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DU ECHO
EchocardiographieInsuffisance Aortique
EchocardiographieInsuffisance Aortique
Raymond RoudautHôpital Cardiologique Haut-LévêqueUniversité Victor Segalen Bordeaux 2
DU ECHO
• Définition :� Reflux diastolique de sang de Ao vers VG
par incontinence des sigmoïdes Ao
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- GGéénnééralitralit éés s
• Formes cliniques :
- Insuffisance aortique aiguë : rare- Insuffisance aortique chronique :
peu fréquente, d’évolutiontrès lente
• Etiologies multiples :
IA Dystrophique >> RAA >> IA Congénitale
• EchoDoppler : place de choixDiagnostic positif, de gravité, diagnostic étiologique
DU ECHO
Euro Heart SurveyA prospective survey of pts with valvular heart disease in Europe
Eur Heart J 2003;13:1231-43.
• Etude prospective 92 centres européens 3 mois
• 5001 valvulopathies– 72% valve native– 28 % atcd chirurgie valvulaire– Âge moyen 64 ± 14 ans
RA : 33.9 % RM : 9.5 %IA : 10.4 % IM : 24.8 %
DU ECHO
• Rappels anatomiques et physiopathologiques• Diagnostic Positif :
– ECHO TM - 2D– DOPPLER Couleur, Pulsé, Continu
• Diagnostic Différentiel • Diagnostic de Gravité : 2 étapes
– Quantification grade IA– Retentissement VG
• Diagnostic étiologique• Cas particulier IA aiguë• Rôle de l’ETO dans l’IA• Évolution• Recommandations
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Plan Plan
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Rappels anatomiques Rappels anatomiques
Orifice circulaire trivalveOrifice Φ 2 cmSurface ∼ 3 cm²
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Rappels anatomiques Rappels anatomiques
La continence de la valve est liée à la configuration du culotaortique : le diamètre sino tubulaire est légèrement plus étroitque la racine aortique
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Physiopathologie Physiopathologie
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- PhysiopathologiePhysiopathologie
IA CHRONIQUE :- très longtemps bien tolérée
1 phase compensée2 phase décompensée à bas bruit avec altération
fonction VGà opérer avant la phase décompensée +++car irréversibilité des lésions
- rôle bénéfique des vasodilateurs : Nifédipine, IEC
DU ECHO
• Echocardiographie (2D-TM) : (parasternal grand axe, parasternal petit axe, apical) - Signes Indirects :
Surcharge volumétrique VG : sphériqueHyperkinésie VG
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
DU ECHO
• Echocardiographie (2D-TM) :
- Signes Indirects :TM : Fluttering mitral
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
DU ECHO
• Echocardiographie (2D-TM) :
- Signes Directs :DiastasisCapotage valvulaire Prolapsus
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
DU ECHO
• Doppler : +++
� Reflux diastolique Ao => VG :
mosaïque couleur
Jet se dispersant dans VG
� Se et Sp proches de 100 %
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
- Doppler Couleur(parasternale grand axe ou apicale 4 cavités)
DU ECHO
• Doppler : +++
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
- Doppler Pulsé (surtout apicale 5 cavités)
Fenêtre échantillonnage sous valves aortiques
� Signal diastolique bidirectionnel (aliasing)
extension dans VG (cartographie)
� Se et Sp proches de 100 %
DU ECHO
- Doppler Continu (apicale 2 ou 5
cavités, voire parasternale droite)
� Reflux diastolique, positif,
de haute vélocité (4 m/s),
trapézoïdal, de durée prolongée.
(englobe les phases de relaxation
et de contraction isovolumiques)
� Voie parasternale droite : flux négatif
� Se et Sp proches de 100 %
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
• Doppler : +++
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic positif Diagnostic positif
DU ECHO
• Echocardiographie
Autres causes de surcharges volumétriques du VG :
- IM
- Shunt gauche droit : CIV - CAP
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic diffDiagnostic diff éérentiel rentiel
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic Diagnostic diffdiff éérentiel rentiel
• Doppler Continu
- RM- RT- IP
Importance du site d’enregistrement, de l’alignemen t,
de la durée du flux, des chronologies (/QRS)
DU ECHO
Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé
�Se souvenir que le volume de la fuite peut varier :
en fonction : - du diamètre de l’orifice
- de la PAD Aortique
- de la durée de la diastole
�Tolérance variable selon caractè re aigu ou chronique
Étudier : - importance fuite : Doppler +++- retentissement VG (DTS, FE) : Echo +++
p Ao
p VG
DU ECHO
• Doppler
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
- Cartographie du jet
- Débitmétrie, surface de l’orifice régurgitant « SOR »
- Diamètre jet à origine, « Vena contracta »
- Courbe de vitesse en Doppler Continu
- Retentissement Droit
DU ECHO
• Doppler
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Technique : Doppler Pulsé :
Mapping
semi quantification
grade 1-2-3-4
- Étudier extension du jet
en profondeur et en largeur
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Doppler
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Technique : Doppler Couleur :
Planimétrie +++
- Quantification : Semi quantification :
grade 1-2-3-4
- Corrélations avec grade angiographique
médiocres
- Ce qui est important dans le jet régurgitant c’est la zone d’aliasing
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DU ECHO
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Limites du Doppler Couleur :
Patient : échogénicité
Echographie : Gain, fréquences, PRF
Hémodynamique : Q, P
Associations pathologiques
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Débitmétie : 3 méthodes
�Confrontations des débits entre 2 orifices
�Flux de convergence
�Confrontations des débits au même site : isthme aor te
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DEBITMETRIE : 2 méthodes
- Confrontation des débits en 2 sites différents :
fraction de régurgitation (FR)
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DEBITMETRIE : Confrontation des débits Comparaison en 2 sites différents de mesureVolume régurgitant : Qao – Qmi
Qao - QmiQao
- Évaluation des Débits :Qao = ITV ao x S ao x FC (à l’anneau)Qmi = ITV mi x S mi x FC (à l’anneau)
- Limites : . FA. IM associée. Mesure du débit mitral très discutable
FR = si vol. rég 55-60 mlIA sévère si FR > 50 %
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
volume régurgitantSOR
ITV reg.
= x
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé
Calcul de la SOR
SOR = Vol régurgitant / ITV Ao flux régurgIA sévère si SOR > 38 mm²Avantage : paramètre indépendant de PAo et FC
Enriquez, JACC 1994:23; 443
DU ECHO
DEBITMETRIE : Méthode simplifiée : débit aortique(Tribouilloy Arch Mal Coeur 1992)
Si débit aortique > 10 l/mn => IA grade 3-4avec Se 73,5 % et Sp 92,5 %
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
PISA
volume régurgitant instantané
SORVmax
= x
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé
Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.
DU ECHO
Taille de l’orifice régurgitant par PISA
SOR = 2ππππRa² x Va / Vmax flux régurg Ao
IA sévère si SOR > 38 mm²
VmaxRa
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
Vitesse télédiastolique Isthme Ao
(Tribouilloy, B Heart J 1991;65:37)
Technique :
incidence suprasternale,
Doppler pulsé
fenêtre échantillonnage
en aval sous-clavière gauche, filtres au minimum
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DU ECHO
IA sévère si vitesse télédiastolique >= 18 cm/s
avec Se 89 % et Sp 92 %
Limites : - fenêtre US médiocre
- rythme cardiaque extrême (Fc < 50 ou >100)
- coarctation, fistule AV, dissection, RA
- IA aiguë, élévation brutale PTDVG
• Doppler
DEBITMETRIE : Vitesse télédiastolique isthme Ao
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DIAMETRE DU JET A L’ORIGINE EN TM Couleur
Technique : incidence parasternale coupe grand axe et
petit axe
TM au ras des sigmoïdes aortiques
Mesure diamètre jet en diastole
IA sévère si diam > 12 mm
Limites : - fréquence capteur
- gain
- orientation du jet
- forme de l’orifice
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Doppler : Diamètre du jet à l’origine au niveau de la vena contracta
IA sévère si diam vc 2D Couleur > 6 mm
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.
DU ECHO
• Doppler : SURFACE JET A L’ORIFICE en Doppler couleur
méthode de PERRY (JACC 1987;9:952)
Rapport Aire Jet / Aire Chambre de chasse
IA sévère si > 0,45
Corrélation angio r = 0,93
Erreur standard 15 %
Faisabilité 79 %
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Doppler : COURBE VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU
Vitesse flux Ao strictement corrélée au grdAo-VG en diastole
Si élévation importante PtDVG (IA Aiguë, IA Chr sévère) :
pente de décélération + rapide
D’où 2 paramètres : - pente de décélération
- PHT0
4 m/s
PHT = 400 ms
0
p Ao
p VG
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
DU ECHO
Courbes de variations de pressions VG et Aoet de vitesses en Doppler Continu
0
4 m/s
PHT = 400 ms
0
PHT = 350 ms
0
PHT = 150 ms
IA MINIME IA MODEREE IA SEVERE
p Ao
p VG
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Doppler
VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU (suite)
IA sévère (FR > 50 %) si PHT < 300 ms
si pente de décélération > 3 m/s²
Limites : fenêtre US, alignement faisceau
élévation PtDVG d’autre origine (RA, MCH, HTA,
cardiopathies ischémiques)
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
• Doppler : Mesure des Pressions Pulmonaires :
Essentielle car évalue la tolérance hémodynamique
- PAPS par IT
- PAPD par IP
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééQuantification grade IA Quantification grade IA
DU ECHO
3-4 +Central jet, widthgreater than 65%
LVOT
> 0.6
≥≥≥≥ 60
≥≥≥≥ 50≥≥≥≥ 0.30
Increased
2 +Greater than mild but no signs of severe AR
0.3-0.6
30-5930-49
0.10-0.29
1 +Central jet, width less
than 25% of LVOT
< 0.3
< 0.30< 30
< 0.10
Qualitative :Angiographic gradeColor Doppler jet area
Doppler vena contracta width (cm)
Quantitative (cath or echo) :Reg. volume (ml/beat)Reg. fraction (%)Reg. orifice area (cm²)
Additional essential criteria :Left ventricular size
SevereModerateMild
Aortic regurgitation
Classification of the severity of valve disease in ad ultsDouglas PS, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:787-805.
DU ECHO
• Au total :
Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé DopplerDoppler
critères de sévérité
1) Extension spatiale grade 4
2) Débit aortique > 10 l/mn
3) PHT < 300 ms
4) Pente de décélération > 3 ms/s²
5) Fraction de régurgitation > 50%
6) Volume régurgitant 55-60 ml
DU ECHO
• Au total :
Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueDiagnostic de gravitDiagnostic de gravit éé DopplerDoppler
critères de sévérité (suite)
7) Diamètre jet à orifice TM > 12 mm et/ou vena con tracta > 6 mm
8) Rapport surface jet / surface chambre de chass e > 0,45
9) Vitesse télédiastolique isthme Ao > 18 cm/s
10) Surface de l’orifice régurgitant SOR > 38 mm²
11) HTAP
DU ECHO
- IA chronique :
+ IA Compensée
VG dilaté
VG hyperkinétique
stress pariétal normal T = (P x r)/h
masse VG augmentée
• Echocardiographie
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééRetentissement VG Retentissement VG
DU ECHO
- IA chronique :
+ IA Décompensée
VG dilaté
Cinétique normale ou
Stress pariétal
2 éléments essentiels de surveillance
• Echocardiographie
Diamètres VGFE
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic de gravitDiagnostic de gravit ééRetentissement VG Retentissement VG
DU ECHO
IA : quel est le retentissement sur le VGGaasch W. Chest 1997;111:1702-9.
< 5050 – 55> 55FE (%)
< 2930 – 31> 32FR (%)
> 5045 – 50< 45DTS (mm)
> 7565 – 75< 65DTD (mm)
IA décompenséeForme transitoire
IA compensée
DU ECHO
MortalityMortality and and morbiditymorbidity of AR in of AR in clinicalclinical practicepracticeKS Dujardin KS Dujardin –– E E SaranoSarano , Circulation 1999;99:1851, Circulation 1999;99:1851 --7.7.
0 2 4 6 8 10
20
40
60
80
100
Sur v
i e (
%)
Années
81+/-5%
34+/-10%
DTS VG < 25 mm / m2
DTS VG > 25 mm / m2
opérer avant :
- DTS ~ 50 mmDTS 25 mm/m²
- FE < 60 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Diagnostic Diagnostic ÉÉtiologiquetiologique
1) Congénitale : bicuspidie, (quadricuspidie)
2) Dystrophique : de + en + fréquente
� Dystrophie localisée à la valve
� Maladie annulo-ectasiante : pronostic à l’anévrisme
risque de rupture, dissection
grossesse contre-indiquée
à opérer si anévrisme >= 55 mm
3) Rhumatismale : valves rétractées
4) Dégénérative : valves fibreuses
5) Maladie de système
• IA Chronique
DU ECHO
Aorte ascendante 50 mm
DU ECHO
1) IA Endocarditique :
mécanisme fuite : mutilation valve, perforation
ETO rôle essentiel
cas particulier endocardite sur prothèse
2) IA et Dissection aortique :
- drame thoracique
- mécanisme fuite : désinsertion des valvules aortiq ues
et des cuspides par hématome disséquant
- IA = facteur de gravité
3) IA traumatique :
accident VP, défenestration désinsertion sig moïdes
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë
DU ECHO
Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitrale
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë
0
PHT = 150 ms
IA SEVERE
DU ECHO
Cas particulier IA aiguë : ouverture prématurée valvule Ao
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë
DU ECHO
• Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Pulsé :
IM télédiastolique
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë
DU ECHO
• Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Continu :
PHT court
Pente de décélération abrupte
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique –– Cas particulier IA aiguCas particulier IA aigu ëë
DU ECHO
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- Rôle de lRôle de l ’’ETOETO
Principalement dans l’étude du mécanisme
� IA chronique peu utile
surtout si IA dystrophique avec anévrisme aorte asc endante
� IA aiguë
place essentielle : Endocarde
D Ao...
DU ECHO
IA aiguIA aigu ëë : endocardite: endocardite
DU ECHO
IA aiguIA aigu ëë : DA: DA
DU ECHO
Evolutivité fonction de l’étiologie :
• Généralement IA d’évolution lente• RAA : évolution lente
• Dystrophie : pronostic fonction degré dilatation Ao +++
Chirurgie si diamètre > 50 mm
• Bicuspidie : risque de maladie Ao et d’anévrisme Aoascendante
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- ÉÉvolutionvolution
DU ECHO
TABLEAU RECAPITULATIF DE LA SURVEILLANCE
DES IA CHRONIQUES ASYMPTOMATIQUES
Diamètre télésystolique VG TTT- Surveillance
< 40 mm TTT méd, Echo / 2 ans
40 - 45 mm TTT méd, Echo / 1 an
45 - 50 mm TTT méd, Echo / 6 mois
>= 50 (55 mm) TTT chir même si asympto
Insuffisance Aortique Insuffisance Aortique -- ÉÉvolutionvolution
De nos jours on opère quand DTS approche 50 mm soit 25 mm/m²d’autant plus que FE tend à �
DU ECHO
Indications opératoires dans les insuffisances aort iques chroniques
• Patients asymptomatiques :- Indications formelles :
• IA volumineuse avec dysfonction VG (DTSVG > 25 mm/m ² ou FE < 50%)• IA avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre maximal > 55 mm)
- Indications admises :• IA du syndrome de Marfan avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre
maximal > 50 mm) ou avec progression rapide du diam ètre au cours du suivi• IA volumineuse et indication d’une autre chirurgie cardiaque
- Indications discutées :• IA volumineuse avec dilatation VG importante (DTDVG > 70 mm) ou FE comprise
entre 50 et 55%• IA du syndrome de Marfan ou bicuspidie sans fuite sé vère avec diamètre aortique
compris entre 45 et 50 mm en fonction des possibili tés de chirurgie conservatrice, de la notion d’évolutivité (progressi on du diamètre au cours du suivi) et de l’âge
• IA du syndrome de Marfan et désir de grossesse si di amètre de l’aorte ascendante > 40 mm
• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chi rurgie cardiaque
Recommandations SFC 2005Recommandations SFC 2005((ArchArch Mal CMal Cœœur 2005;98:5ur 2005;98:5 --61)61)
DU ECHO
Indications opératoires dans les insuffisances aort iques chroniques
• Patients symptomatiques :
- Indications formelles :• IA volumineuse
- Indications discutées :• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chirurg ie cardiaque
Recommandations SFC 2005Recommandations SFC 2005((ArchArch Mal CMal Cœœur 2005;98:5ur 2005;98:5 --61)61)
DU ECHO
Insuffisance aortique chronique Conclusion
3 questions à l’échocardiographiste :
1. L’IA est-elle volumineuse ?
2. Quel est le retentissement sur le VG ?
3. Quels sont les mécanismes et la cause de l’IA ?
DU ECHO
Insuffisance AortiqueInsuffisance AortiqueConclusionConclusion
� PLACE DE CHOIX ECHO-DOPPLER
Diagnostic positif
Diagnostic de gravité
Diagnostic étiologique
� Face à une IA chronique asymptomatique envisager
une surveillance régulière et méticuleuse des
volumes cavitaires, et de la contractilité