Raymond Roudaut Hôpital Cardiologique Haut … · 1 phase compensée 2 phase décompensée à bas...

DU ECHO

EchocardiographieInsuffisance Aortique

Raymond RoudautHôpital Cardiologique Haut-LévêqueUniversité Victor Segalen Bordeaux 2

DU ECHO

• Définition :� Reflux diastolique de sang de Ao vers VG

par incontinence des sigmoïdes Ao

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- GGéénnééralitralit éés s

• Formes cliniques :

- Insuffisance aortique aiguë : rare- Insuffisance aortique chronique :

peu fréquente, d’évolutiontrès lente

• Etiologies multiples :

IA Dystrophique >> RAA >> IA Congénitale

• EchoDoppler : place de choixDiagnostic positif, de gravité, diagnostic étiologique

DU ECHO

Euro Heart SurveyA prospective survey of pts with valvular heart disease in Europe

Eur Heart J 2003;13:1231-43.

• Etude prospective 92 centres européens 3 mois

• 5001 valvulopathies– 72% valve native– 28 % atcd chirurgie valvulaire– Âge moyen 64 ± 14 ans

RA : 33.9 % RM : 9.5 %IA : 10.4 % IM : 24.8 %

DU ECHO

• Rappels anatomiques et physiopathologiques• Diagnostic Positif :

– ECHO TM - 2D– DOPPLER Couleur, Pulsé, Continu

• Diagnostic Différentiel • Diagnostic de Gravité : 2 étapes

– Quantification grade IA– Retentissement VG

• Diagnostic étiologique• Cas particulier IA aiguë• Rôle de l’ETO dans l’IA• Évolution• Recommandations

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Plan Plan

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Rappels anatomiques Rappels anatomiques

Orifice circulaire trivalveOrifice Φ 2 cmSurface ∼ 3 cm²

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Rappels anatomiques Rappels anatomiques

La continence de la valve est liée à la configuration du culotaortique : le diamètre sino tubulaire est légèrement plus étroitque la racine aortique

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Physiopathologie Physiopathologie

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- PhysiopathologiePhysiopathologie

IA CHRONIQUE :- très longtemps bien tolérée

1 phase compensée2 phase décompensée à bas bruit avec altération

fonction VGà opérer avant la phase décompensée +++car irréversibilité des lésions

- rôle bénéfique des vasodilateurs : Nifédipine, IEC

DU ECHO

• Echocardiographie (2D-TM) : (parasternal grand axe, parasternal petit axe, apical) - Signes Indirects :

Surcharge volumétrique VG : sphériqueHyperkinésie VG

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif

DU ECHO

• Echocardiographie (2D-TM) :

- Signes Indirects :TM : Fluttering mitral

DU ECHO

• Echocardiographie (2D-TM) :

- Signes Directs :DiastasisCapotage valvulaire Prolapsus

DU ECHO

• Doppler : +++

� Reflux diastolique Ao => VG :

mosaïque couleur

Jet se dispersant dans VG

� Se et Sp proches de 100 %

- Doppler Couleur(parasternale grand axe ou apicale 4 cavités)

DU ECHO

• Doppler : +++

- Doppler Pulsé (surtout apicale 5 cavités)

Fenêtre échantillonnage sous valves aortiques

� Signal diastolique bidirectionnel (aliasing)

extension dans VG (cartographie)

DU ECHO

- Doppler Continu (apicale 2 ou 5

cavités, voire parasternale droite)

� Reflux diastolique, positif,

de haute vélocité (4 m/s),

trapézoïdal, de durée prolongée.

(englobe les phases de relaxation

et de contraction isovolumiques)

� Voie parasternale droite : flux négatif

• Doppler : +++

DU ECHO

• Echocardiographie

Autres causes de surcharges volumétriques du VG :

- Shunt gauche droit : CIV - CAP

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic diffDiagnostic diff éérentiel rentiel

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic Diagnostic diffdiff éérentiel rentiel

• Doppler Continu

- RM- RT- IP

Importance du site d’enregistrement, de l’alignemen t,

de la durée du flux, des chronologies (/QRS)

DU ECHO

Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé

�Se souvenir que le volume de la fuite peut varier :

en fonction : - du diamètre de l’orifice

- de la PAD Aortique

- de la durée de la diastole

�Tolérance variable selon caractè re aigu ou chronique

Étudier : - importance fuite : Doppler +++- retentissement VG (DTS, FE) : Echo +++

DU ECHO

• Doppler

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA

- Cartographie du jet

- Débitmétrie, surface de l’orifice régurgitant « SOR »

- Diamètre jet à origine, « Vena contracta »

- Courbe de vitesse en Doppler Continu

- Retentissement Droit

DU ECHO

• Doppler

CARTOGRAPHIE DU JET :

- Technique : Doppler Pulsé :

Mapping

semi quantification

grade 1-2-3-4

- Étudier extension du jet

en profondeur et en largeur

DU ECHO

• Doppler

- Technique : Doppler Couleur :

Planimétrie +++

- Quantification : Semi quantification :

grade 1-2-3-4

- Corrélations avec grade angiographique

médiocres

- Ce qui est important dans le jet régurgitant c’est la zone d’aliasing

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- Limites du Doppler Couleur :

Patient : échogénicité

Echographie : Gain, fréquences, PRF

Hémodynamique : Q, P

Associations pathologiques

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• Débitmétie : 3 méthodes

�Confrontations des débits entre 2 orifices

�Flux de convergence

�Confrontations des débits au même site : isthme aor te

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DEBITMETRIE : 2 méthodes

- Confrontation des débits en 2 sites différents :

fraction de régurgitation (FR)

DU ECHO

DEBITMETRIE : Confrontation des débits Comparaison en 2 sites différents de mesureVolume régurgitant : Qao – Qmi

Qao - QmiQao

- Évaluation des Débits :Qao = ITV ao x S ao x FC (à l’anneau)Qmi = ITV mi x S mi x FC (à l’anneau)

- Limites : . FA. IM associée. Mesure du débit mitral très discutable

FR = si vol. rég 55-60 mlIA sévère si FR > 50 %

DU ECHO

volume régurgitantSOR

ITV reg.

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé

Calcul de la SOR

SOR = Vol régurgitant / ITV Ao flux régurgIA sévère si SOR > 38 mm²Avantage : paramètre indépendant de PAo et FC

Enriquez, JACC 1994:23; 443

DU ECHO

DEBITMETRIE : Méthode simplifiée : débit aortique(Tribouilloy Arch Mal Coeur 1992)

Si débit aortique > 10 l/mn => IA grade 3-4avec Se 73,5 % et Sp 92,5 %

DU ECHO

volume régurgitant instantané

SORVmax

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé

Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.

DU ECHO

Taille de l’orifice régurgitant par PISA

SOR = 2ππππRa² x Va / Vmax flux régurg Ao

IA sévère si SOR > 38 mm²

VmaxRa

DU ECHO

Vitesse télédiastolique Isthme Ao

(Tribouilloy, B Heart J 1991;65:37)

Technique :

incidence suprasternale,

Doppler pulsé

fenêtre échantillonnage

en aval sous-clavière gauche, filtres au minimum

DU ECHO

IA sévère si vitesse télédiastolique >= 18 cm/s

avec Se 89 % et Sp 92 %

Limites : - fenêtre US médiocre

- rythme cardiaque extrême (Fc < 50 ou >100)

- coarctation, fistule AV, dissection, RA

- IA aiguë, élévation brutale PTDVG

• Doppler

DEBITMETRIE : Vitesse télédiastolique isthme Ao

DU ECHO

DIAMETRE DU JET A L’ORIGINE EN TM Couleur

Technique : incidence parasternale coupe grand axe et

petit axe

TM au ras des sigmoïdes aortiques

Mesure diamètre jet en diastole

IA sévère si diam > 12 mm

Limites : - fréquence capteur

- gain

- orientation du jet

- forme de l’orifice

DU ECHO

• Doppler : Diamètre du jet à l’origine au niveau de la vena contracta

IA sévère si diam vc 2D Couleur > 6 mm

Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.

DU ECHO

• Doppler : SURFACE JET A L’ORIFICE en Doppler couleur

méthode de PERRY (JACC 1987;9:952)

Rapport Aire Jet / Aire Chambre de chasse

IA sévère si > 0,45

Corrélation angio r = 0,93

Erreur standard 15 %

Faisabilité 79 %

DU ECHO

• Doppler : COURBE VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU

Vitesse flux Ao strictement corrélée au grdAo-VG en diastole

Si élévation importante PtDVG (IA Aiguë, IA Chr sévère) :

pente de décélération + rapide

D’où 2 paramètres : - pente de décélération

- PHT0

PHT = 400 ms

DU ECHO

Courbes de variations de pressions VG et Aoet de vitesses en Doppler Continu

PHT = 400 ms

PHT = 350 ms

PHT = 150 ms

IA MINIME IA MODEREE IA SEVERE

DU ECHO

• Doppler

VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU (suite)

IA sévère (FR > 50 %) si PHT < 300 ms

si pente de décélération > 3 m/s²

Limites : fenêtre US, alignement faisceau

élévation PtDVG d’autre origine (RA, MCH, HTA,

cardiopathies ischémiques)

DU ECHO

• Doppler : Mesure des Pressions Pulmonaires :

Essentielle car évalue la tolérance hémodynamique

- PAPS par IT

- PAPD par IP

DU ECHO

3-4 +Central jet, widthgreater than 65%

≥≥≥≥ 60

≥≥≥≥ 50≥≥≥≥ 0.30

Increased

2 +Greater than mild but no signs of severe AR

0.3-0.6

30-5930-49

0.10-0.29

1 +Central jet, width less

than 25% of LVOT

< 0.30< 30

< 0.10

Qualitative :Angiographic gradeColor Doppler jet area

Doppler vena contracta width (cm)

Quantitative (cath or echo) :Reg. volume (ml/beat)Reg. fraction (%)Reg. orifice area (cm²)

Additional essential criteria :Left ventricular size

SevereModerateMild

Aortic regurgitation

Classification of the severity of valve disease in ad ultsDouglas PS, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:787-805.

DU ECHO

• Au total :

Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé DopplerDoppler

critères de sévérité

1) Extension spatiale grade 4

2) Débit aortique > 10 l/mn

3) PHT < 300 ms

4) Pente de décélération > 3 ms/s²

5) Fraction de régurgitation > 50%

6) Volume régurgitant 55-60 ml

DU ECHO

• Au total :

Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé DopplerDoppler

critères de sévérité (suite)

7) Diamètre jet à orifice TM > 12 mm et/ou vena con tracta > 6 mm

8) Rapport surface jet / surface chambre de chass e > 0,45

9) Vitesse télédiastolique isthme Ao > 18 cm/s

10) Surface de l’orifice régurgitant SOR > 38 mm²

11) HTAP

DU ECHO

- IA chronique :

+ IA Compensée

VG dilaté

VG hyperkinétique

stress pariétal normal T = (P x r)/h

masse VG augmentée

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééRetentissement VG Retentissement VG

DU ECHO

- IA chronique :

+ IA Décompensée

VG dilaté

Cinétique normale ou

Stress pariétal

2 éléments essentiels de surveillance

Diamètres VGFE

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééRetentissement VG Retentissement VG

DU ECHO

IA : quel est le retentissement sur le VGGaasch W. Chest 1997;111:1702-9.

< 5050 – 55> 55FE (%)

< 2930 – 31> 32FR (%)

> 5045 – 50< 45DTS (mm)

> 7565 – 75< 65DTD (mm)

IA décompenséeForme transitoire

IA compensée

DU ECHO

MortalityMortality and and morbiditymorbidity of AR in of AR in clinicalclinical practicepracticeKS Dujardin KS Dujardin –– E E SaranoSarano , Circulation 1999;99:1851, Circulation 1999;99:1851 --7.7.

0 2 4 6 8 10

Années

81+/-5%

34+/-10%

DTS VG < 25 mm / m2

DTS VG > 25 mm / m2

opérer avant :

- DTS ~ 50 mmDTS 25 mm/m²

- FE < 60 %

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic Diagnostic ÉÉtiologiquetiologique

1) Congénitale : bicuspidie, (quadricuspidie)

2) Dystrophique : de + en + fréquente

� Dystrophie localisée à la valve

� Maladie annulo-ectasiante : pronostic à l’anévrisme

risque de rupture, dissection

grossesse contre-indiquée

à opérer si anévrisme >= 55 mm

3) Rhumatismale : valves rétractées

4) Dégénérative : valves fibreuses

5) Maladie de système

• IA Chronique

DU ECHO

Aorte ascendante 50 mm

DU ECHO

1) IA Endocarditique :

mécanisme fuite : mutilation valve, perforation

ETO rôle essentiel

cas particulier endocardite sur prothèse

2) IA et Dissection aortique :

- drame thoracique

- mécanisme fuite : désinsertion des valvules aortiq ues

et des cuspides par hématome disséquant

- IA = facteur de gravité

3) IA traumatique :

accident VP, défenestration désinsertion sig moïdes

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë

DU ECHO

Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitrale

PHT = 150 ms

IA SEVERE

DU ECHO

Cas particulier IA aiguë : ouverture prématurée valvule Ao

DU ECHO

• Cas Particulier de l’IA aiguë

Doppler Pulsé :

IM télédiastolique

DU ECHO

• Cas Particulier de l’IA aiguë

Doppler Continu :

PHT court

Pente de décélération abrupte

DU ECHO

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Rôle de lRôle de l ’’ETOETO

Principalement dans l’étude du mécanisme

� IA chronique peu utile

surtout si IA dystrophique avec anévrisme aorte asc endante

� IA aiguë

place essentielle : Endocarde

D Ao...

DU ECHO

IA aiguIA aigu ëë : endocardite: endocardite

DU ECHO

IA aiguIA aigu ëë : DA: DA

DU ECHO

Evolutivité fonction de l’étiologie :

• Généralement IA d’évolution lente• RAA : évolution lente

• Dystrophie : pronostic fonction degré dilatation Ao +++

Chirurgie si diamètre > 50 mm

• Bicuspidie : risque de maladie Ao et d’anévrisme Aoascendante

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- ÉÉvolutionvolution

DU ECHO

TABLEAU RECAPITULATIF DE LA SURVEILLANCE

DES IA CHRONIQUES ASYMPTOMATIQUES

Diamètre télésystolique VG TTT- Surveillance

< 40 mm TTT méd, Echo / 2 ans

40 - 45 mm TTT méd, Echo / 1 an

45 - 50 mm TTT méd, Echo / 6 mois

>= 50 (55 mm) TTT chir même si asympto

Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- ÉÉvolutionvolution

De nos jours on opère quand DTS approche 50 mm soit 25 mm/m²d’autant plus que FE tend à �

DU ECHO

Indications opératoires dans les insuffisances aort iques chroniques

• Patients asymptomatiques :- Indications formelles :

• IA volumineuse avec dysfonction VG (DTSVG > 25 mm/m ² ou FE < 50%)• IA avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre maximal > 55 mm)

- Indications admises :• IA du syndrome de Marfan avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre

maximal > 50 mm) ou avec progression rapide du diam ètre au cours du suivi• IA volumineuse et indication d’une autre chirurgie cardiaque

- Indications discutées :• IA volumineuse avec dilatation VG importante (DTDVG > 70 mm) ou FE comprise

entre 50 et 55%• IA du syndrome de Marfan ou bicuspidie sans fuite sé vère avec diamètre aortique

compris entre 45 et 50 mm en fonction des possibili tés de chirurgie conservatrice, de la notion d’évolutivité (progressi on du diamètre au cours du suivi) et de l’âge

• IA du syndrome de Marfan et désir de grossesse si di amètre de l’aorte ascendante > 40 mm

• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chi rurgie cardiaque

Recommandations SFC 2005Recommandations SFC 2005((ArchArch Mal CMal Cœœur 2005;98:5ur 2005;98:5 --61)61)

DU ECHO

Indications opératoires dans les insuffisances aort iques chroniques

• Patients symptomatiques :

- Indications formelles :• IA volumineuse

- Indications discutées :• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chirurg ie cardiaque

Recommandations SFC 2005Recommandations SFC 2005((ArchArch Mal CMal Cœœur 2005;98:5ur 2005;98:5 --61)61)

DU ECHO

Insuffisance aortique chronique Conclusion

3 questions à l’échocardiographiste :

1. L’IA est-elle volumineuse ?

2. Quel est le retentissement sur le VG ?

3. Quels sont les mécanismes et la cause de l’IA ?

DU ECHO

Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueConclusionConclusion

� PLACE DE CHOIX ECHO-DOPPLER

Diagnostic positif

Diagnostic de gravité

Diagnostic étiologique

� Face à une IA chronique asymptomatique envisager

une surveillance régulière et méticuleuse des

volumes cavitaires, et de la contractilité

Raymond Roudaut Hôpital Cardiologique Haut … · 1 phase compensée 2 phase décompensée à bas...

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