Cyril Hazif-Thomas, Psychiatre du sujet âgéEric Roudaut, Cadre de Santé , CH BoharsCHRU BREST

• 1960 = mise en place du secteur psychiatrique

• 1962 =RAPPORT LAROQUE• Recommandations sociales ,santé,

économiques, du sujet âgé.• 1970 = la gériatrie se met en place• 1980 = La psychiatrie de secteur

commence à s’intéresser aux sujets âgés (P.V. et P.O.)

• Création de la société de PSYCHOGERIATRIE de langue française (JM Léger)

• Création des capacités de gériatrie

• Consommation médicale• Démographie• Poids des symptômes psy dans la dépendance• Une spécificité clinique ?• Une opportunité de DVT indispensable:

• Le secteur et l’interdisciplinarité• Objectifs de l’intersecteur:

• lutter contre « les inégalités dans l’équipement du territoire, et « la tendance à l’isolationnisme et au monoréférencement » qui ont dessiné certaines limites au secteur » (JC Pascal)

- Pas de schémas cohérents de la gérontopsychiatrie actuellement

- Problème de vocabulaire : Gérontopsychiatrie ou Psychogériatrie ? : ambiguïté des termes = ambiguïté des prises en charge

- Au carrefour de trois disciplines : la psychiatrie, la gériatrie, la neurologie

SUJETS AGES

Critère d’âgeCritère de soinsCritère sectoriel ou choix d’intersectorialité

• La pathologie et le traitement des affections

psychiatrique > 65 ans (celles qui existaient < cet âge ou réapparaissent ou les démences)

• La psycho-gériatrie s’occupe de :• L’hygiène mentale, la prévention des troubles

de la P.A., la psychologie de la pratique soignante.

• LA PSYCHIATRIE du S.A. est employée quand seuls les psychiatres sont impliqués

• LA PSYCHO-GERIATRIE quand Gériatres et Psychiatres le sont.

Est classée 18ème au niveau mondial.Pourtant il existe une déclaration de consensus sur la psychiatrie de

la PA rédigée par l’OMS  : « Cette spécialité s’occupe de l’ensemble des maladies

psychiatriques et de leurs conséquences, particulièrement des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des démences, des

psychoses de l’âge avancé et des toxicomanies. Elle traite en outre les patients âgés souffrant de maladies psychiatriques

chroniques. Dans la plupart des cas, la morbidité psychiatrique dans l’âge avancé coexiste avec la maladie physique et est

susceptible de se compliquer souvent de problèmes sociaux. Les personnes âgées peuvent aussi présenter plus d’un

diagnostic psychiatrique ».

• A côté de l'hospitalisation classique à plein temps et de l'hospitalisation de jour, un ensemble d'autres modes de prise en charge est offert, en ambulatoire (consultations en centre médico-psychologique (CMP), visites à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d'accueil thérapeutique (CATTP) ou à temps complet (accueil familial, appartement thérapeutique).

• Les structures alternatives se sont développées avec une réduction du nombre de lits d'hospitalisation à temps complet. Entre 1990 et 1997, dans le secteur public, l'évolution des pratiques de prise en charge s'est traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d'hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d'hospitalisation complète (-32 %). Les services de psychiatrie sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne.

• Début de mise en place en janvier 2012 mais principe de constitution progressive dans le cadre de la montée en charge du projet.

• Moyens: d’abord 4 puis 5 IDE, tps médical non encore finalisé (idée de PH ½ ETP contractuel), ½ tps de cadre, ainsi que du tps de secrétariat « emprunté à l’intra », l’idéal serait de pouvoir y rattacher 1 interne...

• Objectifs: • Expertise gérontopsychiatrique à disposition du MT et revalidation du sujet âgé

fragile à domicile ou en institution. • Lutte contre la perte de l’étayage contenant de l’institution soignante• Travail de l’articulation entre le secteur médico-social et sanitaire comme prévu

par le SROS Santé Mentale.

Liens privilégiés avec l’HDJ

Territoire de santé des 4 secteurs

Travail à partir de l’intra-hospitalier

• Travail en regard du médecin traitant, garant du parcours du patient et entrées en lien avec les urgences psychiatriques ou les autres services de l’établissement, ainsi que les autres hôpitaux.

• Importance des soins extrahospitaliers (accueils de Jour, réseau de MR, UHR et EPAD, CMP, HDJ, VAD des équipes de secteur…)

• Recentrage sur une équipe donnée, meilleure lisibilité de l’action soignante, moindres transferts secondaires…

• Parallèle à la prise de conscience d’une nécessité de faire évoluer la sectorisation sur des bases objectives, tout en répondant aux inégalités de santé: EMPP (précarité) notamment.

• En effet est constaté de + en + que l’accès aux soins psychiatriques est devenu un système inéquitable (Le Monde du 10 mars 2010)

• La loi du 05 juillet 2011 présentée comme une solution à ces pbs d’accès aux soins est une fausse bonne réponse par augmentation de l’accès à la contrainte

• Les dépenses de soins pour troubles mentaux représentent en volume le 2è motif des dépenses de santé en France.

• 62% des psychiatres en exercice ont + de 50 ans; ce vieillissement participe d’une + grande sensibilité à l’exercice d’une psychiatrie plus tournée vers la personne âgée.

• « Ne sommes-nous pas tous concernés par l’accès aux soins psychiatrique en milieu rural, des vieux en établissement d’accueil ou à domicile, des enfants dans les quartiers en difficulté, des SDF? »• Pierre Micheletti, Pierre Murry, article Le Monde pré-cité.

• homme, il travaille de longues heures, il fait• plus de visites, il voit plus de nouveaux patients par

mois, il passe plus de temps en• service hospitalier et en maison de retraite et moins

de temps en cabinet et il voit plus• de patients avec des troubles de l’humeur et des

troubles psychotiques.• Les vieux psychiatres ( > 50ans !) ont plus de patients

de plus de 65ans

• L’offre de la psychiatrie libérale est concentrée sur les centres urbains et les centres-villes.

• L’essentiel de la réactivité face aux situations de crise est laissée aux praticiens des hôpitaux.

• Dans un certain nb de cas l’hospitalisation sous contrainte sera la démarche unique d’entrée.

• La constitution d’une équipe autonome et orientée vers le soin psychique de l’autonomie.

•« La recherche de la meilleure réponse possible à un besoin identifié à un moment donné »

•Harmonieux

•Aimant

•Solide

• Solidité d’être: existe-t-il un protocole en la matière?

SNC: Soins Non Cognitifs

• Il est fréquent que, face au déni de leurs troubles et à l’incapacité où sont certains patients déments d’exprimer leur consentement, le médecin appelé par la famille ou celui des urgences organise leur admission en service de psychiatrie sous le mode de l’HDT. Cette pratique abuse de la notion de consentement, dans la mesure où elle l’utilise dans un sens exclusivement cognitif, alors que la plupart de ces patients acceptent de se laisser conduire par les soignants. Elle fait également passer les nécessités administratives et économiques avant l’intérêt du patient, en ce sens que cette réponse au comportement par un autre comportement est un moyen commode de faire entrer le patient à l’hôpital en court-circuitant son écoute et ses processus de pensée » PM Charazac.

Les démences du vendredi soir:ou comment renforcer la confusion…entre permanence et continuité de soins

La réalité actuelle de la psychogériatrieLa réalité actuelle de la psychogériatrie

-Pour une minorité = caser le malade coûte que coûte : T2A, lourdeur, situation sociale complexe… diagnostic de démence exagéré

Grande variabilité dans les raisons de l’hospitalisation

- Pour certains : problèmes psychogériatriques isolés

- Pour une majorité = problèmes psychogériatriques + problèmes somatiques

- Âge, pas unique responsable : actions centrées sur le risque et non sur la personne

SPCD : approches non médicamenteuses

Représentant de l’Equipe de nuit

Famille

Patient

Psychologue

Ergo

Aide soignante

Assistante Sociale

Médecin

Interne

Activités

Cadre de santé

* Compréhension * Partage d’Informations * Partage du processus d’élaboration des décisions

Etudiant(s)

Infirmière

Objectifs de l’EMPPA

• Elle s’inscrit dans la filière (psycho) gériatrique de prise en soins des personnes âgées

• Expertise psychiatrique des personnes Agées mise à disposition des MT (situations de crise relevant du domicile) dont médecins travaillant en EHPAD

• Favoriser l’accès aux soins géronto-psychiatriques• Rationnaliser le recours aux différentes structures

constitutives de la filière

• Le caractère intersectoriel de l’hospitalisation en gérontopsychiatrie lui confère, par ailleurs, une visibilité et une lisibilité pour ses partenaires, qui bénéficient d’un interlocuteur unique, identifié et impliqué.

• Il faut rester jeune tout au long de son existence• « Celui qui montre qu’il est vieux fait scandale

puisqu’en restant en vie malgré sa vieillesse, il démontre clairement que la jeunesse ne protège pas de la mort » • (J. Maisondieu)

• Peur de la mort qui se transforme en peur du vieillissement

Bruno Bettelheim

(1903-13 mars 1990)

D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous de la vieillesse ?

B. Bettelheim – N’y arrivez pas !

Entretien avec David James Fisher, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43, 1991

3 à 30% des patients déments développent un Sd 3 à 30% des patients déments développent un Sd dépressif: le thérapeute agiste penchera sans doute plus dépressif: le thérapeute agiste penchera sans doute plus pour les 3%!pour les 3%!

Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les MA; parallèle avec la dépressionMA; parallèle avec la dépression

La vieillesse, un conte de fée?

Coût économique : 10 milliards d’€ par an

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Démence

Mal d'Alzheimer

SOLITUDE

Eloignement des enfants

Crainte d’être rejetée

Fait de ne pouvoir compter sur qqn en cas de besoin

Faible niveau de ressources

Incapacité de pouvoir sortir de chez soi pour raisons de santé

2 du risque de Maladie d’Alzheimer

RS Wilson et al, Arch Gen

Psychiatry, 2007, 64 (2), 234-40.

Solitude et Maladie d’Alzheimer: la double peine

LES PROGRES DANS LE CHAMP DE LA THERAPEUTIQUE (TRAITEMENTS PHARMACO ET IMMUNOLOGIQUES) DES TROUBLES DEMENTIELS NE REPRESENTENT UNE AIDE EFFICACE QUE POUR 40% DES PATIENTS ENVIRON :

POUR TOUS LES AUTRES….ALLO LES MG, LES PSYCHIATRES et GERIATRES, LES URGENCES, LE CLIC, LES UHR, LES ASSOCIATIONS….

Maladie d’Alzheimer à l’heure du Plan Alzheimer 2008-2012

• Attention aux biais de l’hospitalo-centisme et de l’âgisme dans nos raisonnements cliniques, nos approches sociothérapiques, nos décisions médicales• Attention à la sous-estimation des tendances dépressives suscitée par

l’âgisme• Attention aux maladies physiques qui biaisent la reconnaissance de la

dépression du SA• Ne serait-il pas mieux, dans le champ de la MA, du suicide

du sujet âgé…d’investir dans des actions de soins de santé communautaires plutôt que dans la recherche de la molécule miracle sensée tout arranger….

• Dépathologiser la MA? (Whitehouse, 2008)