prednisone = 25mg cortisone
• Flacons de 1ml/5 ml
Injections rachidiennes de corticoïdes
• ALTIM*
• Injections épidurales et foraminales
• Injections articulaires
• Cortivazol 3.75 mg
• Solution aqueuse dispersible
• 0.3mg de cortivazol = 5mg de prednisone
• Effet retard 1 à 6 semaines
• Pas plus d’une ampoule par séance
RECOMMANDATIONS 2011
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament
ANSM
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/880e93ba46ff16962e18cc90ea5ecd78.pdf
France 2015 : ALTIM en épidural ou foraminal
CHIRURGIE RACHIS : PB ÂGE ET CO-MORBIDITÉCLOYD JM, ACOSTA FL JR, AMES CP : COMPLICATIONS AND OUTCOMES OF
LUMBAR SPINE SURGERY IN ELDERLY PEOPLE: A REVIEW OF THE
LITERATURE. J AM GERIATR SOC. 2008 JUL;56(7):1318-27
. COMPLICATIONS GRAVES > 60 ANS : 6 À 80%
. AGE > 80 : 10% MORTALITÉ
. DÉCOMPRESSION MINI-INVASIVE : BONS RÉSULTATS
TRAITEMENT MÉDICAL AU LONG COURS(AINS, MORPHINE, CORTICOÏDES)
ULCÈRES, DIABÈTE INDUIT, COMPLICATIONS
GRAVES DES MORPHINIQUES (SUJETS ÂGÉS)…
QUELLES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES ?
Infiltrations Rachidiennes Percutanées
Corps
vertébral
Massif
articulaire
postérieur
FORAMEN DE CONJUGAISON
Espace épidural péri-
radiculaire
Racine dans son
passage foraminal
Dure-mère
Arachnoïde et espace
sous arachnoïdien
RAPPELS ANATOMIQUES
Infiltration Articulaire Postérieure
Lombalgie
Lombo-radiculalgie (sciatique)
• Infiltration articulaire postérieure L4-L5 gauche
Gérard, 50 ansLombalgies G
Sybille, 58 ans
• Infiltration articulaire post L3-L4 et L4-L5 D
• Scoliose ancienne, lombalgies D
KYSTES AP : compressif
IAP Lombaire – Points clés
• Souvent réalisée en première intention si décision infiltration rachis
• Imprégnation loco-régionale de corticoïdes
• Simplicité
• Sécurité
Infiltration Epidurale interlamaireInfiltration Foraminale
Radiculalgie – Sciatique
(Lombalgie)
Infiltration épidurale lombaireguidée par l’imagerie
• Pas de consensus sur la quantité de corticoïdes
• Ni sur le nombre d’injections
• Ni sur la fréquence
• Abord latéralisé par voie inter-lamaire
F32 IADESciatique G
IRM conflit disco-radiculaire
Infiltration épidurale interlamaire L5S1 GALTIM 1 ampoule
J8 Delta EVA 50%
F32 PSYSciatique D
SCANNER conflit disco-radiculaire
Infiltration épidurale interlamaire L5S1 D
F32 PSYSciatique D
Infiltration épidurale interlamaire L5S1 DALTIM 1 ampoule
J21 Soulagement quasi-complet sciatique
Simon, 50 ans
• Sciatique G hyperalgique
• Conflit
Simon, 50 ans
• Infiltration foraminaleL4-L5 gauche
Points clés : InfiltrationsLombosciatique discale
Infiltrations périradiculaires radioguidées
Effet symptomatique à court terme avec un fort degré d’évidence scientifique
En seconde intention ou en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante après traitement médical et infiltrations sans guidage radio
Infiltration épidurale par voie inter-lamaire
Infiltration épidurale par voie basse Hiatus
Canal Lombaire Rétréci CLR
Scoliose
Rachis opéré
Canal Lombaire RétréciPlace de la radiologie interventionnelle
Même raisonnement que Lombalgie et LSciatique
Tt symptomatique des facteurs de conflit local +++
• IAP
• Epidurales
• Périradiculaires
• Selon les même modalités décrites dans la Lombalgie et LSciatique
Rosette, 57 ans
• CLR
Rosette, 57 ans
• CLR
• Infiltration épidurale L4-L5 gauche par voie interlamaire
HIATUS : épidurale par voie basseINDICATIONS
• RADICULALGIES RÉSISTANT AU TRAITEMENT MÉDICAL
• FIBROSE ÉPIDURALE :
• IDIOPATHIQUE
• POST-OPÉRATOIRE
• CLR PLURIÉTAGÉ
En raison des dernières recommandations
de l’Afssaps 2011 : hiatus = sécurité
HIATUS TECHNIQUE
TECHNIQUE
HIATUS : opacification épidurale
INFILTRATIONS RACHIDIENNESPoints Clés
SIMPLICITE, FIABILITE, RAPIDITE des procédures radioguidées
NE SURESTIMONS PAS LES EFFETS DÉLÉTÈRES DES INFILTRATIONS DU RACHIS
IL FAUT SAVOIR RAISON GARDER
RCP - CONSULTATION
INFORMATION DU PATIENT
BIOPSIES OSSEUSES
Cimentoplasties
Ablation Tumorale
RI OS autres procéduresNiveau 2 – Niveau 3
FAUT – IL BIOPSIER ?
FAUT – IL
BIOPSIER ?
• Si oui
– Voie chirurgicale ou percutanée ?
discussion avec un chirurgien ET un
anapath en staff multi disciplinaire
– Choix de l’imagerie pour guidage
– Information au patient lors d’une
consultation
FORAGE
LÉSION CONDENSANTE
• OS DUR: FORET nécessaire
VISSAGE EN
COMPRESSION
LÉSION LYTIQUE
• Os lytique : biseau ou diamant
CIMENTOPLASTIE PERCUTANEE
• Guidage fluoroscopie et/ou
SCANNER
• Contrôle permanent de
l’injection du ciment ++
ACETABULUM CIMENTOPLASTIE
ABLATION PERCUTANEE
POURQUOI ?
RF OO – Technique Coaxiale
• Forage osseux
• Trocart OS perforant
• Electrode droite
COCHIN 2015 – RF OO
85°pendant 6 minutes
RI Appareil LocomoteurCONCLUSION
Indications croissantes
Niveau 1 = Procédures « simples » très fréquentes
Niveau 3 = Procédures « lourdes »
STOP
Recommended