Reconnaître les signes et - CNA – AIIC

© Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2013

Reconnaître les signes et

symptômes d’intoxication et de

sevrage afin de soutenir les clients

à risque

Série de Webinaires de l’AIIC :

Progrès de la pratique

Marie-Laure TherrienInfirmière clinicienne, clinique de médecine des toxicomanies,

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Le 3 décembre

Josette Roussel, inf. aut., M.Sc., M. Éd., CSIG(C)

Infirmière-conseillère principale

Pratique et Politiques

Association des infirmières et infirmiers du Canada

Série de webinaires de l’AIIC

Reconnaître les signes et symptômes

d’intoxication et de sevrage afin de soutenir

les clients à risque

Nous pouvons recevoir vos

questions par écrit durant la

présentation et à la fin de la

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Marie-Laure Therrien, inf. aut.

Infirmière clinicienne, clinique de médecine des toxicomanies

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Plan de la présentation

• Présentation du milieu travail en clinique externe de médecine des toxicomanies

• Toxicomanie-Définition

• Signes et symptômes d’intoxication et de sevrage de 2 principales substances:

• Dépresseurs SNC (ROH, Opiacés)

• Traitement et surveillance du sevrage de ces substances

• Rôle de l’infirmière: interventions et approches

Clinique externe médecine des

toxicomanies

• Clientèle adulte (18 ans et +)

• ~ 14 600 visites en 2013

• Équipe multidisciplinaire

• 2 options suivis: externe vs interne

• Missions de recherche et d’enseignement

Toxicomanie

• Maladie primaire chronique

• Les manifestations touchent les aspects biologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels.

• Des changements d’humeur, le soulagement d’émotions négatives, la recherche du plaisir,

• Un rituel dans l’usage

• Un usage continu de la ou des substances

• La perpétuation du ou des comportements en dépit de conséquences néfastes du point de vue physique, psychologique et social.

• La toxicomanie peut être évolutive, récurrente et fatale.

•

Toxicomanie: définition

• Diagnostic (Dx) provenant du DSM-V

• Trouble Lié à l’Utilisation d’une substance (TLU Roh…)

• Trouble induit par une substance (intoxication, sevrage, délirium, démence persistante, trouble amnésique…)

• Critères diagnostics pour chaque substance et sévérité : léger 2-3 critères

modéré 4-5 critères

sévère 6 critères et plus

Directives de consommation d’alcool à

faible risque du Canada

• ♀: 10 verres par semaine– au plus 2 verres

par jour, la plupart des jours de la semaine

• ♂: 15 verres par semaine– au plus 3 verres

par jour, la plupart des jours de la semaine

• Chaque semaine, prévoyez des jours sans

alcool pour ne pas développer une habitude

Alcool : Signes et symptômes

d’intoxication

• Discours embrouillé

• Manque de coordination

• Nystagmus

• Somnolence

• Ataxie (démarche chancelante)

• Dysarthrie

• Haleine éthylique*La consommation excessive d’alcool est associée à plus de 60 états

pathologiques, et l’Organisation mondiale de la Santé estime qu’elle est

responsable de 4 % du fardeau mondial lié à la santé.

(aussi tôt que ~ 6hrs post arrêt) :

• Anxiété, insomnie, cauchemars

• Nausées, vomissements

• Diarrhée, anorexie

• Agitation légère, soif, diaphorèse

• Tremblements

• Augmentation légère de TA, RC, To

Alcool: Sevrage Grade 1

(aussi tôt que ~ 6hrs post arrêt) :

• Grade 1 + hallucinations dans un

sensorium clair

• Augmentation légère de TA, RC, To

Alcool: Sevrage Grade 2

Grade 1 ou 2 + convulsions de sevrage • 6 à 72 heures post arrêt

• Tonico-clonique, généralisées, souvent uniques

• Précurseurs de Délirium Tremens (~30%)

• Facteurs de risque : Antécédents de convulsions, sevrages répétés, trauma crânien

• Dx différentiel : Épilepsie, trauma crânien, TB métaboliques (hyponatrémie, hypoglycémies, hypoxie, hypomagnésémie), intoxication (cocaïne), autre sevrage, AVC.

Alcool : Sevrage Grade 3

• Assurer sécurité du patient (pt sur côté si possible, protéger tête)

• Sécuriser environnement (retirer tout objet qui pourrait blesser le pt)

• Surveiller SV et SN q 15min. X 1hr post-convulsion

• Aviser MD

• Installer cathéter IV, 02 PRN

• Surveillance étroite post-convulsion

• Benzodiazépines (anticonvulsivants non-utiles)

• Rassurer pt

Grade 3: Convulsions –

Surveillance infirmière

Délirium Trémens: conséquence neurologique sévère lié

au sevrage d’alcool

• ~72 heures après l’arrêt et durée de 3 à 5 jours

• Grade 2 + :

– Confusion, délire, désorientation dans les 3 sphères (critères

obligatoires)

– Hallucinations visuelles et auditives

• Sx adrénergiques : diaphorèse, agitation…

• ↑ TA, RC, To

• Complications: déshydratation, insuffisance pré-rénale,

rhabdomyolyse, pneumonie d’aspiration…

Alcool : Sevrage Grade 4

Facteurs de risque au DT

• ATCD de DT (la sévérité des

sevrages d’alcool augmente d’un

sevrage a l’autre)

• ATCD de plusieurs sevrages = plus

risque

Alcool : Sevrage Grade 4

Wernicke :

• Désordre neurologique

• Déficience en thiamine (vitamine B1), dénutrition

• Triade classique : ataxie, manifestations oculaires (nystagmus non-épuisable), état confusionnel apathique

• Est souvent sous-évaluée

• Pronostic lié à la précocité du traitement (régression rapide! Peut éventuellement évoluer en…)

Démences alcooliques

Syndrome de Korsakoff :

• Désordre cognitif chronique (déficit

mnésique sévère)

• Affecte mémoire antérograde et

rétrograde

• Irréversible

• Après consommation prolongée de plusieurs années

Alcool

• Surveiller, évaluer et noter s/s de sevrage

•Aviser MD

•Évaluation:

• Durée

• Régularité

• Usage durant le dernier mois

• Dernière consommation

• ATCD de complications de sevrage

Alcool : Surveillance infirmière lors

sevrage

Traitement pharmacologique:

Benzodiazépines

• PO ou IV, absorption IM (éviter car « instable »)

• Traiter préventivement

• Dose de départ vs doses régulières & PRN

• Exemple de doses de départ : lorazépam2mg ou diazépam 10 mg q 4hrs rég.

• Choix de benzo. diffère chez q pt (ex. Si condition hépatique, privilégier oxazépam)

Alcool : Traitement de sevrage

Thiamine, pyridoxine (vit. B6), acide folique,

MVI

***Tout patient ayant un ATCD de DT ou de

convulsions devrait avoir thiamine 500mg IV bid

ad Wernicke & dénutrition soient R/O.

***Thiamine n’a aucune incidence sur

risque de DT et/ou convulsion

• Surveillance SV (TA, RC, To,Sat02, FR)

Alcool : Traitement de sevrage

• SV et SN q 4 heures

• Maintenir hydratation et équilibre électrolytique (Surveiller Mg également)

• Bilan I/E (au moins 1 miction/quart de travail, bladderscan PRN, aviser si diurèse <30cc/h)

• Thiamine IV

• Benzo IV PRN de façon optimale(ad q 30 mins)

• Si agitation non contrôlée par doses élevées de benzo : Haldol IM (non IV + dose de benzo ainsi que de congentin et/ou kemadrin)

• Maintenir environnement calme (lumière tamisée, réduire bruit, parler doucement, rassurer pt)

• Contentions x 4 PRN

DT : surveillance infirmière

• Évaluer nécessité d’un PAB afin d’assurer soins continus

• Directives PAB : Soins d’hygiène, aide hydratation et alimentation (si état le permet), vérifier sites contentions (si appliquées), lever pt au fauteuil selon l’état

• Évaluer fonction cognitive (orientation dans trois sphères, confusion, agitation psychomotrice, type d’hallucinations)

DT : surveillance infirmière

Opiacés

• Héroïne, « smack », dilaudid, morphine…

• Consommés sous forme Per os, IN, IV, fumé

• Gel des émotions, relaxation, désinhibition,

euphorie, réduction de la douleur…

• Obtenus sur le marché noir ou via

ordonnance

• Personnes prises avec douleur chronique

également…

Opiacés

• Pupilles en myosis (« pin point »)

• Bradycardie

• Dépression respiratoire

• Somnolence

• Nodding (« cogner des clous »)

• Hypothermie

• Constipation

• Convulsions (rare)

• Coma

Opiacés : Signes et symptômes

d’intoxication

***Lors d’un sevrage brusque, s/s apparaissent dans les 1ères 24 hrs et atteignent max. entre 48 et 72 hrs après, pour diminuer lentement en 7 à 10 jours

• Bâillements

• Pilo-érection

• Larmoiement

• Rhinorrhée

• Pupilles en mydriase

• Diaphorèse

• Tachycardie

Opiacés : Signes et symptômes de

sevrage

• Spasmes musculaires

• Sensations chaud/froid

• Douleur abdominale

• Douleurs musculaires et osseuses

• Nausées, vomissements

• Diarrhées

• Craving (besoin aigu de la substance)

• Anxiété, Insomnie

Opiacés : Signes et symptômes de

sevrage

Clientèle pouvant se retrouver sur unité de médecine/chirurgie pour complications reliées à la consommation

• But : Stabiliser le pt afin qu’il complète son séjour « confortablement »

• Jamais une urgence médicale

• Pas de complications médicalement dangereuses

• Éviter préjugés (irritabilité… car souvent très tolérant aux analgésiques et donc, non soulagé)

• Réduction des méfaits (enseignement techniques d’injection sécuritaire, interactions médicamenteuses…)

Opiacés : Traitement de sevrage

Séjour bref à l’hôpital:

- Opiacés à courte durée d’action et à début

d’action rapide (e.g., dilaudid s/c ou po)

- Répéter q 3-4 heures

- Surveiller et traiter symptômes associés

(bentylol, gravol, clonidine)

Séjour prolongé:

- Parfois indication d’induction d’un traitement

de substitution à la méthadone ou au suboxone

Opiacés: Traitement de sevrage

• Morphine synthétique sans l’effet euphorique

• Début d’action : 2 à 4 heures

• ½ vie très longue (24 à 36hrs)

• 3 à 5 jours avant d’atteindre stabilisation de la

dose

• Pas d’effet de « tolérance »

Méthadone

Traitement de la douleur:

• La méthadone n’est PAS un analgésique

• Médication a être administrée en plus de la méthadone selon la sévérité de la douleur:

– acétaminophène, AINS

– codéine et dérivés, seul ou en association

• Dlr doit être traitée avec, de préférence, opiacés à courte durée d’action et à début d’action rapide

• Espacer méthadone et l’opiacé de 1 heure

Méthadone

• Combinaisons ROH, benzo, opiacés et/ou

méthadone à ÉVITER

• Potentialise effet dépresseur = RISQUE

SURDOSE

• Antidote: NARCAN

Dépresseurs du système nerveux

central

Histoire de cas

♂ 43 ans, consommateur opiacés

sur le marché noir et traité avec

de la méthadone.

Intervention de l’infirmière

• Évaluer et analyser les besoins

physiques et psychosociaux

• Enseignement

• Collaborer avec les membres de

l’équipe interdisciplinaire

• Planification et suivi

Approche infirmière auprès d’une clientèle

toxicomane

• Ouverture

• Humanisme

• Habileté sur le plan relation d’aide et des

communications interpersonnelles

• Jugement clinique

• Habileté à travailler en équipe

interdisciplinaire

• Approche de réduction des méfaits

Références• Brissette, S., Bruneau, J. (2007). Le patient toxicomane à l’urgence.

Communication présentée aux médecins urgentologues du CHUM.

• Graham, A. W., Schultz, T. K., Wilford, B.B. (1998) Principles of addiction medicine (2e Ed.). American Society of Addiction Medicine.

• Labrecque, R., Boucher, L., Larivière, F. (2003). Le syndrome de Wernicke. Rapport au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal.

• Trevisan, L. A., Boutros, N., Petrakis, I.L., Krystal, J.H. (1998). Complications of Alcohol Withdrawal: Pathophysiological Insights. Alcohol Health & Research World, 22 (1), 61-6.

• Équipe infirmière de médicine des toxicomanies (2014). Description de fonction de l’infirmière pivot en médecine et psychiatrie des toxicomanies.

• Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (2014). Directives de consommation d’alcool à faible risque du Canada

• Société américaine de psychiatrie (2014). DSM-V

Série de webinaires de l’AIIC

Reconnaître les signes et symptômes

d’intoxication et de sevrage afin de

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Pour de plus amples renseignements :

Marie-Laure Therrien

marie-laure.therrien.chum@ssss.gouv.qc.ca

Josette Roussel

jroussel@cna-aiic.ca

Mention de source : iStock

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Webinaire à venir

Health Coaching: A natural fit

for nurses

Le 27 janvier 2015 à 12 h00

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