La valeur des infirmières dans la communauté - CNA …/media/cna/page-content/pdf-fr/value_nurses... · Les résultats d’une recherche documentaire préliminaire et d’entrevues

La valeur des infirmières dans la communauté

avril 2003

Préparé pour l’Association des infirmières et infirmiers du Canada

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ISBN 1-55119-908-4

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Table des matières Remerciements................................................................................................................................ ii Sommaire.........................................................................................................................................iii Introduction ......................................................................................................................................1 Méthodes ........................................................................................................................................2 Constatations ...................................................................................................................................3

Rôles et contextes de pratique ..................................................................................................3 Rentabilité des services infirmiers dans la communauté..........................................................5 Appui à l’éducation et à l’administration ....................................................................................7 Perceptions du public et des décideurs au sujet des infirmières en santé communautaire ....8

Discussion......................................................................................................................................10 Limites............................................................................................................................................12 Conclusions et recommandations .................................................................................................13 Références.....................................................................................................................................15 Annexe 1 : La stratégie de recherche ...........................................................................................18 Annexe 2 : Liste des abrégés ........................................................................................................19

Rôles des infirmières dans la communauté ............................................................................19 Rentabilité des infirmières dans la communauté ....................................................................26 Organisations de soins de santé communautaires.................................................................30 Évaluation de la composition du personnel infirmier dans les hôpitaux et la communauté......33

Annexe 3 : Bibliothèques présentant des critiques systématiques de documents portant

sur les soins infirmiers dans la communauté..........................................................................36 Annexe 4 : Outil d’entrevue auprès de personnes-ressources clés.............................................39 Annexe 5 : Liste des répondantes .................................................................................................40 Note : Pour alléger la version française de ce document, le féminin englobe le masculin, et vi ce versa, si le contexte s’y prête.

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Remerciements Jane MacDonald et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) ont guidé la production de ce document et méritent des remerciements pour leur initiative et l’appui qu’ils ont accordé à cette étude préliminaire. Merci aussi à Nora Whyte, Anne Ehrlich et Barb Mildon qui ont relu les versions antérieures du document et formulé des suggestions très utiles. Merci en outre à l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire (ACIISC) qui a effectué le travail de pionnier sur les normes de pratique et a donné d’excellents conseils sur les ressources et les personnes à consulter. Merci à tous ceux qui ont bien voulu faire don de leur temps et nous faire part de leur point de vue sur la profession infirmière dans la communauté au Canada. Nous remercions spécialement les milliers d’infirmières, héroïnes méconnues qui, par leurs efforts quotidiens, cherchent à améliorer le mieux-être des populations de nos communautés.

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Sommaire Dans le contexte des nombreuses révisions des systèmes de santé du Canada proposées aux échelons fédéral et provincial, et de celles qu’on propose d’apporter à la Loi canadienne sur la santé , l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) veut recueillir de l’information sur la profession infirmière dans la communauté. On associe les soins infirmiers communautaires à la garantie de la continuité des soins, ainsi qu’à un continuum de soins qui va de la promotion de la santé et de la prévention des maladies jusqu’aux soins palliatifs, en passant par le traitement clinique et la réadaptation. Les infirmières abordent leur travail dans une optique holistique en y englobant les points de vue biomédical, comportemental et socioenvironnemental. Elles travaillent pour tout un éventail d’organismes communautaires et de soins de santé. Au Canada, 36 140 ou 15,6 % des 231 512 infirmières autorisées travaillaient dans la communauté en 2001 (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2002). Les Canadiens signalent toutefois qu’il y a une crise : ils ne reçoivent pas les services infirmiers communautaires dont ils ont besoin et ne savent pas à quels services s’attendre. À cause de la diversité des organismes où œuvrent les infirmières communautaires et de la confusion qui règne au sujet des services disponibles, les services sont difficiles à comprendre et vulnérables aux compressions budgétaires. Ce document vise à produire de l’information préliminaire sur le rôle des infirmières dans la communauté, ainsi que sur la rentabilité des services qu’elles fournissent. Les résultats d’une recherche documentaire préliminaire et d’entrevues réalisées auprès de 11 répondantes révèlent que les services fournis par les infirmières dans la communauté sont rentables, mais qu’ils sont tellement fragmentés et mal financés qu’ils n’ont à peu près aucune visibilité auprès du public. Les services infirmiers communautaires mis à la disposition de la population canadienne peuvent comporter certains cas de double emploi, mais on y trouve aussi des lacunes. On recommande que l’Association des infirmières et infirmiers du Canada : • préconise l’augmentation de l’appui accordé aux services de santé publique, aux soins à domicile et

aux centres de santé communautaires, cette augmentation étant fonction des conclusions des recherches et des rapports actuels qui démontrent que ces services sont rentables et améliorent l’état de santé et le mieux-être des membres de la communauté;

• approuve les Normes de pratique des soins infirmiers en santé communautaire établies par l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire (ACIISC);

• préconise, en collaboration avec l’Association canadienne des écoles de sciences infirmières (ACÉSI), d’inclure dans le s programmes d’études en sciences infirmières la théorie et les techniques de la santé communautaire décrites dans les Normes de pratique des soins infirmiers en santé communautaire au Canada;

• préconise de s’attaquer, par l’entremise de mécanismes fédéraux et provinciaux, au problème que pose le manque de places de stage en milieu communautaire pour les étudiantes infirmières au niveau du premier cycle;

• préconise de renforcer, par l’entremise de mécanismes fédéraux et provinciaux, l’appui administratif accordé aux infirmières;

• facilite les possibilités d’appui et de réseautage pour les infirmières et les dirigeantes infirmières qui œuvrent dans la communauté;

• diffuse de l’information sur le rôle des infirmières communautaires au public, aux responsables des politiques et aux infirmières des autres secteurs (du secteur hospitalier, p. ex.);

• préconise une meilleure coordination organisationnelle des services infirmiers dans la communauté afin d’éviter le double emploi et les lacunes au niveau des services;


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• préconise le financement de la formation continue en tant qu’élément faisant partie intégrante des conditions d’emploi des infirmières;

• préconise une meilleure intégration des soins infirmiers dans la communauté en fonction de recherches qui définissent la composition optimale du personnel infirmier dans la communauté.

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Introduction Dans le contexte des nombreuses révisions des systèmes de santé du Canada proposées aux échelons fédéral et provincial, et de celles qu’on propose d’apporter à la Loi canadienne sur la santé , l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) veut recueillir de l’information sur la profession infirmière dans la communauté. On associe les soins infirmiers communautaires à la garantie de la continuité des soins, ainsi qu’à un continuum de soins qui s’étend de la promotion de la santé et de la prévention des maladies jusqu’aux soins palliatifs, en passant par le traitement clinique et la réadaptation. Les infirmières abordent leur travail dans une optique holistique en y englobant les points de vue biomédical, psychosocial, comportemental et socioenvironnemental. Elles travaillent pour tout un éventail d’organismes communautaires et de soins de santé. Au Canada, 36 140 ou 15,6 % des 231 512 infirmières autorisées travaillaient dans la communauté en 20011 (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2002). Les Canadiens signalent toutefois qu’il y a une crise : ils ne reçoivent pas les services infirmiers communautaires dont ils ont besoin et ne savent pas à quels services s’attendre. À cause de la diversité des organismes où œuvrent les infirmières communautaires et de la confusion qui règne au sujet des services disponibles, les services sont vulnérables aux compressions budgétaires. Ce document vise à présenter de l’information préliminaire sur les rôles des infirmières dans la communauté, ainsi que sur la rentabilité des services qu’elles y fournissent. 1 Sur ces 36 140 infirmières œuvrant dans la communauté, 21 344 travaillaient dans des services de santé publique, des centres ou des services de santé communautaire, des garderies, des centres de services de santé, des services infirmiers en milieu rural ou scolaire, ou encore pour des organismes bénévoles; 9 536 travaillaient dans des programmes de soins à domicile, des organismes d’infirmières visiteuses ou pour les Infirmières de l’Ordre de Victoria; et 5 260 travaillaient dans des cabinets de médecins ou des services de médecine familiale. Statistiques recueillies selon les définitions du dictionnaire de données de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) (AIIC, 2002).

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Méthodes 1. Recherche documentaire

Nous avons entrepris une recherche documentaire préliminaire afin de déterminer les rôles et les avantages ou l’efficacité des coûts des infirmières qui œuvrent dans la communauté (voir Annexe 1 et Annexe 2). À l’exception de documents portant sur les systèmes de prestation de soins de santé communautaires au Canada (soins à domicile, santé publique et centres de santé communautaire), on a exclu les articles où il était impossible de définir clairement le rôle de l’infirmière. Les documents exécutés spécifiquement pour le comité Kirby ou la commission Romanow échappaient à la portée du projet. La recherche documentaire a exclu les infirmières praticiennes et les infirmières en santé du travail parce que l’on considère qu’elles appartiennent à des spécialités distinctes. Même si de nombreuses bibliothèques spécialisées contiennent une masse de documents pouvant servir à des recherches documentaires sur l’efficacité des interventions et des programmes reliés à la profession infirmière dans la communauté (voir Annexe 3), le présent rapport se limite à des exemples de documents décrivant le rôle des infirmières ou la rentabilité de leurs services. La description des rôles présentée dans ce document s’inspire du projet de normes de pratique de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire (ACIISC). L’ACIISC est une association nationale à participation volontaire d’infirmières en santé communautaire constituant une fédération de groupes provinciaux/territoriaux qui s’intéressent aux soins infirmiers en santé communautaire. L’ACIISC est reconnue comme étant un groupe d’intérêt de l’AIIC. L’ACIISC termine actuellement l’élaboration de ses normes de pratique des soins infirmiers en santé communautaire au Canada. Quand ces normes auront été approuvées, l’ACIISC a l’intention de chercher à obtenir de l’AIIC le statut désigné permettant d’instaurer un examen de certification de l’AIIC.

2. Entrevues (voir Annexe 4)

Pour choisir les répondantes, on s’est fondé sur les critères suivants : • trouver des infirmières qui sont réputées connaître les soins infirmiers communautaires au

Canada; • trouver des infirmières dans toutes les régions géographiques du Canada; • trouver des infirmières représentant un éventail de points de vue sur les rôles des soins infirmiers

communautaires : par exemple, visites à domicile, santé publique, éducation, défense/représentation des droits, responsabilités aussi bien de gestion que de soins de première ligne.

Onze infirmières ont fourni : • leurs opinions sur les rôles des infirmières dans la communauté; • leurs opinions sur la préparation des infirmières et l’appui organisationnel qu’elle s reçoivent; • leurs impressions sur l’opinion que le public et les décideurs ont des contributions des infirmières

à l’amélioration de la santé dans la communauté; • des exemples de documents sur les rôles des infirmières qui œuvrent dans la communauté ou sur

la rentabilité de leurs services (voir Annexe 5).

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Constatations Rôles et contextes de pratique La plupart des répondantes étaient d’avis que toutes les infirmières œuvrant dans la communauté devraient avoir une base de connaissances commune, même si des organismes différents peuvent mettre l’accent sur des activités différentes.

« Même si les soins infirmiers en santé communautaire ont vu le jour comme pratique distincte, ils ont évolué au fil des ans, au point où l’on établit une distinction entre les soins infirmiers en santé à domicile et les soins infirmiers en santé publique. On reconnaît aussi que d’autres rôles communautaires comme ceux des infirmières de paroisse et des infirmières en région éloignée font également appel aux concepts des soins infirmiers en santé communautaire et aux compétences en la matière. Les infirmières en santé communautaire respectent leurs origines et leurs traditions fondées sur une pratique commune, tout en contribuant aux progrès qui favorisent l’évolution continue des soins infirmiers communautaires considérés comme une spécialité infirmière dynamique. Les infirmières pratiquent à domicile, dans des écoles, des refuges, des églises et des centres de santé communautaire. Elles collaborent avec les résidents pour concevoir et mettre en œuvre des activités de développement communautaire, ainsi que des stratégies de promotion2 de la santé et de prévention des maladies » (Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire, 2002, p. 3).

Les infirmières en santé communautaire considèrent la promotion de la santé comme un but premier de la pratique professionnelle infirmière, et favorisent ainsi la santé de la personne, de la famille et de la communauté dans tout le continuum de la santé. Dans leur travail, elles mettent en pratique les principes des soins de santé primaires (SSP) (ACIISC, 2002). La plupart des répondantes ont reconnu que cette description correspond à leur perception actuelle des soins infirmiers communautaires dans la plupart des régions du Canada. Une personne cependant a mentionné que les infirmières de sa communauté ne font à peu près aucun développement communautaire, et une autre a déclaré que beaucoup d’infirmières visiteuses n’ont pas le temps de faire de promotion de la santé. Sur le plan des structures organisationnelles, le déploiement des infirmières en soins communautaires varie d’un bout à l’autre du Canada. Santé Manitoba (1998) a décrit de la même façon le rôle des infirmières de la santé publique dans les services de base des offices régionaux de la santé, en affirmant qu’il inclut la promotion de la santé, la prévention des maladies et la protection de la santé. Schoenfeld et MacDonald (2002) ont confirmé récemment que les activités les plus fréquentes des infirmières de la santé publique de la Saskatchewan sont les suivantes : s’occuper de personnes; vacciner; informer des personnes, des familles et des groupes; faire fonction de personne-ressource pour des clients et leurs aidants naturels; établir un lien entre les personnes qui ont besoin de services et les ressources communautaires appropriées; utiliser des stratégies de marketing. Les activités reliées à leur rôle en développement communautaire, en élaboration de politiques, en recherche et évaluation et en gestion, planification et coordination des ressources sont beaucoup moins fréquentes (Schoenfeld et MacDonald, 2002). C’est l’Association canadienne de santé publique qui a défini ces rôles à l’origine (1990), et Gebbie et Hwang les ont mis en évidence (2002). 2 La promotion de la santé, c’est une stratégie de médiation entre les personnes et leur environnement – concept positif, responsabilisant et unificateur qui repose sur l’approche socio-environnementale de la santé. On considère que ce vaste concept réunit des personnes qui reconnaissent que les ressources fondamentales et les conditions préalables à la santé jouent un rôle crucial dans l’atteinte de celle-ci. La santé de la population est reliée de près à celle de ses membres et se reflète souvent d’abord dans le vécu de la personne et de la famille, depuis la naissance jusqu’à la mort. Les infirmières en santé communautaire tiennent compte des enjeux sociopolitiques qui peuvent sous-tendre les problèmes de la personne ou de la communauté (ACIISC, 2002).


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Comme l’ont signalé Clarke et Cody (1994), « pour réaliser le potentiel de la pratique des soins de santé à domicile, il faut faire un pas de géant [qui va plus loin que remplir les ordonnances des médecins et effectuer des interventions axées sur l’hôpital] vers la pratique autonome fondée sur la théorie des soins infirmiers… qui repose sur des buts établis par les personnes en cause en collaboration avec l’infirmière » (p. 41). D’autres documents étayent l’importance que l’ACIISC accorde à la promotion de la santé pour les infirmières en santé communautaire. Falk-Rafael (2001) a discuté, par exemple, d’un modèle de soins responsabilisés. Cette discussion s’inspire des arguments qu’elle a fait valoir plus tôt au sujet des influences politiques sur la santé publique qui favorisent la pratique infirmière en Ontario (Falk-Rafael, 1999). Les infirmières sont d’avis que le climat d’intimité associé au dévoilement de problèmes de santé donne naissance à la confiance sur laquelle on peut fonder la discussion portant sur d’autres problèmes, tels que le logement ou les ressources alimentaires. Un exemple portant sur une infirmière de la santé publique (ISP) du sud de l’Ontario illustre le fonctionnement de la responsabilisation. Une ISP travaillait avec un groupe de personnes à faible revenu qui bénéficiaient de ses connaissances et de ses compétences professionnelles dans les domaines de la nutrition, du développement de l’enfant et de l’action communautaire. Les membres du groupe mettaient en commun les stratégies qui leur permettaient d’étirer un budget limité afin de répondre aux besoins nutritionnels de leur famille. Ils furent consternés d’apprendre qu’une boulangerie nationale envisageait de fermer le comptoir local où ils pouvaient se procurer du pain vieux d’une journée. L’infirmière aida les mères à communiquer avec le chroniqueur du journal local qui, à son tour, communiqua avec le président de la boulangerie. L’encouragement de l’ISP, qui était devenue une ressource communautaire à qui l’on faisait confiance par ses interventions au sujet de divers enjeux communautaires et sanitaires, a eu l’effet désiré : le comptoir est resté ouvert. La notion de surveillance est intégrée dans le projet de normes de l’ACIISC (2002) et Schoneman (2002) a insisté sur cet aspect des soins infirmiers communautaires en le décrivant comme une intervention infirmière dans trois centres urbains de soins infirmiers communautaires. Chambers, Ehrlich et Picard (2002) ont signalé que les infirmières de la santé publique et d’autres praticiens de ce domaine doivent intégrer l’épidémiologie à leur pratique. L’infirmière communautaire est souvent la première à prendre connaissance d’un problème de santé et elle est bien placée pour recueillir les renseignements supplémentaires nécessaires à un contrôle ou à une surveillance continus, ce qui peut déboucher sur l’élaboration de mesures appropriées. Une répondante a décrit la situation dans ces termes : « Les infirmières communautaires sont comme le canari dans la mine : elles sont les premières à savoir quand il y a un problème de santé dans la communauté. » La littérature spécialisée actuelle contient aussi des descriptions qui confirment l’éventail des rôles des infirmières dans la communauté. Buijs et Olson (2001) et Weis, Matheus et Schank (1997), par exemple, décrivent les soins infirmiers de paroisse comme un modèle de soins en évolution au sein des groupes confessionnels. Ellenbecker, Byrne, O'Brien et Rogosta (2002) décrivent les soins infirmiers dans un projet d’habitation pour personnes âgées. Hanks et Smith (1999) signalent que les visites à domicile effectuées par les infirmières constituent un élément important de la santé publique depuis plus de 100 ans et déclarent que ces visites suscitent un intérêt stratégique renouvelé comme moyen d’améliorer la santé et la qualité de vie des familles à faible revenu. Le travail des infirmières de rue comporte aussi bien des soins cliniques dispensés dans des centres de consultation, que des services d’approche consistant à parcourir les rues et les ravins pour trouver les gens qui ont besoin de soins; et elle ont un rôle qui peut être autant de représenter un groupement auprès du système – avec l’obligation de siéger à des comités consultatifs communautaires – que de défendre les droits individuels de personnes susceptibles, par exemple, d’avoir de la difficulté à s’exprimer face à certains travailleurs de la santé présentant des « attitudes de la classe moyenne. »

Constatations

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Récemment, un homme de 21 ans qui ne pouvait trouver de chaussures à prix abordable pour ses très grands pieds a rencontré une infirmière de rue qui a reconnu que la douleur aux pieds dont il se plaignait était un symptôme d’engelure. Après lui avoir nettoyé et pansé les pieds, l’infirmière l’a amené à l’urgence de l’hôpital, où elle l’a présenté au membre du personnel chargé de la liaison avec les itinérants. Ancienne cliente de l’infirmière, cette personne occupait à l’hôpital un poste dont l’infirmière avait préconisé la création. Le jeune homme a reçu des antibiotiques par voie intraveineuse et a dormi au « chaud » pendant la nuit. Le centre lui-même était aussi le fruit des efforts de représentation de l’infirmière, celle-ci ayant aidé à démontrer aux autorités de l’hôpital que bien souvent, il ne convient pas de traiter des itinérants et de les renvoyer dans la nuit glaciale sans les aider. Certaines des personnes-ressources ont souligné leur préoccupation face à une sérieuse dichotomie des services infirmiers dans la communauté. Rafael (1999) a signalé que dans le contexte de la santé publique, « deux modes distincts de pratique étaient apparents : les soins infirmiers régionaux et la pratique axée sur un programme…. les soins infirmiers régionaux étaient caractérisés par la connexion intégrale entre les services de l’infirmière de la santé publique et les besoins de la communauté; la pratique axée sur un programme… était caractérisée par [des services individuels qui ne se rapportaient pas à l’ensemble de la communauté] » (p. 50). Le problème plus global qui se pose concerne la triste réalité de l’incapacité dans laquelle se trouvent les infirmières de la santé publique et les infirmières visiteuses de mieux coordonner leurs activités afin de répondre plus efficacement aux besoins des membres de la communauté. On se bat constamment pour maintenir les services de promotion de la santé et de prévention des maladies tout en répondant à un besoin croissant en services de soins à domicile à vocation médicale. Une personne a affirmé que l’importance accordée aux soins infirmiers à domicile pourrait réduire la reconnaissance des rôles des infirmières de la santé publique. Mais par ailleurs, les compressions imposées aux services de soins infirmiers et autres dispensés à domicile préoccupent sérieusement d’autres répondantes. Certains jours, il y a tellement de patients qui reçoivent leur congé de l’hôpital que les infirmières communautaires n’ont pas le temps de penser. Les hôpitaux ne consultent pas les organismes communautaires : ils les informent simplement que des patients reçoivent leur congé. Le personnel infirmier est très limité dans notre communauté et il n’y a pas de personnel supplémentaire lorsque la charge de travail s’alourdit. Nous ne pouvons réduire le nombre des admissions comme le font les infirmières des hôpitaux. Les infirmières font tout leur possible, mais elles n’ont pas le temps de procéder à une évaluation appropriée : elles téléphonent donc aux personnes qu’elles ne peuvent visiter en espérant que le client dira que tout va bien. En résumé, il existe de nombreux rôles infirmiers en santé communautaire, et une grande variété d’organismes pour les administrer. Le grand problème, c’est la fragmentation des soins infirmiers dans la communauté, ce qui limite la continuité des soins, fait manquer des possibilités de faciliter l’établissement de liens au sein de la communauté et éloigne les infirmières de la population canadienne. Les rôles divers associés à des populations diverses et à des modèles organisationnels fragmentés ont un effet malheureux : les infirmières cherchent constamment à valider et à faire reconnaître leurs activités professionnelles. Quelques répondantes ont mentionné qu’il existe des énoncés très clairs sur les activités des infirmières dans la communauté, mais que personne n’y prête attention. Rentabilité des services infirmiers dans la communauté Notre recherche documentaire préliminaire nous a permis de découvrir seulement neuf articles pertinents sur la rentabilité des services infirmiers dans la communauté. Il est intéressant de constater que le nombre de sujets visés par ces études était petit, alors que les infirmières travaillent auprès de vastes populations dans la communauté. Les résultats toutefois sont parfois spectaculaires. Par exemple, Erkel, Morgan, Staples, Assey et Michel (1994) ont constaté que les soins continus dispensés par les ISP qui combinent la prise en charge du cas (soins infirmiers cliniques et coordination des services) et les services de prévention constituent une


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façon plus efficace et rentable d’aborder les soins aux enfants qu’une démarche fragmentée qui sépare la prise en charge du cas des services de prévention. Le ratio coût-efficacité (coût en dollars par intervention efficace) des consultations adéquates en santé des enfants dans un contexte de soins continus était cinq fois moins élevé que celui des soins fragmentés (523 $ contre 2 900 $). Pour ce qui est des soins infirmiers en santé mentale, Forchuk, Chan, Schofield, Martin, Sircelj, Woodcox et al. (1998) ont évalué un programme de services qui se chevauchent pour l’intégration communautaire des personnes atteintes de schizophrénie. Le programme a été conçu de telle façon qu’une infirmière de la santé publique et une infirmière d’hôpital s’occupaient du client dès le début du congé jusqu’à ce que les deux infirmières et le client reconnaissent que la relation avec l’infirmière de la santé publique était bien établie. Cette étude a démontré que le maintien en contexte de soins communautaires a permis d’économiser au total 496 862,55 $ pour neuf patients pendant un an comparativement à l’hospitalisation. La qualité de la vie des clients en cause s’est en outre améliorée. Markle Reid, Browne, Roberts, Gafni et Byrne (2002) ont signalé une étude où l’on a réparti au hasard deux groupes de parents célibataires bénéficiant de l’aide sociale et atteints d’un trouble thymique. Les sujets d’un groupe ont bénéficié d’une prise en charge proactive dans le contexte de laquelle les ISP ont cherché activement à établir des contacts avec les parents. Ceux de l’autre groupe avaient accès aux services autodirigés habituels. Après deux ans, la différence aux niveaux de la dysthymie (dépression), de l’adaptation sociale ou des coûts des services de santé et des services de soutien entre les groupes était mince. Mais la baisse de 12 % des prestations d’aide sociale versées aux parents bénéficiant de l’appui d’ISP a permis d’éviter des coûts, et les économies réalisées ont totalisé 240 000 $ par année par groupe de 100 parents. Olds et ses collègues ont réalisé une série d’études très bien conçues qui démontrent que les interventions intensives dans la communauté en faveur des mères à faible revenu et de leurs enfants qui vivent dans des conditions à risque donnent constamment des résultats positifs. Olds, Eckenrode, Henderson, Kitzman, Powers, Cole et al. (1997) ont montré, par exemple, que des visites à domicile effectuées par des infirmières avant la naissance ou au début de la petite enfance peuvent réduire le nombre de grossesses subséquentes, la violence faite aux enfants et la négligence, le recours à l’aide sociale et les comportements criminels chez les mères célibataires à faible revenu et ce, jusqu’à 15 ans après la naissance du premier enfant. Les coûts importants de l’incarcération de délinquantes et des services d’aide sociale aux enfants dépassent à eux seuls ceux des services infirmiers. Goodwin a démontré les avantages qu’offre la réadaptation cardiaque à domicile des patients qui ont une insuffisance cardiaque congestive (ICC) (1999). À partir des retombées financières, physiques et psychologiques des services ainsi offerts, elle a montré que les infirmières « qui ont reçu une formation en promotion de la santé, en prévention des maladies, en évaluation et en coordination des services » sont des gestionnaires de cas idéales pour les patients qui ont une insuffisance cardiaque congestive et les membres de leur famille (p. 143). Cette recherche a confirmé que la réadaptation cardiaque à domicile est aussi rentable pour la société. Le programme d’immunisation en est un que le public reconnaît probablement clairement comme étant un effort de santé publique communautaire. Sadoway, Plain et Soskolne (1990) ont comparé l’immunisation chez les nouveau-nés et les enfants d’âge préscolaire en Alberta et en Ontario. Les services d’immunisation sont assurés par des infirmières de la santé publique en Alberta et habituellement par des médecins du secteur privé en Ontario. En dollars constants de 1986, les coûts de main-d'œuvre étaient deux fois plus élevés en Ontario qu’en Alberta. Les auteurs ont signalé que l’on aurait pu tirer des conclusions plus définitives sur les résultats en termes de maladie si les provinces tenaient des données plus détaillées sur l’incidence des maladies selon l’âge. Krahn, Guasparini, Sherman et Detsky (1998) ont étudié les coûts des vaccins et les frais administratifs en même temps que les coûts reliés à la productivité

Constatations

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concernant l’administration du vaccin contre l’hépatite B aux élèves de 6e année dans les écoles de la Colombie-Britannique. Ils ont calculé une économie nette de 75 $ par personne dans le cas du programme scolaire et un coût marginal par année de vie gagnée de 2 100 $. L’efficacité des coûts des programmes de vaccination administrés par les infirmières est claire. Certaines études ont montré des résultats mixtes. Smith, Appleton, Adams, Southcott et Ruffin (2002) ont conclu, par exemple, que les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) grave qui avaient bénéficié des services d’infirmières visiteuses à domicile n’avaient pas eu de coûts d’hospitalisation réduits. De tels programmes peuvent toutefois réduire les taux de mortalité des personnes atteintes d’une BPCO moins grave et améliorer leur qualité de vie pour ce qui est des aspects reliés à la santé. Roberts, Browne, Milne, Spooner, Gafni, Drummond-Young LeGris et al. (1999) ont comparé l’offre, par des infirmières, de services de counseling portant sur la résolution de problèmes chez les soignants de personnes ayant des troubles cognitifs, avec l’absence de tels services chez les sujets d’un groupe témoin. Même si certains membres du groupe de proches qui avaient bénéficié des services de counseling ont présenté une amélioration sur le plan psychosocial, les dépenses annualisées par personne ont été plus élevées en services de santé et en services sociaux. Même si les études qui comportent une analyse de rentabilité sont peu nombreuses, beaucoup de documents démontrent que les activités des infirmières dans la communauté sont très efficaces lorsqu’il s’agit d’améliorer l’évolution de l’état de santé des clients (voir Annexe 3). Il arrive qu’on n’attribue pas toujours spécifiquement aux infirmières les rôles qu’elles jouent dans ce domaine et qu’on utilise plutôt des expressions comme travailleuses en santé communautaire ou travailleuses en soins à domicile pour désigner les intervenantes. En outre, les rares données probantes publiées au sujet de la relation entre les résultats pour les clients/patients et les effectifs infirmiers portent surtout sur les soins actifs (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski et Silber, 2002; Doran, McGillis Hall, Sidani, O’Brien-Pallas, Donner, Baker et al., 2001; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart et Zelevinsky, 2002), domaine où des études ont démontré que des augmentations du ratio des effectifs infirmiers en milieu hospitalier réduisent la mortalité chez les patients, ainsi que l’épuisement et l’insatisfaction au travail chez les infirmières, tout en améliorant les soins dispensés aux patients. En ce qui concerne les effectifs d’infirmières communautaires, O’Brien-Pallas, Doran, Murray, Cockerill, Sidani, Laurie -Shaw et al. (2001; 2002) signalent que les visites à domicile effectuées par des infirmières titulaires d’un grade ont réduit le nombre total des visites et amélioré les perceptions que les infirmières ont du caractère adéquat de la visite. « Pour chaque augmentation d’une unité concernant les affectations d’infirmières ayant un baccalauréat, les clients présentent en moyenne une amélioration de 80 %… des résultats relatifs aux connaissances et une amélioration de 120 %… de ceux qui ont trait au comportement par rapport à leur état de santé au moment où ils ont obtenu leur congé » (O’Brien-Pallas et al., 2002, p. 21). En résumé, les données probantes disponibles sont convaincantes : les infirmières qui œuvrent dans la communauté ont un effet positif sur la santé des personnes, des familles et des populations. Le problème, c’est qu’il y a tellement de facteurs qui jouent sur la santé dans la communauté que les chercheurs et les évaluateurs de programme disposent rarement des ressources nécessaires pour entreprendre des analyses de rentabilité crédibles sur les soins infirmiers et divers autres éléments constituants du service. Appui à l’éducation et à l’administration Huit répondantes sur 11 ont signalé que les programmes de formation préparent les nouvelles infirmières en leur donnant de bonnes ou d’excellentes connaissances théoriques, mais pas suffisamment d’expérience pratique pour travailler dans la communauté. Certaines ont déclaré que les nouvelles diplômées sont maintenant mieux préparées qu’elles ne l’ont jamais été. En Saskatchewan, la plupart des ISP se sentaient au moins quelque peu préparées à jouer tous les rôles décrits dans Fonctions et compétences des infirmières et infirmiers de santé communautaire – de santé publique (Association canadienne de santé publique, 1990), mais les activités et les rôles moins fréquents étaient aussi ceux pour lesquels les ISP se sentaient moins


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préparées (Schoenfeld et MacDonald, 2002). Une répondante était d’avis que les infirmières ne connaissent pas suffisamment les effets de la pauvreté sur la santé ni le concept de réduction des méfaits qui peut aller à l’encontre des valeurs de la classe moyenne, par exemple en ce qui concerne les programmes de traitement à la méthadone ou de distribution d’aiguilles. On a malheureusement établi un lien entre, d’une part la tendance à la concurrence dirigée dans le domaine des soins infirmiers à domicile et, d’autre part la réduction du nombre de stages offerts aux étudiantes (AIIO, 2000) et la diminution des possibilités d’acquérir de l’expérience en soins infirmiers autonomes en milieu communautaire. Les infirmières qui travaillent dans des organismes communautaires administrés par le secteur public peuvent avoir l’appui moral de leurs gestionnaires pour participer à des activités de formation du personnel, mais il arrive souvent que les budgets ne soient pas suffisants pour financer des cours. Les compressions budgétaires récentes que les organismes infirmiers sans but lucratif ont dû imposer parce que les contrats de soins à domicile ont fait l’objet de soumissions concurrentielles ont refermé la marge de manœuvre permettant de financer l’éducation continue des infirmières. Des répondantes doutent que les employeurs à but lucratif financent l’éducation continue des infirmières. D’un autre côté, une répondante a mentionné les possibilités d’assurer de façon créatrice la formation du personnel en combinant la formation sur Internet et les cours de perfectionnement donnés en personne. L’enseignement de techniques telles que le traitement des plaies se prête particulièrement bien aux didacticiels électroniques. Santé Canada collabore actuellement avec l’ACIISC et d’autres intervenants afin de mettre au point et d’essayer un outil d’éducation à distance et en ligne pour l’amélioration des techniques de surveillance. Les innovations dans le domaine du perfectionnement du personnel continueront probablement de prendre forme rapidement au cours des prochaines années à mesure que les infirmières maîtriseront davantage l’informatique. Deux répondantes ont mentionné que le leadership de la profession infirmière dans la communauté s’est effrité au point où les infirmières pensent souvent qu’elles risquent la censure de collègues d’autres disciplines ou de gestionnaires si elles se disent infirmières. On dit aux infirmières qu’elles ont l’air arrogantes ou chauvines en ce qui concerne leur profession et que « d’autres personnes peuvent faire le travail des infirmières ». On a signalé aussi que des gestionnaires qui ne sont pas infirmières sont incapables de donner beaucoup d’appui dans des situations de pratique des soins infirmiers parce qu’ils ou elles n’ont pas les connaissances et les compétences techniques dont les infirmières ont besoin pour faire face aux situations complexes qu’elles connaissent. De même, les dirigeantes infirmières qui occupent des postes de cadre intermédiaire ou supérieur ont tellement de responsabilités administratives que souvent, elles n’ont pas le temps d’appuyer le personnel infirmier ou n’en ont pas reçu le mandat de l’organisation. Bien souvent, elles ont elles-mêmes peu d’appui infirmier. Des répondantes ont indiqué que les infirmières obtiennent leur appui organisationnel le plus efficace d’autres infirmières, et particulièrement d’infirmières chevronnées qui conseillent leurs collègues moins expérimentées au sujet de cas complexes et de situations communautaires complexes. Les infirmières chevronnées approchent de l’âge de la retraite et ne seront bientôt plus disponibles comme mentors, ce qui est aussi un objet de préoccupation. Perceptions du public et des décideurs au sujet des infirmières en santé communautaire Toutes les répondantes ont déclaré croire que la population générale ne sait pas ce que font les infirmières dans la communauté. Les infirmières y semblent « invisibles » tant que l’on n’a pas bénéficié de leurs services. Mais lorsqu’on a eu des contacts avec des infirmières communautaires, on leur témoigne beaucoup de respect. Une répondante raconte l’anecdote que lui ont transmises des travailleurs en soins généraux de santé :

Constatations

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Dans une grande ville de l’ouest, on avait affecté au début des infirmières et des travailleurs en soins généraux de santé à une fourgonnette itinérante. Les infirmières en avaient été retirées pour des raisons budgétaires. Les membres de la communauté avaient demandé qu’on redéploie les infirmières, mais les travailleurs en soins de santé ont déclaré que c’était « simplement par coïncidence que les prostituées qui participent à un programme d’échange d’aiguilles dans la rue parlent de leurs problèmes familiaux et d’autres problèmes de santé seulement en présence des infirmières! ». Il est clair que les utilisatrices d’aiguilles attachaient beaucoup de valeur, à la fois pour elles-mêmes et pour les membres de leur famille, aux vastes connaissances qu’ont les infirmières sur tout le spectre de la santé. Même s’ils sont difficiles à quantifier financièrement, les avantages que la communauté tirait de l’expertise des infirmières allaient beaucoup plus loin que le but initial du programme d’échange d’aiguilles. Cette méconnaissance est attribuable en partie à la nature du rôle de l’infirmière, qui est fortement tournée vers la collaboration et qui œuvre dans les coulisses pour responsabiliser les gens dans la communauté. Il est ironique de constater qu’en dépit des programmes d’études des écoles d’infirmières, même les collègues infirmières des autres secteurs du système de soins de santé connaissent peu les rôles des infirmières communautaires. En Ontario, les clients des services de soins à domicile et les membres de leurs familles ne connaissent pas le rôle et la contribution des infirmières parce que les centres d’accès aux soins communautaires :

1. ne sont clairs pas quant aux critères permettant de bénéficier du service; 2. appliquent les critères sans uniformité; 3. ne délèguent pas le rôle de gestion des cas à l’infirmière de première ligne à laquelle on fait

confiance, ce qui est une cause de double emploi en matière de services. Selon les répondantes, les décideurs ne respectent pas les infirmières autant que la population. Il est courant de décrire et d’évaluer les modalités de service sans clarifier ni évaluer les rôles que les infirmières y jouent. Shah et Moloughney (2001) ont recommandé, par exemple, de développer les centres de santé communautaire (CSC) qui existent en Ontario et d’élargir le réseau de CSC. Ces auteurs ont reconnu que les infirmières praticiennes, les infirmières autorisées et les infirmières de la santé publique travaillent dans des équipes interdisciplinaires avec des médecins et d’autres spécialistes dans des CSC et des contextes semblables, mais elles ont noté « qu’il n’y a guère de preuves pour indiquer que cette approche aboutit à la prestation de soins plus efficaces ou plus efficients» (Shah et Moloughney, 2001, p. 19). (Les italiques de l’auteur mettent l’accent sur le fait que les preuves ne sont pas disponibles et non sur celui que les preuves sont faibles.) De même, le travail de pionnier de Marcus Hollander a produit des arguments très solides démontrant que les soins à domicile sont rentables, mais que les rôles que les infirmières y jouent ne sont pas clairs. Après trois ans d’études, les auteurs de l’enquête sur la capacité en santé publique (Comité consultatif sur la santé de la population, 2001) ont formulé des recommandations sur l’augmentation de l’investissement dans la santé publique, la réduction des disparités, l’amélioration de la recherche sur l’efficacité des interventions et l’augmentation du financement consacré à la technologie et aux ressources humaines. Dans le rapport d’enquête, il est toutefois rarement question des infirmières de la santé publique qui représentent la majorité des travailleurs du domaine de la santé publique. Comme Coyte et McKeever (2001) l’ont signalé, il faut établir des normes nationales sur les services nécessaires. En Ontario, la restructuration et les contraintes budgétaires ont soulevé des préoccupations au sujet de la disparition de services comme le counseling, la prévention des maladies, la promotion de la santé et l’éducation sanitaire offerts aux membres les plus vulnérables de la communauté, même si l’on appuie davantage certaines activités axées sur la promotion de la santé comme Bébés en santé/Enfants en santé (ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario (1999). Rafael (1999) a conclu que la profession infirmière devrait retourner à ses origines et répondre aux besoins à la fois de la personne et de la société.

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Discussion Les infirmières qui œuvrent dans la communauté considèrent constamment la promotion de la santé comme un but de l’exercice de la profession infirmière et elles font la promotion de la santé des personnes, des familles et de la communauté dans tout le continuum de la santé (ACIISC, 2002). La majorité des infirmières qui œuvrent dans la communauté pratiquent les soins à domicile ou l’hygiène publique et il y a beaucoup d’autres contextes de SSP, comme les soins infirmiers de paroisse ou les centres de santé communautaire, où les infirmières appliquent les mêmes principes. Le manque de collaboration et de coordination entre les infirmières communautaires et leurs organisations peut nuire à leur capacité de réaliser leur plein potentiel en soins communautaires holistiques. Malheureusement, au niveau des services, il en découle des phénomènes de double emploi, des querelles de territoire dans certains cas, et de graves lacunes dans d’autres. La population et les décideurs ne pensent même pas aux soins infirmiers communautaires, parce que les rôles divers des infirmières et les organismes variés qui les administrent dans la communauté sont tellement difficiles à comprendre. La masse de connaissances au sujet de l’impact des activités infirmières sur l’évolution de l’état de santé des patients grossit. Des preuves limitées mais spectaculaires indiquent que les soins infirmiers communautaires sont rentables. Peut-être qu’on ne donne pas toujours suite aux données probantes parce que souvent, ce n’est pas le même organisme qui dépense et qui bénéficie des économies. Par exemple, 50 % des fonds servant aux infirmières de la santé publique qui ont fait l’objet de l’étude de Browne (2002) provenaient du ministère de la Santé, tandis que c’est le ministère des Services à la communauté, à la famille et à l’enfance qui bénéficie du gros (80 %) des économies réalisées. De même, l’augmentation des coûts des services dispensés aux clients en santé mentale dans le secteur de la santé publique dans l’étude réalisée par Forchuk et al. (1998) a permis à l’hôpital de réaliser des économies sur le plan de la charge de patients. La flambée des besoins en soins à domicile découle en partie des compressions imposées à l’hôpital, ce qui est une fausse économie flagrante. Certaines économies éventuelles sont de plus délicates sur le plan politique parce qu’un autre secteur pourrait risquer de perdre des revenus si celui des soins infirmiers prend de l’expansion. Sadoway et al. (1990), par exemple, ont démontré clairement que l’immunisation par les infirmières coûte moins cher que celle qui est pratiquée par les médecins, mais en donnant suite à ces conclusions, on pourrait réduire le revenu des médecins. On craint que les étudiantes infirmières ne puissent avoir accès à suffisamment de stages dans la communauté, dont elles besoin pour étayer la théorie qu’elles apprennent en classe. En dépit de tout cela, les infirmières communautaires se débrouillent en général pour s’acquitter des responsabilités de leur emploi parce qu’elles ont une solide formation de base et s’appuient sur le mentorat de pairs et d’infirmières plus chevronnées. Que se passera-t-il toutefois lorsque leurs mentors qui vieillissent partiront à la retraite? Les infirmières n’obtiennent pas nécessairement l’appui de leurs organisations, des gestionnaires ni des collègues infirmières au sein du secteur hospitalier. Les dirigeantes des infirmières communautaires qui ont elles-mêmes des responsabilités très complexes se sentent isolées et des possibilités plus nombreuses de réseautage leur seraient profitables. Toutes les infirmières bénéficieraient d’innovations plus poussées combinant les outils de formation électroniques et l’appui humain. Conjuguée à un peu de reconnaissance pour les infirmières qui participent à des activités d’éducation permanente, l’augmentation du financement consacré à l’éducation pourrait en outre encourager les infirmières à faire plus qu’un effort. En général, le public est très positif au sujet des services des infirmières, mais les gens qui ont recours à ces services n’ont peut-être pas suffisamment de possibilités de déterminer ceux qui donnent les meilleurs résultats dans leur cas et ceux où des améliorations s’imposent. Il règne une telle culture de compressions que les gens semblent se dire satisfaits des services infirmiers qu’ils peuvent obtenir, quels qu’ils soient.

Discussion

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Les documents importants (Shah, 2001; Hollander, 2002; Comité consultatif sur la santé de la population, 2001) qui appuient les services dans la communauté n’ont pas encore dégagé les différences au niveau de la qualité des services qui découleraient d’une modification du ratio du personnel infirmier. La fragmentation des services et des rôles constitue l’antithèse des piliers holistiques de la profession infirmière. Certains rôles comme le développement communautaire disparaissent malheureusement du programme des organismes communautaires ou des descriptions de fonctions des infirmières communautaires. La recherche sur les effectifs infirmiers dans le secteur des soins actifs pourrait constituer un modèle de ce qui devrait se produire dans le secteur communautaire.

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Limites Ce document devait être une étude préliminaire et il comporte de nombreuses limites. La recherche documentaire a généralement été limitée à la lecture d’abrégés accessibles par Internet. On a demandé à quatre personnes-ressources clés de trouver des répondantes et nous avons communiqué avec 12 personnes seulement dont 11 ont accédé à notre demande de participation. Des demandes de suivi produiraient probablement plus de réponses et un nombre plus important de sujets produirait des données plus solides. Les répondantes étaient assez bien réparties sur le plan géographique, mais le nombre très limité d’entrevues signifie qu’on n’a accordé qu’une attention superficielle aux divers secteurs des soins infirmiers communautaires.

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Conclusions et recommandations Les infirmières communautaires sont bien préparées et bien placées pour améliorer la santé et le mieux-être des membres de la communauté. Les données probantes disponibles sont convaincantes : les infirmières communautaires ont un impact positif sur la santé des personnes, des familles et des populations. Les enquêtes d’envergure et les analyses de rentabilité sur les soins inf irmiers et sur divers autres éléments constituants des principaux services communautaires restent toutefois à faire. Même si les programmes de formation font du bon travail lorsqu’il s’agit de préparer les infirmières à œuvrer dans la communauté, les écoles d’infirmières devront redoubler d’efforts pour s’assurer que leurs programmes reflètent l’évolution des normes de pratique. Enseignants et employeurs ont des possibilités d’utiliser des technologies nouvelles qui conjuguent les méthodes d’enseignement électroniques et humaines. Les structures administratives de la profession infirmière se sont effritées au cours de la dernière décennie, au point où les infirmières communautaires se sentent parfois perplexes et sous-évaluées par leurs employeurs. Un effort concerté des organisations infirmières et des responsables des politiques publiques afin de promouvoir l’importance du réseautage et de l’appui administratif pour les infirmières communautaires et leurs chefs de file pourrait améliorer leur qualité de vie au travail. Cette amélioration pourrait en retour accroître encore davantage l’impact qu’elles ont sur la santé de la communauté et améliorer le profil de la profession infirmière dans la communauté. Les infirmières communautaires œuvrent dans tout le continuum de la santé et de la maladie, ce qui semble être difficile à comprendre pour le public en général et les responsables des politiques, qui comprennent mieux les maladies catastrophiques. Les pressions qui s’exercent sur les services de soins infirmiers à domicile sont lourdes parce qu’il n’y aucune coordination des politiques avec l’hôpital. Même leurs collègues des hôpitaux ne semblent pas comprendre le rôle des infirmières communautaires. Les infirmières communautaires et les employeurs doivent coordonner davantage leurs efforts pour établir et maintenir avec les communautés des liens qui permettraient aux infirmières, au fil du temps, de repérer des problèmes de santé et de réagir rapidement aux problèmes des populations et aux épidémies. Les infirmières de la santé publique ont des défis à relever pour être plus efficaces dans leur rôle de promotion de la santé et de développement communautaire à cause des structures organisationnelles où elles travaillent, et ceci limite leur expérience et l’acquisition de compétences spécialisées dans ces domaines. On recommande que l’Association des infirmières et infirmiers du Canada : • préconise l’augmentation de l’appui accordé aux services de santé publique, aux soins à domicile et

aux centres de santé communautaires, cette augmentation étant fonction des conclusions des recherches et des rapports actuels qui démontrent que ces services sont rentables et améliorent l’état de santé et le mieux-être des membres de la communauté;

• approuve les Normes de pratique des soins infirmiers en santé communautaire établies par l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire (ACIISC);

• préconise, en collaboration avec l’Association canadienne des écoles de sciences infirmières (ACÉSI), d’inclure dans les programmes d’études en sciences infirmières, la théorie et les techniques de la santé communautaire décrites dans les Normes de pratique des soins infirmiers en santé communautaire au Canada;


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• préconise de s’attaquer, par l’entremise de mécanismes fédéraux et provinciaux, au problème que pose le manque de places de stage en milieu communautaire pour les étudiantes infirmières au niveau du premier cycle;

• préconise de renforcer, par l’entremise de mécanismes fédéraux et provinciaux, l’appui administratif accordé aux infirmières;

• facilite les possibilités d’appui et de réseautage pour les infirmières et les dirigeantes infirmières qui œuvrent dans la communauté;

• diffuse de l’information sur le rôle des infirmières communautaires au public, aux responsables des politiques et aux infirmières des autres secteurs (du secteur hospitalier, p. ex.);

• préconise une meilleure coordination organisationnelle des services infirmiers dans la communauté afin d’éviter le double emploi et les lacunes au niveau des services;

• préconise le financement de la formation continue en tant qu’élément faisant partie intégrante des conditions d’emploi des infirmières;

• préconise une meilleure intégration des soins infirmiers dans la communauté en fonction de recherches qui définissent la composition optimale du personnel infirmier dans la communauté.

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Annexe 1 : La stratégie de recherche Nous avons effectué une recherche électronique pour réunir des articles de revues spécialisées publiées en anglais de 1990 à 2002, ainsi que des documents semi-officiels, et nous avons aussi suivi les recommandations de personnes-ressources clés. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques MEDLINE (Pub Med), Cochrane et Scottish en utilisant les termes « public health nursing », « nursing », « community », « home visiting », « health promotion », « prevention », « cost effectiveness » et « cost benefit » (soins infirmiers en santé publique, soins infirmiers, communauté/communautaire, visites à domicile, promotion de la santé, prévention, rentabilité, coûts-avantages) . Le Programme de recherche, d’éducation et de développement en santé publique de l’Ontario a produit de nombreuses critiques systématiques de documents portant sur l’efficacité de la santé publique et de la pratique des soins infirmiers en santé publique, mais le site Web du programme est en construction. Ces critiques ne sont donc pas incluses dans la présente étude. Nos recherches électroniques ont produit 47 articles et nous avons revu 10 autres articles recommandés par des personnes-ressources clés. Nous avons jugé 34 articles pertinents et nous les avons inclus dans la liste des abrégés (annexe 2). Nous avons exclu les titres auxquels la base de données électronique ne joignait pas d’article complet ou d’abrégé. À l’exception des documents sur les systèmes de prestation de soins de santé communautaires au Canada (p. ex., soins à domicile, santé publique et centres de santé communautaire), nous avons exclu les articles où le rôle de l’infirmière n’était pas clairement définissable. Les articles ont été jugés pertinents au vole t rentabilité de la présente étude s’ils portaient sur des questions qui se situent à l’intérieur du champ de pratique des infirmières œuvrant dans la communauté au Canada compte tenu de l’expérience et du jugement de l’auteur du document. La recension n’inclut pas les infirmières en santé du travail ni les infirmières praticiennes parce que l’on considère qu’il s’agit de spécialités infirmières distinctes. Les abrégés inclus sont divisés en trois catégories : rôles des infirmières dans la communauté; rentabilité et efficacité des coûts; organismes de soins de santé communautaires.

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Annexe 2 : Liste d’abrégés

Rôles des infirmières dans la communauté Association canadienne de santé publique. (Novembre 1990). Fonctions et compétences des infirmières et infirmiers de santé communautaire ~ de santé publique. Auteur. Ce rapport vise à décrire la pratique des infirmières de la communauté qui s’occupent principalement de promotion de la santé et de prévention et de traitement de la maladie. Les auteurs considèrent les soins infirmiers en santé communautaire et en santé publique comme un art et une science qui résument les connaissances scientifiques sur la santé publique et les théories professionnelles des sciences infirmières. La profession vise à promouvoir et à préserver la santé des populations et s’intéresse aux communautés, aux groupes, aux familles et aux personnes pendant toute leur vie dans le contexte d’un processus continu plutôt qu’épisodique. La pratique comprend les activités et les rôles suivants : prestation de soins et de services; éducation; conseils; développement communautaire; direction; facilitation; représentation; communication; gestion; planification et coordination de ressources; travail en équipe/collaboration; recherche/évaluation; marketing social et élaboration de politiques. Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire. (2002). Canadian Community Health Nursing Standards of Practice : Draft. Projet pour consultation, auteur. http://www.ohhcpa.on.ca/docs (31 octobre 2002). Issus de siècles de soins communautaires dispensés par des femmes laïques ou des membres d’ordres religieux, les soins infirmiers en santé communautaire ont commencé à être reconnus comme spécialité infirmière au milieu du 19e siècle. Des infirmières remarquables comme Florence Nightingale et Lillian Wald, et des organismes comme les Infirmières de l’Ordre de Victoria, le Henry Street Settlement et la Société canadienne de la Croix-Rouge ont laissé leur marque indélébile sur les soins infirmiers en santé communautaire. Même si les soins infirmiers en santé communautaires constituaient à l’origine une seule discipline particulière, ils ont évolué au fil des ans, au point où l’on établit maintenant une distinction entre les soins de santé à domicile et les soins infirmiers en santé publique. On reconnaît aussi que d’autres rôles communautaires, comme ceux des infirmières de paroisse et des infirmières en région éloignée, font également appel aux concepts et aux compétences des soins infirmiers communautaires. Les infirmières en santé communautaire respectent les origines et les traditions communes de leur pratique, tout en contribuant aux progrès qui favorisent l’évolution continue des soins infirmiers communautaires considérés comme une spécialité infirmière dynamique. Les infirmières pratiquent à domicile, dans des écoles, des refuges, des églises et des centres de santé communautaire. Elles collaborent avec les résidents à la conception et à la mise en œuvre d’activités de développement communautaire, ainsi que de stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies. Les infirmières en santé communautaire considèrent la promotion de la santé comme un but de la pratique professionnelle des soins infirmiers (Smith, 1990) et elles favorisent la santé de la personne, de la famille et de la communauté dans tout le continuum de la santé. Les soins infirmiers en santé communautaires sont enracinés dans le « caring » (AIIC, 1998) et des modèles conceptuels et des théories des sciences infirmières en éclairent la pratique. Les infirmières en santé communautaire appliquent les principes des soins de santé primaires dans leurs activités, connaissent le Code de déontologie des infirmières autorisées au Canada (AIIC, 1997) et s’y conforment. Ce projet de normes a été élaboré par un comité national d’infirmières en santé communautaire sous les auspices de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire (ACIISC). Groupe d’intérêt de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, l’ACIISC a été créée en 1987 comme réseau national de communication et tribune pour les infirmières en santé communautaire (ISC)


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du Canada. On n’a jamais établi de normes nationales sur la pratique des ISC, même si au moins une province a créé les siennes (p. ex., l’édition de 1985 des normes de l’Ontario, maintenant épuisées). La brochure sur les Fonctions et compétences des infirmières et infirmiers de santé communautaire – de santé publique que l’Association canadienne de santé publique a publiée en 1990 demeure un excellent document de référence pour la pratique des ISC, mais elle ne définit toutefois pas explicitement de normes de pratique. Les normes présentées dans ce document, qu’une consultation nationale est venue étayer, appuieront la désignation par l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) des soins infirmiers en santé communautaire comme spécialité pouvant faire l’objet d’une certification, ce qui garantira la reconnaissance des soins infirmiers communautaires en tant que pratique spécialisée. Comme chaque infirmière doit rendre compte des connaissances fondamentales et des attentes inhérentes à la pratique des soins infirmiers de base, sans égard à la spécialisation ou au contexte de pratique, ces normes définissent seulement les attentes ou les variations les plus spécifiques à la pratique des soins infirmiers en santé communautaire. Soins infirmiers en santé communautaire Les soins infirmiers en santé communautaire constituent une spécialité des soins infirmiers qui favorise la santé des personnes, des familles, des communautés et des populations, de même qu’un environnement propice à la santé. La pratique combine les soins infirmiers, les sciences sociales, les connaissances reliées à la santé publique et les soins de santé primaires. Qu’elles travaillent principalement auprès de personnes et de familles, de groupes et de collectivités ou de populations, les ISC déterminent et favorisent les décisions en matière de soins qui s’appuient sur les capacités inhérentes à la personne ou à la communauté. Dans la pratique des soins infirmiers communautaires, il est critique de mobiliser les ressources nécessaires pour appuyer la santé en planifiant et en coordonnant les soins, les services et les programmes avec les personnes concernées, les soignants, les autres professionnels, les organismes, les communautés et les gouvernements. Le document porte avant tout sur la pratique des soins infirmiers en santé communautaire dans les deux domaines clés que constituent la santé à domicile et la santé publique. Les soins infirmiers à domicile constituent une spécialité de la pratique des soins infirmiers dans le contexte de laquelle l’infirmière dispense des soins à la maison, à l’école ou au lieu de travail du client. Les clients et leurs soignants désignés constituent le point de convergence de la pratique des soins infirmiers à domicile. Les soins visent à trouver, gérer et évaluer les ressources nécessaires pour promouvoir le niveau optimal de mieux-être et de fonctionnement du client. Les activités infirmières nécessaires pour atteindre ce but peuvent viser la prévention, le maintien, le rétablissement ou les soins palliatifs (ANA, 1999). L’infirmière de la santé publique (ISP) est une infirmière en santé communautaire qui possède les connaissances à la fois de santé publique, de sciences infirmières et de sciences sociales nécessaires pour promouvoir, protéger et préserver la santé des populations. Pour commencer à pratiquer, une infirmière de la santé publique doit avoir un baccalauréat en sciences infirmières et les infirmières pratiquent la promotion de la santé des populations dans des contextes de plus en plus diversifiés comme des centres de santé communautaires et des organismes communautaires (p. ex., Street Health) et avec des partenaires divers pour répondre aux besoins de populations précises dans le domaine de la santé. Même si la pratique des soins infirmiers en santé publique vise avant tout la promotion de la santé des populations, les infirmières de la santé publique intègrent également à leur pratique leur compréhension et leur connaissance personnelle et clinique du vécu des personnes et des familles en matière de santé et de maladie. C’est dire que les infirmières de la santé publique reconnaissent que la santé d’une communauté est liée inextricablement à celle de ses membres et se reflète souvent d’abord dans le vécu de la personne et de la famille sur le plan de la santé.


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Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. (2000) Understanding home health nursing: A discussion paper developed by the Community Health Nurses’ Initiatives Group (CHNIG), auteur. Ce document vise à aider à faire comprendre les soins infirmiers à domicile en décrivant en détail la pratique et les enjeux connexes. Les recommandations sur ces questions ont été documentées dans Reclaiming A Vision: Making Long-Term Care Community Services Work (AIIO, 1999), et dans le document que le groupe CHNIG a présenté en 1998 au groupe de travail sur la profession infirmière (voir liste de références). L’information contenue dans le document peut servir à appuyer des activités ou des initiatives portant sur des questions comme la réponse aux demandes de renseignements des médias, la préparation de réponses aux initiatives législatives ou la production de lettres à la rédaction. La pratique des infirmières spécialisées en soins à domicile repose sur leur compréhension du foyer et de la famille comme centre de la vie de leurs clients. Compte tenu de l’efficacité des coûts des soins à domicile comparativement à ceux des soins en établissement, cette compréhension explique aussi pourquoi le système de santé continue de concentrer ses efforts sur les services de soins à domicile et sur leur expansion. Comme on a prévu qu’en 2010, 66 % des infirmières qui auront un emploi pratiqueront dans la communauté, il est impératif de comprendre à fond les soins infirmiers à domicile afin d’attirer suffisamment d’infirmières spécialisées en soins à domicile, de promouvoir leur apprentissage et l’intégration des philosophies nécessaires de pratique, et de les garder dans la population active. On commence à comprendre les soins infirmiers à domicile lorsqu’on reconnaît qu’il s’agit d’une orientation unique et diversifiée comportant sa propre philosophie de la pratique, qui inclue les concepts des soins autodirigés pendant toute la vie. Buijs, R. et Olson, J. (2001) Parish nurses influencing determinants of health. Journal of Community Health Nursing, 18(1), 13-23. On explore les liens entre les concepts de la santé, de la promotion de la santé, du groupe confessionnel et des déterminants de la santé. Les infirmières de paroisse donnent un exemple de l’interdépendance de ces concepts. Des groupes confessionnels en embauchent pour promouvoir à dessein la santé dans le groupe et à l’extérieur. On utilise de plus en plus les groupes confessionnels comme contextes d’interventions de promotion de la santé. On présente des exemples de la façon dont une infirmière de paroisse peut agir sur deux déterminants de la santé, soit l’appui social et le développement sain de l’enfant. Chambers, L.W., Ehrlich, A. et Picard, L. (2002). The art and science of evidence-based decision-making... epidemiology can help. Revue canadienne de santé publique, 93(1). L’épidémiologie est un outil fondamental de santé publique. Or, elle demeure en grande partie du domaine des épidémiologistes qui ont reçu une formation spécialisée. Il est clair aujourd’hui que tous le s praticiens de la santé publique (y compris les infirmières de la santé publique) doivent intégrer l’épidémiologie dans leurs activités quotidiennes. Beaucoup n’ont toutefois pas la formation ou la confiance nécessaires pour le faire. Clarke, P. N. et Cody, W. K. (1994). Nursing theory-based practice in the home and community: The crux of professional nursing education. Advances in Nursing Science, 17 (2), 41-53. On considère les soins infirmiers comme un service aux personnes, où qu’elles puissent se trouver – ce service repose sur des connaissances scientifiques qui transcendent le contexte. Or, les hôpitaux accaparent depuis 50 ans la formation infirmière dont l’orientation a été détournée vers des entités


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médicales et des tendances institutionnelles, ce qui a fragmenté et dépersonnalisé les soins de santé en général, ainsi que les soins infirmiers. La pratique des sciences infirmières fondée sur la théorie est impossible dans les établissements où les ordres médicaux relèguent toutes les autres disciplines au second plan. Ce sont les expériences communautaires permettant aux étudiantes infirmières de se familiariser avec les personnes et leur santé qui leur offrent les meilleures possibilités de s’initier à la connaissance de leur profession et de leur clientèle et d’acquérir les perspectives globales nécessaires à la pratique indépendante des soins infirmiers. Ellenbecker, C. H., Byrne K., O'Brien E., et Rogosta, C. (2002). Nursing clinics in elder housing: Providing access and improving health care outcomes. Journal of Community Health Nursing, 19(1), 7-15. Cet article décrit une façon d’aider les résidents de logements subventionnés pour personnes âgées à demeurer en meilleure santé en offrant des services de promotion de la santé et de prévention des maladies dans le cadre de consultations données sur place par des étudiantes infirmières. Les consultations fonctionnent deux jours par semaine dans la salle communautaire des résidences de personnes âgées et sont données par des étudiantes qui terminent leur baccalauréat en sciences infirmières et en sont à leur stage clinique en santé communautaire. Les résultats de ces consultations d’étudiantes infirmières démontrent une amélioration de l’état de santé des résidents parce que ceux-ci ont un meilleur accès aux soins, que l’on repère et gère mieux les cas d’hypertension, que les résidents qui ont le diabète participent davantage à la surveillance et au contrôle de leur état et que l’on est mieux préparé aux urgences médicales. Falk-Rafael, A. R. (2001). Empowerment as a process of evolving consciousness: A model of empowered caring. Advances in Nursing Science, 24(1), 1-16. Au cours de cette étude qualitative, on a appliqué la technique de groupe nominal dans une série de groupes de discussion organisés avec des infirmières de la santé publique afin de déterminer comment elles conçoivent la responsabilisation, les stratégies qu’elles jugent habilitantes et les résultats des stratégies d’habilitation qu’elles ont observés dans leur pratique. Ces données ont dégagé un modèle où l’on considère la responsabilisation comme un processus d’évolution de la conscience au cours duquel l’interaction entre la prise de conscience, les connaissances et les compétences spécialisées croissantes des clients et leur participation active les aide à réaliser leur potentiel. On a interviewé des clients que les infirmières jugeaient responsabilisés à la suite de leur intervention et analysé leurs déclarations pour en déterminer la convergence avec le modèle. Le modèle défini par cette étude est ancré solidement dans la pratique infirmière, conforme aux stratégies globales de santé publique et aux théories modernes des soins infirmiers, et étayé par les perceptions des clients qui bénéficient des soins infirmiers. Falk Rafael, A. R. (1999). The politics of health promotion: Influences on public health promoting nursing practice in Ontario, Canada from Nightingale to the nineties. Advances in Nursing Science, 22(1), 23-39. Les différences marquées et importantes entre les diverses significations attribuées à la promotion de la santé dans les documents professionnels témoignent à la fois de l’évolution du concept au cours de la deuxième moitié du 20e siècle et des influences puissantes exercées par les idéologies dominantes, ainsi que de l’invisibilité d’autres idéologies. La « nouvelle santé publique » marque un retour à un concept de la santé qui correspond à un paradigme des sciences infirmières et pourrait donc être utile pour appuyer la pratique de la promotion de la santé par les infirmières. Afin de tirer pleinement partie de ces


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connaissances, il est toutefois crucial que les infirmières reprennent le contrôle de leurs antécédents en promotion de la santé, évaluent d’un œil critique les influences de l’extérieur qui menacent de miner leur travail et informent le public et les autres disciplines au sujet des efforts de la profession infirmière qui convergent de façon sans pareille sur la promotion de la santé. Gebbie, K. M., et Hwang, I. (2000). Preparing currently employed public health nurses for changes in the health system. American Journal of Public Health, 90(5), 716-21. Cet article décrit un programme d’études de base en soins infirmiers de santé publique qui s’inscrit dans un projet de plus grande envergure visant à définir les compétences spécialisées dont les travailleurs en santé publique ont besoin pour jouer des rôles fructueux dans le système de santé publique actuel et émergent. Deux groupes de discussion constitués de personnes-ressources clés représentant la pratique des soins infirmiers en santé publique au niveau local et à celui de l’État, la formation des infirmières de la santé publique, des organismes qui s’intéressent à la santé publique et à la formation des infirmières, des organismes fédéraux et des milieux universitaires ont résumé des documents provenant de sources multiples et brossé un aperçu du contenu clé d’un programme d’éducation permanente approprié pour l’effectif actuel d’infirmières de la santé publique. Les connaissances spécia lisées jugées les plus nécessaires étaient celles dont les professionnels ont besoin pour analyser des données, pratiquer l’épidémiologie, mesurer l’état de santé et le changement organisationnel, établir des liens entre personnes et organisations, instaurer des changements dans des organisations, édifier la force par la diversité, mener des interventions fondées sur la population, créer des regroupements, renforcer l’hygiène du milieu, mettre sur pied des équipes interdisciplinaires, élaborer et préconiser des politiques, évaluer des programmes et concevoir des stratégies d’amélioration de la qualité. La collaboration entre les milieux de la pratique des infirmières de la santé publique et de l’éducation, ainsi que des partenariats avec d’autres organismes de santé publique, seront essentiels pour que les infirmières de la santé publique acquièrent les connaissances spécialisées dont elles ont besoin pour améliorer l’infrastructure de la santé publique. Hanks C. A., Smith, et J. (1999). Implementing nurse home visitation programs. Public Health Nurse, 16(4), 235-45. Les visites à domicile par des infirmières constituent un volet important de la santé publique depuis plus de 100 ans. De récents rapports d’études cliniques d’envergure ont produit une masse de données probantes convaincantes sur l’efficacité des coûts des visites à domicile. Les constatations tirées de ces études ont aidé à renouveler l’intérêt que suscitent chez les stratèges les visites à domicile par les infirmières comme moyen d’améliorer l’état de santé et la qualité de vie des familles à faible revenu. Pour relancer les visites à domicile à grande échelle, il faudra toutefois recourir aux services d’infirmières qui ont peu ou pas du tout d’expérience en la matière. Les organismes commanditaires doivent déléguer la responsabilité à l’égard d’une autonomie et d’une discrétion accrues pour les infirmières visiteuses, et leurs collègues des hôpitaux ou des services de consultation doivent accepter cette délégation. L’analyse d’études de cas par observation et des données d’entrevues découlant de la mise en œuvre d’un programme témoin de visites à domicile d’envergure réalisées dans un service de santé d’une ville du Mid-South entre 1989 et 1994 démontre que la perspective ascendante de Hanf et Toonen (1983) décrit le mieux la façon de mettre en œuvre de tels programmes. Les infirmières qui avaient peu d’expérience communautaire ont pu élaborer des stratégies appropriées afin d’aider des familles à atteindre les buts généraux du programme dans le contexte de contraintes de ressources associées à un style de vie dans la


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pauvreté et du système existant de services de santé et de services humains. Les infirmières ont pu en outre instaurer, dans un service de santé municipal ou de comté, une culture organisationnelle et une structure d’emploi afin d’appuyer leur travail. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. (1999). Soins infirmiers de qualité : un gage pour le 21e siècle. Toronto. La restructuration du système de santé a eu des répercussions dans de nombreux domaines. Les changements des programmes obligatoires et des lignes directrices sur les services, de même que le transfert, de la province aux municipalités, de la responsabilité relative au financement (plus important) ont eu des retombées sur le secteur de la santé publique. Bien que certains des changements survenus dans le domaine de la santé publique soient favorables aux activités de promotion de la santé axée sur la population (p. ex. l’initiative « Bébés en santé, Enfants en santé »), on est préoccupé par l’élimination de services tels que le counseling, la prévention, la promotion et l’éducation visant les membres les plus vulnérables de la communauté (p. 6). Rafael A. R. (1999). From rhetoric to reality: The changing face of public health nursing in southern Ontario. Public Health Nurse, 16(1), 50-9. On a commencé à établir une histoire orale féministe et postmoderne afin de donner plus de visibilité au travail et aux luttes des infirmières de la santé publique du sud de l’Ontario dans un contexte de compressions draconiennes et de changements spectaculaires dans le domaine de la santé publique. L’étude a porté avant tout sur la période de 1980 à 1996 au cours de laquelle deux modes de pratique distincts se sont démarqués : les soins infirmiers régionaux (de district) et la pratique axée sur les programmes. Les anecdotes décrivent la nature du travail des narratrices dans ces deux contextes, les techniques spécialisées et l’expertise dont elles ont fait preuve, ainsi que les influences souvent contradictoires de la médecine et du mouvement de la promotion de la santé qui ont changé leur pratique de façon spectaculaire. La pratique des soins infirmiers régionaux était caractérisée par l’intégration de l’infirmière de la santé publique dans la communauté. La disparition de cette intégration a caractérisé la pratique axée sur les programmes à un moment où elle ressentait aussi les répercussions de facteurs politiques et économiques. Les narratrices ont trouvé de nombreux aspects positifs aux changements survenus en santé publique, mais elles ont défini aussi des problèmes. Elles ont formulé une vision privilégiée de l’avenir où « les infirmières devraient dispenser des soins infirmiers ». À cette fin, on met les infirmières de la santé publique au défi de retourner pratiquer dans un centre de soins infirmiers au lieu de chercher à se conformer aux paradigmes dominants en santé publique. Santé Manitoba. (1998). Le rôle de l’infirmière ou infirmier de la santé publique au sein de l’Office régional de la santé. Extrait le 9 février 2002 de l’adresse http://www.gov.mb.ca/health/index.fr.html. Ce rapport décrit le rôle des infirmières en santé communautaire dans les offices régionaux de la santé du Manitoba. La promotion de la santé, la prévention de la maladie et la protection de la santé sont les services de base offerts par ces offices. Le document décrit comment la pratique des soins infirmiers en santé publique illustre l’orientation de la province.


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Schoenfeld, B., et MacDonald, M. B. (2002). Saskatchewan public health nursing survey. Revue canadienne de santé publique, 93(6), 452-456. Cette étude visait à explorer les rôles perçus et les activités des infirmières de la santé publique (ISP) de la Saskatchewan. On s’est fondé sur des statistiques descriptives pour analyser 124 réponses à un questionnaire inspiré d’une enquête réalisée en 1992 auprès des infirmières de la santé publique de l’Ontario. La plupart des infirmières croyaient qu’elles étaient au moins quelque peu préparées à jouer tous les rôles décrits dans Fonctions et compétences des infirmières et infirmiers de santé communautaire – de santé publique (Association canadienne de santé publique, 1990). Les ISP se chargeaient le plus souvent des activités suivantes : s’occuper de personnes, administrer des vaccins, informer des personnes, des familles et des groupes; faire fonction de personnes-ressources auprès de clients et d’aidants non professionnels, établir un lien entre ceux qui ont besoin de services et les ressources communautaires appropriées; utiliser des stratégies de marketing. Les activités de développement communautaire, d’élaboration de politiques, de recherche et d’évaluation, ainsi que de gestion, de planification et de coordination de ressources étaient beaucoup moins fréquentes. Les activités et les rôles moins fréquents étaient aussi ceux pour lesquels les ISP se sentaient moins préparées. Schoneman, D. (2002). Surveillance as a nursing intervention: Use in community nursing centers. J Community Health Nursing 19(1), 33-47 Cette étude descriptive rétrospective multisites visait à décrire la nature de la surveillance comme intervention infirmière dans trois centres de soins infirmiers communautaires (CSIC) en milieu urbain. On a procédé à une analyse secondaire de données cliniques portant sur des clients reçus en 1995. Les CSIC ont utilisé le système automatisé d’information sur la santé communautaire (Automated Community Health Information System, Lundeen et Friedbacher, 1994), qui est une base de données relationnelle. On a décrit les diagnostics et les interventions infirmiers conformément au système de classification d’Omaha (Martin et Scheet, 1992b). L’échantillon regroupait 1 506 clients nets qui ont reçu des soins pendant 5 248 contacts et il était caractérisé par le fait qu’il contenait plus d’adultes âgés de 20 ans et plus (56,1 %), de femmes (71,0%) et d’Afro-américains (77,2 %). L’échelle d’âge des clients variait de la petite enfance à 95 ans (M = 29,90 ans). La surveillance a constitué une intervention infirmière importante : elle représentaient 27,1 % du total des interventions (7 557 sur 27 898), et 68,5 % des clients ont bénéficié de services de surveillance. Il y avait un lien important entre la prestation des services de surveillance et l’échelle d’âge, chi 2 (5, N = 1,427) = 211,96, p < ou = 0,001, V = 0,385, et le genre, chi 2 (1, N = 1 501) = 17,90, p < ou = 0,001, phi = 0,109. Les clients qui avaient 40 ans et plus et qui étaient des femmes étaient plus susceptibles de bénéficier de services de surveillance. On a assuré la surveillance le plus souvent dans des cas de problèmes diagnostiqués de circulation et de nutrition. Les diagnostics portant sur la promotion de la santé et la prévention des maladies étaient plus susceptibles de susciter une surveillance. La prestation de services de surveillance était reliée à des facteurs de risque concernant l’âge et le développement. Weis, D., Matheus, R., et Schank, M. J. (1997). Health care delivery in faith communities: The parish nurse model. Public Health Nurse, 14(6), 368-72. Les institutions religieuses et les infirmières ont un lien commun – elles sont déterminées à responsabiliser les personnes pour qu’elles réalisent leur plein potentiel et croient aussi en la capacité de soins autodirigés de la personne. Cette étude portait sur les soins infirmiers de paroisse comme modèle en pleine évolution de soins dans des groupes confessionnels. L’annualisation de rapports mensuels et des entrevues réalisées auprès d’infirmières de paroisse ont révélé que leurs activités ont contribué au processus de responsabilisation et à l’atteinte des objectifs de Healthy People 2000.


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Rentabilité des infirmières dans la communauté Erkel, E. A., Morgan, E. P., Staples, M. A., Assey, V. H., et Michel, Y. (1994). Case management and preventive services among infants from low-income families. Public Health Nurse, 11(5), 352-60. Afin de déterminer l’impact d’une stratégie expérimentale de gestion des cas sur le recours aux services d’immunisation et à ceux d’une consultation de santé infantile, on a utilisé un concept de groupe témoin non équivalent comportant des mesures de covariables dans un échantillon de 98 nouveau-nés de familles à faible revenu. L’aspect innovateur des soins expérimentaux mettait en vedette la continuité des soins, une seule infirmière de la santé publique (ISP) dispensant des soins de santé infantile à un nouveau-né en intégrant des services de prise en charge du cas et de prévention. Par contraste, l’aspect habituel des soins de santé infantile était caractérisé par la fragmentation des services, la prise en charge du cas ayant été séparée des services de prévention et de multiples ISP ayant dispensé des soins à un nouveau-né. Comme on l’avait prévu, les nourrissons du groupe expérimental (44 %) étaient plus susceptibles d’obtenir des services adéquats de consultation en santé infantile que ceux du groupe témoin (8 %) (p < 0,001). De plus, le rapport coût-efficacité (C/E) (coût en dollars par intervention efficace) des visites adéquates à la consultation de santé infantile dans le domaine des soins continus (523 $) était cinq fois moins élevé que dans le contexte des soins fragmentés (2 900 $). Le ratio C/E portant sur l’immunisation adéquate était de 8 % moins élevé en contexte de soins continus (359 $) que dans celui des soins fragmentés (386 $), même si les écarts entre les taux d’immunisation adéquate n’étaient pas significatifs (groupe de sujets, 64 %; groupe de témoins, 60 %). Ces constatations indiquent que les soins continus dispensés par des ISP et qui comportent la prise en charge intégrée du cas constituent une stratégie plus efficace et rentable de prestation de services critiques de prévention chez les enfants que la démarche habituelle où la prise en charge du cas est distincte. Forchuk, C., Chan, L., Schofield, R., Martin, M. L., Sircelj, M., Woodcox, V., et al. (1998). Bridging the discharge process. Infirmière canadienne, 94(3), 22-26. Le projet The Bridge to Discharge devait aider des personnes atteintes de schizophrénie à obtenir leur congé de l’hôpital et à s’intégrer dans la communauté. Le programme comportait l’offre d’un appui aux clients par des pairs et des services infirmiers qui se chevauchaient. On entend par chevauchement le fait qu’une infirmière communautaire et une infirmière d’hôpital travaillaient avec le client depuis le début de la préparation du congé jusqu’à ce que les deux infirmières et le client eussent reconnu que la relation avec l’infirmière de la santé publique était bien établie. La durée du chevauchement variait, mais il fallait environ un an en moyenne pour établir la relation. Le chevauchement des services signifiait aussi que le client pouvait téléphoner au service de l’hôpital ou s’y rendre n’importe quand après avoir obtenu son congé. En 12 mois, les économies réalisées pour les neuf patients traités en contexte de soins communautaires plutôt qu’à l’hôpital ont atteint le total incroyable de 496 862,55 $, et en même temps leur qualité de vie s’était améliorée. Goodwin, B. A. (1999). Home cardiac rehabilitation for congestive heart failure: a nursing case management approach. Rehabil Nurs, 24(4), 143-7. La réadaptation cardiaque dans les cas d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) peut améliorer la capacité fonctionnelle du patient, atténuer les symptômes reliés à l’activité, améliorer sa qualité de vie, rétablir son état physiologique et psychologique et lui redonner son statut social. Grâce à l’expansion des services de soins à domicile et aux progrès de la technologie, la réadaptation cardiaque peut se faire au domicile du patient. À cause de la formation qu’elles ont reçue en promotion de la santé et prévention des maladies, ainsi qu’en évaluation et coordination des services, les infirmières constituent les prestateurs idéaux de services intégrés de réadaptation cardiaque à domicile. Bénéfiques sur les plans financier,


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physique et psychologique pour les patients qui ont une ICC et les membres de leur famille, les services de réadaptation cardiaque à domicile sont aussi rentables pour la société. Cet article démontre les avantages de la réadaptation cardiaque à domicile pour les patients qui ont une ICC et explique pourquoi les infirmières sont idéales comme gestionnaires de cas dans de tels programmes. Krahn, M., Guasparini, R., Sherman, M., Detsky, A. S. (1998). Costs and cost-effectiveness of a universal, school-based hepatitis B vaccination program. American Journal of Public Health, 88(11), 1638-44. Au cours de cette étude, on a évalué les coûts et la rentabilité d’un programme scolaire de vaccination universelle contre l’hépatite B chez les élèves de 6e année en Colombie-Britannique en 1994 et 1995. Les chercheurs ont mesuré le coût du vaccin, celui de l’administration du vaccin et les coûts nets du programme, et ils se sont fondés sur un modèle de Maskow validé pour calculer l’efficacité des coûts du programme. Il en a coûté 44 $ pour vacciner chaque élève, dont 24 $ représentaient le coût de l’administration du vaccin. Le coût net s’établissait à 9 $ par personne. Compte tenu des coûts de productivité, on a réalisé des économies nettes de 75 $ par personne. Le coût marginal par année de vie gagnée s’est établi à 2 100 $. La vaccination universelle des adolescents est aussi attrayante sur le plan financier aux États-Unis, mais elle l’est moins dans les régions où les taux d’incidence n’atteignent pas trois cas pour 100 000 par année. Les auteurs concluent qu’il est possible de dispenser le vaccin contre l’hépatite B dans les écoles nord-américaines à un coût raisonnable. La vaccination des adolescents est attrayante sur le plan financier dans les régions de l’Amérique du Nord où les taux d’incidence sont élevés et moyens. Notre analyse appuie la vaccination des adolescents qui demeurent à risque d’une infection par le virus de l’hépatite B. Markle Reid, M., Browne, G., Roberts, J., Gafni, A. et Byrne, C. (2002). The 2 year costs and effects of a PHN case management intervention on mood-disordered single parents on social assistance. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8(1), 45-59. - Quarante-cinq pour cent des adultes bénéficiant de l’aide sociale ont un trouble thymique (contre 22 à 23 % de la population générale). - La dépression et les troubles thymiques peuvent avoir une incidence sur la capacité des parents de travailler et d’exercer leur fonction de parent, ce qui a des effets indésirables sur les enfants. - La pauvreté conjuguée aux troubles thymiques fait grimper la demande de tous les types de services de santé et de services sociaux, y compris les services d’aide sociale. On a réparti les sujets au hasard en deux groupes dont un a bénéficié des services proactifs de gestion de cas par une ISP et l’autre a continué d’avoir un accès autodirigé aux services. À deux ans, les sujets du groupe bénéficiant des services proactifs d’une ISP ont montré une réduction légèrement plus importante de la dysthymie et une adaptation sociale un peu plus élevée. On n’a constaté aucune différence au niveau du coût total par parent des services de santé et des services d’appui. On a toutefois évité des coûts à cause d’un écart de 12 % par rapport à celui du non-recours aux services d’aide sociale au cours des 12 mois précédents dans le cas des parents appartenant au groupe bénéficiant des services d’ISP, c.-à-d. 240 000 $ (CAN) par année par groupe de 100 parents.


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Olds, D. L., Eckenrode, J., Henderson, C. R. Jr., Kitzman, H., Powers, J., Cole, R., et al. (1997). Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 278(8), 637-43 On préconise les services de visites à domicile comme moyen d’améliorer la santé et le fonctionnement de la mère et de l’enfant. On n’en a toutefois pas étudié les effets à long terme. L’étude visait à analyser les effets à long terme d’un programme de visites à domicile par des infirmières, avant la naissance et au début de la petite enfance, sur l’évolution de la vie des femmes, ainsi que sur la violence faite aux enfants et la négligence. Les chercheurs ont conçu une étude randomisée dans une communauté semi-rurale de l’État de New York. Sur 400 femmes enceintes (retenues dans l’ordre de prise en charge des cas) qui n’avaient pas accouché auparavant d’un enfant vivant, 324 ont participé à une étude de suivi après que leur enfant eut atteint l’âge de15 ans. Les familles ont reçu en moyenne neuf visites à domicile pendant la grossesse et 23 entre la naissance de l’enfant et son deuxième anniversaire de naissance. Le recours par les femmes aux services d’aide sociale et le nombre subséquent d’enfants étaient fondés sur l’autodéclaration. Le nombre d’arrestations et de condamnations était fondé sur l’autodéclaration et des données d’archives de l’État de New York. On a tiré des dossiers de l’État des comptes rendus vérifiés de violence faite aux enfants et de négligence. Au cours de la période de 15 ans qui a suivi la naissance de leur premier enfant, comparativement aux femmes du groupe témoin, celles qui ont reçu la visite d’une infirmière pendant la grossesse et la petite enfance de leur enfant ont été l’auteur de violence faite aux enfants et de négligence dans 0,29 c. 0,54 rapports vérifiés ((P<0,001). Chez les femmes célibataires et de ménages de faible niveau socioéconomique au moment de l’inscription initiale, comparativement à celles du groupe de comparaison, les femmes qui ont reçu la visite d’infirmières ont donné naissance par la suite à 1,3 enfant par rapport à 1,6 (P=0,02); il s’est écoulé 65 mois entre la naissance du premier et du deuxième enfant contre 37 (P=0,001); elles ont reçu de l’aide aux familles comportant des enfants à charge pendant 60 mois plutôt que 90 (P=0,005). Elles avaient 0,41 contre 0,73 déficit du comportement attribuable à la consommation d’alcool et d’autres drogues (P=0,03), ont fait l’objet de 0,18 arrestation contre 0,58 selon les autodéclarations (P<0,001) et de 0,16 arrestations contre 0,90 selon les dossiers de l’État de New York (P<0,001). CONCLUSIONS : Ce programme de visites à domicile par les infirmières avant la naissance et au début de la petite enfance peut réduire le nombre de grossesses subséquentes, le recours aux services d’aide sociale, la violence faite aux enfants et la négligence, ainsi que le comportement criminel chez les mères célibataires à faible revenu jusqu’à 15 ans après la naissance du premier enfant. Roberts, J., Browne, G., Milne, C., Spooner, L., Gafni, A., Drummond-Young, M., et al. (1999). Problem-solving counseling for caregivers of the cognitively impaired: Effective for whom? Nursing Research, 48(3), 162-72. L’étude visait à déterminer l’efficacité des conseils personnalisés que donnent les infirmières à des soignants pour leur apprendre à régler des problèmes, ainsi que les dépenses entraînées par l’utilisation des services de santé. On a réparti par randomisation les soignants (n = 77) de personnes atteintes de déficience cognitive vivant à la maison pour déterminer s’ils recevraient ou non des conseils d’infirmières. On a mesuré après six mois et un an leur ajustement psychosocial à la maladie de la personne soignée, leur détresse psychologique, le poids du fardeau ressenti, leurs techniques d’adaptation, ainsi que les dépenses. Même si, en moyenne, tous les soignants qui ont reçu des conseils d’infirmières n’ont pas présenté d’amélioration de l’adaptation psychosociale à la maladie de leur proche, à la détresse psychologique ou au fardeau qui leur est imposé, ils ont apprécié les conseils donnés et ceux-ci se sont avérés efficaces pour


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un sous-groupe de soignants. Ceux qui avaient de mauvaises techniques d’analyse logique et d’adaptation au point de référence présentaient une détresse psychologique diminuée (F(1,53) = 9,7, p = 0,003) et une adaptation psychosociale améliorée (F(1,53) = 4,7, p = 0,035) après un an. L’adaptation psychosociale des soignants du groupe témoin et du groupe ayant reçu des conseils, dont les proches sont entrés dans un foyer de soins, s’est améliorée en moyenne de 23 %, tandis qu’on a noté une diminution de 8% quand les proches continuaient à vivre dans la communauté. Dans le groupe bénéficiant de conseils, presque la moitié de plus de proches sont entrés dans des foyers de soins (n = 9 c. n = 5), mais leurs dépenses annualisées par personne en services de santé et services sociaux étaient plus élevées que celles des membres du groupe témoin (23 437 $CAN contre 15 151 $CAD). Les auteurs ont conclu que les soignants qui bénéficiaient le plus des conseils des infirmières étaient ceux qui ont indiqué qu’ils recouraient peu souvent aux techniques d’analyse et d’adaptation. Sadoway, D. T., Plain, R. H., et Soskolne, C. L. (1990) Infant and preschool immunization delivery in Alberta and Ontario: A partial cost-minimization analysis. Revue canadienne de santé publique, 81 (2), 146-51. Ce document constitue une analyse partielle portant sur la minimisation des coûts de la prestation de services de vaccination préscolaire en Alberta et en Ontario. En Alberta, ce sont des infirmières de la santé publique qui se chargent de l’immunisation tandis qu’en Ontario, ce sont habituellement des médecins du secteur privé. En dollars constants de 1986, les coûts de main-d'œuvre étaient 2,9 fois plus élevés en Ontario qu’en Alberta. L’Alberta et l’Ontario ont réussi avec autant de succès à prévenir la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite dans la population cible des 0 à 4 ans. Les taux de coqueluche en Ontario ont été plus élevés qu’en Alberta de 1980 à 1986 inclusivement (p < 0,01). Les taux de rubéole ont été plus élevés en Alberta de 1980 à 1986 inclusivement (p < 0,05), mais pas les taux de rubéole congénitale. En 1980, les taux de rougeole ont été plus élevés en Ontario (p < 0,01) tandis qu’ils l’ont été en Alberta en 1982 et 1986. En 1986, les taux d’oreillons ont été plus élevés en Alberta qu’en Ontario (p < 0,01). Les constatations penchent en faveur de l’immunisation par les infirmières de la santé publique, qui coûte moins cher. On aurait pu parvenir à une conclusion plus certaine si les provinces avaient tenu des données plus détaillées sur l’incidence de la maladie selon l’âge. Smith, B., Appleton, S., Adams, R., Southcott, A., Ruffin, R. (2002). Home care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review): The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software. L’étude visait à évaluer l’efficacité des programmes de communication entre les travailleurs de la santé en sciences respiratoires et les patients atteints de BPCO sur les plans de l’amélioration de la fonction pulmonaire, de la tolérance de l’exercice et de la qualité de vie liée à la santé (QVLS) du patient et du soignant, ainsi que ceux de la réduction des taux de mortalité et de l’utilisation des services hospitaliers. On a effectué une recherche dans la base de données du Cochrane Airways Group et dans des bibliographies d’essais randomisés (ER) repérés pour y trouver d’autres ER pertinents. On a communiqué avec les auteurs des ER repérés pour trouver d’autres études publiées et non publiées. Les chercheurs ont inclus seulement les essais randomisés portant sur des patients atteints de BPCO. Une infirmière itinérante visitait des patients à domicile, leur donnait de l’appui et de l’information, contrôlait leur état et assurait la liaison avec des médecins. On a aussi inclus des interventions au cours desquelles des infirmières praticiennes effectuaient des interventions thérapeutiques. Les études où l’entraînement physique constituait l’intervention thérapeutique testée n’ont pas été incluses.


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Principaux résultats : On a trouvé quatre études dont trois évaluaient la mortalité après 12 mois de soins (n = 96, 152 et 301) et une autre l’évaluait après sept mois (n = 75). Une méta-analyse a démontré que l’intervention ne réduisait pas le taux de mortalité de façon significative : coefficient de probabilité Peto, 0,72; intervalle de confiance à 95 %, 0,43, 1,21. Une analyse ultérieure de sous-groupe a indiqué que le programme de services infirmiers d’approche réduisait le taux de mortalité chez les patients moins malades. On a signalé des améliorations importantes de la qualité de vie reliée à la santé au cours d’une étude portant sur des sujets atteints de BPCO modérée, mais non dans une étude sur les patients gravement malades. Les études où des données étaient disponibles n’ont révélé aucun changement de fonction pulmonaire ou de performance à l’exercice. On a signalé des hospitalisations dans une étude seulement portant sur des patients gravement malades et l’on n’a observé aucun avantage. En juillet 2000, on a procédé à une étude plus poussée qui n’a pas produit d’autres études à inclure. Conclusions des examinateurs : un programme de services infirmiers d’approche peut entraîner, pour les patients qui ont une BPCO modérée, des effets bénéfiques au niveau de la réduction de la mortalité et de l’amélioration de la qualité de vie reliée à la santé, mais il n’existe pas de données sur la réduction de l’utilisation des services hospitaliers. Les patients atteints d’une BPCO grave ne semblent pas avoir bénéficié de ces programmes et une étude d’envergure n’a révélé aucune réduction des taux d’hospitalisation chez ces patients.

Organisations de soins de santé communautaires Comité consultatif sur la santé de la population. (Mars 2001). Rapport aux sous-ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé intitulé Survey of Public Health Capacity in Canada Highlights. Auteur. L’enquête sur la capacité en santé publique au Canada a été entreprise pour le compte de la Conférence des sous-ministres de la Santé, sous l’égide du Comité consultatif sur la santé de la population et de son Groupe de travail sur la santé publique. Les résultats de ces trois années de travail présentent un aperçu important de la capacité du système de santé publique à répondre aux menaces émergentes et changeantes qui affectent la santé, ainsi que des efforts à déployer pour appuyer des communautés en santé. On a conclu dans l’ensemble que le système manque de profondeur, ce qui signifie qu’une crise persistante compromettrait gravement d’autres programmes. La recherche n’a pas indiqué que le système de santé publique était dépassé, mais on reconnaît qu’il peut gérer une crise à la fois seulement. Les principaux thèmes des constatations sont les suivants : • Il y a des disparités dans la santé publique entre les niveaux de compétence d’un bout à l’autre du

Canada. • Les forces du secteur de la santé publique comprennent les suivantes : Connaissance des communautés Crédibilité auprès du public. Autorité législative. Capacité d’avoir accès à des ressources et de les mobiliser. • Il y a un manque d’action dans certaines stratégies de santé publique comme celles qui portent sur la

promotion de la santé et la prévention des maladies. • Il y a un manque d’action dans l’ensemble à l’égard d’enjeux émergents comme la prévention des

traumatismes, les maladies chroniques et les antimicrobiens. • Il est de plus en plus difficile de recruter et de garder des médecins et des infirmières en santé publique. • Il faut améliorer la technologie de l’information sur la santé publique. • Il faut représenter plus fermement les enjeux de la santé publique dans la planification stratégique et à

long terme.


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Coyte, P. C. et McKeever (2001). Home care in Canada: Passing the buck. Canadian Journal of Nursing Patricia Research, 33(2): 11-25. Ce document présente un aperçu de l’utilisation des soins à domicile au Canada, met en évidence les hypothèses des politiques de santé à cause desquelles on compte de plus en plus sur les services à domicile et évalue les rôles actuels des secteurs privé et public dans le financement des soins à domicile. Les gouvernements fédéral et provinciaux doivent régler la question des variations interprovinciales importantes des dépenses par habitant consacrées aux soins à domicile et les inégalités possibles au niveau de l’accès dans ce domaine. Il faut dégager un consensus au sujet des services médicalement et socialement nécessaires qui sont assujettis à des normes nationales, sans égard au contexte dans lequel on demande, on reçoit et on dispense les services. L’élaboration et l’application de normes nationales de soins à domicile qui complètent les principes de la Loi canadienne sur la santé constitueraient une première étape utile pour garantir que le système de santé du Canada est prêt à relever les défis du nouveau millénaire. Hollander, M., et Chappell, N. (2002). Final report of the national evaluation of the cost effectiveness of home care: A report prepared for the Health Transition Fund, Health Canada. Auteur. Ce projet conjoint du Centre d’étude du vieillissement de l’Université de Victoria a reçu du financement du Fonds pour l’adaptation des services de santé de Santé Canada et le budget de 1,5 million de dollars du projet a servi à répondre à certaines des questions clés portant sur les soins à domicile grâce à un programme de recherche constitué de 15 sous-études interdépendantes. Il peut être possible de dispenser de meilleurs soins et d’économiser de l’argent. Des initiatives visant à surveiller les clients et à les restabiliser rapidement produisent de meilleurs soins que si on laisse l’état des clients se détériorer pendant des périodes prolongées. Comme les clients stables coûtent moins cher, il y a là aussi des économies possibles. Les soins palliatifs à domicile permettent aux clients de mourir chez eux entourés de leurs proches. Si les services de soutien nécessaires sont en place, les soins palliatifs devraient réduire le nombre des voyages à l’hôpital et éviter des dépenses. Des services de relève peuvent permettre aux familles de s’occuper de leurs êtres chers pendant plus longtemps avant qu’on ne les place dans des établissements de soins de longue durée, ce qui réduit les dépenses. Les programmes de diminution progressive des soins coûtent moins cher que les soins à l’hôpital et permettent aux clients de se rétablir au point où ils peuvent rentrer chez eux au lieu d’être institutionnalisés dans un établissement de soins de longue durée, ce qui permettrait aussi, fort probablement, d’éviter des dépenses. Une alternative s’offre aux responsables des politiques : ils peuvent concentrer leur attention sur les réductions immédiates des coûts des soins à domicile (ce qui peut causer des difficultés et même être plus coûteux à long terme), ou ils peuvent adopter une démarche plus stratégique qui peut produire de meilleurs soins et réduire les dépenses. Il y a deux types de soins à domicile : les soins à domicile de courte durée, souvent dispensés pour remplacer ou appuyer les services hospitaliers, et les soins à domicile de longue durée pour les personnes qui ont besoin de soins continus. Les clients recevant des soins à domicile de courte durée ont en général besoin d’une plus forte proportion de services professionnels tels que des soins infirmiers à domicile. Les clients recevant des soins à domicile de longue durée bénéficient surtout des services d’appui conçus pour les aider à fonctionner à un niveau optimal le plus longtemps possible et pour ralentir la dégradation de leurs fonctions physiques et mentales. Les deux types de soins à domicile ont de nombreuses répercussions stratégiques en ce qui concerne particulièrement le besoin et la légitimité de systèmes d’appui non professionnels et le rôle qu’ils devraient jouer dans le système de santé en général.


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Shah, C. P. et Moloughney, B. W. (2001). Examen stratégique du programme des centres de santé communautaire. Préparé pour la Direction de la santé communautaire et de la promotion de la santé, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Extrait le 10 octobre 2002 de http://www.gov.on.ca:health/french/pubf/ministryf/chc_stratreviewf/chc_reviewf.html. On a procédé à l’examen en évaluant les documents du programme existant des centres de santé communautaire (CSC); en évaluant des stratégies pertinentes du ministère; en effectuant des visites sur place dans sept CSC de l’Ontario; en procédant à des recherches documentaires ciblées; en analysant la façon de procéder des CSC dans le cas de problèmes de santé et de questions en particulier; en analysant des documents du programme et en interrogeant des membres de son personnel; ainsi qu’en examinant des stratégies de soins primaires d’autres niveaux de compétence du Canada et d’autres pays. L’Ontario compte 56 CSC qui ont un budget de base d’un peu plus de 100 millions de dollars. Ils reçoivent 30 millions de dollars de plus d’autres sources afin d’élargir l’éventail des services offerts. Les CSC travaillent depuis longtemps avec des personnes désavantagées dont les besoins dépassent les soins de santé de base. Ces clients comprennent les personnes à faible revenu, les jeunes itinérants et les sans-abri, les personnes âgées isolées, les nouveaux arrivants qui n’ont pas d’appui de base suffisant dans leur nouvelle communauté et les populations rurales et éloignées. Les CSC constituent un mode distinct de prestation des soins primaires, car ils sont régis par des conseils communautaires, offrent des programmes et des services dans un cadre de santé de la population et sont très impliqués dans la communauté, notamment par le bénévolat. Les besoins en services de santé des clients ne se manifestent pas séparément des déterminants généraux de la santé, notamment de l’environnement socioéconomique de la communauté. Beaucoup de services ne sont pas seulement fournis à des personnes isolées : ils s’adressent aussi aux membres de la famille et de la communauté. Les centres utilisent des démarches intégrées qui regroupent des équipes multidisciplinaires et des services intégrés de façon à répondre aux besoins des clients. L’étude a révélé que les CSC se conforment efficacement aux qualités clés des soins de santé primaires : accessibilité, intégralité, coordination, continuité des services, responsabilité et attention aux besoins d’une communauté en particulier par des programmes et des services de santé spécifiques. Les besoins des populations de clients des CSC dépassent les services de soins de santé primaires directs. Pour fournir des services plus complets, les CSC ont recours à tout un éventail de stratégies, et notamment aux services d’approche, aux visites à domicile, à la prestation de services supplémentaires sur place et aux partenariats avec d’autres organismes de service. Les CSC participent à fond à l’amélioration de la capacité des personnes et des communautés. Cette participation vise notamment à réduire au minimum les répercussions de la pauvreté sur l’accès aux services de santé, mais aussi à améliorer les connaissances linguistiques et l’aptitude à l’emploi; à trouver, maintenir et améliorer des logements; à accroître l’accès à des aliments nutritifs; à appuyer le développement sain des enfants et à accroître le leadership et la participation dans la communauté. De nombreuses stratégies gouvernementales mettent activement à contribution les CSC, qui appuient de nombreuses façons le développement sain des enfants. Outre leurs propres programmes de base subventionnés, ils fournissent souvent des locaux au personnel du programme Bébés en santé/Enfants en santé, améliorant ainsi les possibilités de collaboration et d’intégration des services. Dans beaucoup de cas, c’est au CSC que l’on offre les Services de rééducation de la parole et du langage pour les enfants d’âge préscolaire. À Ottawa, un CSC est chargé de la mise en œuvre du programme. À Toronto, un CSC offre le programme Partir d’un bon pas pour un avenir meilleur. Beaucoup de CSC appuient activement la stratégie provinciale de lutte contre le diabète. À Ottawa, un regroupement de CSC offre de l’information sur le diabète dans de nombreuses langues. D’autres CSC fournissent de l’information personnalisée sur le diabète à des groupes qui ont de la difficulté à avoir


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accès aux services à cause de problèmes de langue et d’alphabétisation. Les personnes atteintes d’une maladie mentale chronique et persistante constituent un pourcentage important de la clientèle de beaucoup de CSC. Dans le contexte de la réforme de la santé mentale, des CSC accueillent des équipes de traitement communautaire dynamique et des gestionnaires de cas de santé mentale. Plusieurs CSC ont établi des arrangements de soins partagés dans le contexte desquels un psychiatre fournit des services de consultation et d’appui aux prestateurs de soins primaires. Ces organisations jouent trois rôles clés. Elles fournissent des services intégrés de soins primaires en utilisant leurs équipes interdisciplinaires pour répondre aux besoins de leurs clients. En collaborant avec des personnes, des familles et des groupes dans l’optique des déterminants de la santé, elles contribuent à augmenter la capacité individuelle et collective. Elles sont aussi une source clé d’infrastructures communautaires à partir desquelles elles dispensent tout un éventail de services communautaires intégrés. La réforme des soins primaires en Ontario prévoit que 80 % des médecins de famille pratiqueront dans des réseaux de soins primaires (RSP) d’ici à trois ans. Cette initiative vise à améliorer l’accès, la qualité et la continuité des soins, à accroître la satisfaction des patients et des prestateurs à l’égard des systèmes de santé et à augmenter l’efficacité des coûts des services. Les RSP auront des populations inscrites et les médecins seront rémunérés principalement par capitation. On ne sait pas trop dans quelle mesure les RSP utiliseront d’autres prestateurs de soins de santé comme les infirmières praticiennes (IP). Les premières réformes du régime actuel de rémunération à l’acte ne changeront en rien le besoin de CSC. On continuera d’avoir besoin d’un modèle de prestation des soins primaires chargé explicitement de répondre de façon intégrée aux besoins des populations exposées à un risque plus élevé dans le domaine de la santé. Évaluation de la composition du personnel infirmier dans les hôpitaux et la communauté Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J., et Silber, J. H. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association, 288(16), 1987-1993. Après avoir tenu compte des caractéristiques des patients et des hôpitaux (grosseur, statut d’hôpital d’enseignement et technologie), on a établi un lien entre chaque patient supplémentaire par infirmière et une augmentation de 7 % (coefficient de probabilité [CP], 1,07; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,03 – 1,12) de la probabilité de mourir dans les 30 jours suivant l’admission et une augmentation de 7 % (CP 1,07; IC à 95 %, 1,02-1,11) du risque de non-sauvetage. Après rajustement en fonction des caractéristiques des infirmières et de l’hôpital, on a établi un lien entre chaque patient supplémentaire par infirmière et une augmentation de 23 % (CP, 1,23; IC à 95 %, 1,13-1,34) du risque d’épuisement et de 15 % (CP, 1,15; IC à 95 %, 1,07-1,25) du risque d’insatisfaction au travail. Ces auteurs ont conclu que dans les hôpitaux où le ratio patients:infirmière est élevé, les patients en chirurgie connaissent des taux plus élevés de mortalité et de non-sauvetage à 30 jours, corrigés du risque, et les infirmières sont plus vulnérables à l’épuisement et à l’insatisfaction au travail. Doran, D. I., McGillis Hall, L., Sidani, S., O’Brien Pallas, L., Donner, G., Baker, G. R., et al. (2001). Nursing staff mix and patient outcome achievement: The mediating role of nurse communication. International Nursing Perspectives, 1(2-3), 74-83. On a utilisé un concept de mesures descriptives pour explorer l’effet des effectifs infirmiers sur la communication entre les infirmières et les résultats des soins pour les patients. Les chercheurs ont constaté qu’un pourcentage plus élevé d’infirmières professionnelles favorise les communications efficaces entre les infirmières, ce qui a en retour un effet bénéfique sur les résultats des soins dispensés à des types particuliers de patients en médecine et en chirurgie.


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Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M., et Zelevinsky, K., (2002). Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine, 346(22), 1715-1722. En utilisant des données administratives de 1997 portant sur 799 hôpitaux de 11 États (5 075 969 patients en médecine et 1 104 659 patients en chirurgie qui ont reçu leur congé), les chercheurs ont étudié le lien entre le volume des soins dispensés par les infirmières à l’hôpital et l’évolution de l’état de santé des patients. Ils ont procédé à des analyses de régression sur le risque de résultats indésirables chez les patients, sur les différences au niveau des soins infirmiers dont avaient besoin les patients de chaque hôpital et sur d’autres variables. Le nombre moyen d’heures de soins infirmiers par jour-patient s’est établi à 11,4, dont 7,8 heures ont été fournies par des infirmières autorisées, 1,2 heure par des infirmières auxiliaires autorisées et 2,4 heures par des aides-infirmières. Chez les patients en médecine, on a établi un lien entre un pourcentage plus élevé d’heures de soins par jour fournis par des infirmières autorisées et le nombre absolu plus élevé d’heures de soins par jour fournis par des infirmières autorisées et la durée plus brève du séjour (P=0,01 et P<0,001, respectivement), ainsi que des taux moins élevés d’infection urinaire (P<0,001 et P=0,003, respectivement) et de saignement gastro-intestinal supérieur (P=0,03 et P=0,007, respectivement). On a aussi établi un lien entre un pourcentage plus élevé d’heures de soins dispensés par des infirmières autorisées et des taux moins élevés de pneumonie (P=0,001), de choc ou d’arrêt cardiaque (P=0,007) et de « non-sauvetage », défini comme un décès causé par une pneumonie, un choc ou un arrêt cardiaque, une hémorragie gastro-intestinale supérieure, une infection ou une thrombose veineuse profonde (P=0,05). Chez les patients en chirurgie, on a établi un lien entre un pourcentage plus élevé de soins dispensés par les infirmières autorisées et des taux moins élevés d’infection urinaire (P=0,04). On a aussi établi un lien entre un nombre plus élevé d’heures de soins par jour dispensés par les infirmières autorisées et des taux moins élevés de « non-sauvetage » (P=0,008). Les chercheurs n’ont trouvé aucun lien entre l’augmentation des effectifs d’infirmières autorisées et le taux de décès à l’hôpital, ni entre l’augmentation des effectifs d’infirmières auxiliaires autorisées ou d’aides infirmières et le taux de résultats indésirables. Les chercheurs ont conclu qu’il y a un lien entre le pourcentage plus élevé d’heures de soins infirmiers dispensés par des infirmières autorisées et le nombre plus élevé d’heures de soins dispensés par des infirmières autorisées par jour et de meilleurs soins dispensés aux patients hospitalisés. O’Brien-Pallas, L., Doran, D., Murray, M., Cockerill, R., Sidani, S., Laurie -Shaw, B., et al. (2001). Evaluation of a client care delivery model delivery model, part 1: Variability in nursing utilization in community home nursing. Nursing Economics$, 19(16), 267-276. Au cours de cette étude, les chercheurs ont analysé l’influence des caractéristiques des prestateurs de soins cliniques, les variables organisationnelles et la complexité environnementale de l’utilisation des soins infirmiers à domicile définie par le nombre et la durée des visites. Les diagnostics médicaux et infirmiers ont expliqué certaines des variations importantes au niveau de la durée de la visite. Les visites d’infirmières titulaires d’un grade ont réduit le nombre total de visites et amélioré la perception qu’avaient les infirmières du caractère approprié de ces visites. La continuité des soins dispensés par l’infirmière de soins intégraux a semblé allonger la durée des visites mais en réduire le nombre total. La compréhension des variables contrôlables qui jouent sur la durée et le nombre des visites de soins à domicile facilitera la gestion des ressources en soins de santé à domicile et aidera à rendre efficace le coût de la prestation des soins.


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O’Brien-Pallas, L., Doran, D., Murray, M., Cockerill, R., Sidani, S., Laurie -Shaw, B., et al. (2002). Evaluation of a client care delivery model delivery model, Part 2: Variability in client outcomes in community home nursing. Nursing Economics$, 20(1), 267-276. Les diagnostics médicaux et infirmiers ont expliqué les variations importantes au niveau de l’évolution de l’état de santé des clients. Les clients traités par des infirmières titulaires d’un grade ont amélioré les résultats reliés à la connaissance des clients et aux comportements. On a établi un lien défavorable entre la complexité imprévue d’un cas et l’évolution de l’état de santé du client, même après l’intervention de l’infirmière. L’étude a révélé que « pour chaque augmentation unitaire de l’affectation d’ infirmières titulaires d’un baccalauréat, les clients montrent en moyenne une probabilité accrue de 80 % d’amélioration des résultats liés aux connaissances et une probabilité plus grande de 120 % d’amélioration des résultats liés aux comportements par rapport à leur état de santé au moment du congé ».

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Annexe 3 : Bibliothèques présentant des critiques systématiques de documents portant sur les soins infirmiers dans la communauté Cochrane Collaboration. (2001). Cochrane Health Promotion and Public Health Field. Extrait le 10 novembre 2002 de http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane/overview/index.htm Le domaine de la promotion de la santé et de la santé publique, entité du collectif Cochrane Collaboration, vise à représenter les besoins et les préoccupations des praticiens de la promotion de la santé et de la santé publique. Ce qui consiste en fait à promouvoir la production et l’utilisation de critiques systématiques de l’efficacité des interventions en promotion de la santé et en santé publique. Le domaine dirige aussi les gens vers d’autres sources de critiques systématiques lorsque les sujets ne sont pas couverts dans la bibliothèque Cochrane. Les critiques et les protocoles (critiques en cours) Cochrane reliés à la promotion de la santé et à la santé publique sont disponibles à la Bibliothèque Cochrane. On peut consulter gratuitement les abrégés des critiques au site Web du collectif, à l’adresse www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm. Les protocoles sont disponibles seulement à la Bibliothèque Cochrane. Programme de recherche, d’éducation et de développement en santé publique (PREDSP). (2001). Systematic Reviews of Effectiveness of Public Health Practice. Extrait le 22 novembre 2003 de www.phred-redsp.on.ca Le Projet sur la pratique efficace en santé publique (PPESP) est une initiative du programme PREDSP de l’Ontario. Les membres du projet PPESP effectuent des critiques systématiques de documents portant sur la pratique de la santé publique. La collaboration de professionnels garantit un travail scientifique de grande qualité qui est pertinent pour les consommateurs, les stratèges et les praticiens. Le PPESP a aussi des liens avec le collectif Cochrane Collaboration. Au début, le projet a porté avant tout sur la pratique des soins infirmiers en santé publique et il offre de nombreuses critiques pertinentes pour la pratique des soins infirmiers. En voici quelques exemples : • Observation du traitement contre la tuberculose • Interventions préventives pour personnes âgées vivant dans des logements communautaires • Coalitions pour la promotion de la santé du cœur, la réduction du tabagisme et la prévention des

traumatismes • Projets communautaires sur la santé du cœur • Stratégies communautaires de promotion du dépistage du cancer du col de l’utérus • Efficacité des coalitions de promotion de la santé du cœur, de réduction du tabagisme et de

prévention des traumatismes • Efficacité des interventions de lutte contre l’infection dans les garderies • Efficacité de la lutte antiacariens pour réduire les symptômes d’asthme • Efficacité des interventions de sensibilisation à l’environnement • Efficacité des interventions reliées à la salubrité des aliments • Efficacité des groupes sur les techniques parentales auxquels participent des professionnels pour

améliorer les résultats pour les parents et les enfants • Efficacité des interventions 1:1 entre pair et paraprofessionnel sur l’art d’être parent • Efficacité des interventions en santé publique visant à réduire et à prévenir la violence conjugale faite

aux femmes • Efficacité de stratégies scolaires de prévention primaire des troubles de l’alimentation

Annexe 3 : Bibliothèques présentant des critiques systématiques de documents portant sur les soins infirmiers dans la communauté

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• Efficacité de stratégies scolaires de prévention primaire de l’obésité et de promotion de l’activité physique ou de la nutrition, les principaux facteurs de risque modifiables du diabète du type 2 : recension des critiques

• Efficacité des stratégies visant à accroître le dépistage du cancer du col en milieu clinique • Efficacité des interventions téléphoniques comme stratégies de prestation dans le champ d’exercice

de la pratique des soins infirmiers en santé publique • Efficacité de la vidéo dans l’éducation sur la santé : critique • Groupes d’entraide électronique • Augmentation de la consommation de fruits et de légumes chez les personnes âgées de quatre ans et

plus • Alimentation saine chez les nourrissons de moins d’un an • Visites à domicile • Prévention des traumatismes chez les enfants et les adolescents • Interventions visant à augmenter le faible poids à la naissance • Interventions visant à éviter la fumée de tabac dans les endroits publics • Interventions visant à promouvoir la sensibilisation à l’environnement • Programmes d’échange d’aiguilles • Prévention de la reprise du tabagisme après l’accouchement • Prévention des maladies transmises sexuellement chez les adolescents • Prévention primaire de la grossesse chez les adolescentes • Prévention primaire des troubles de l’alimentation • Promotion de l’activité physique chez les enfants et les adolescents • La santé publique dans une réponse structurée à une catastrophe environnementale non naturelle • Visites à domicile d’infirmières de la santé publique à des clientes en période prénatale et postnatale • Programmes scolaires de prévention du suicide chez les adolescents • Interventions scolaires visant à réduire les comportements risqués chez les adolescents • Abandon du tabac pendant la grossesse Scottish Executive. (n.d.). The Effectiveness Of Public Health Nursing: A Review Of Systematic Reviews. Extrait le 2 novembre 2002 de www.scotland.gov.uk/library3/health/ephn/eph-00.asp Ce rapport est fondé sur une recension de publications portant sur les interventions appartenant ou reliées au domaine des soins infirmiers en santé publique. Il inclut des interventions qui portent uniquement sur les soins infirmiers, ainsi que celles que l’on juge applicables à ces soins, p. ex. les interventions d’équipes multidisciplinaires visant à modifier les comportements. La recension documentaire a été structurée en fonction des sujets qui sont particulièrement pertinents pour la santé publique en Écosse. Les sujets sont divisés en trois catégories : Grandes priorités de la santé Coronaropathie Cancers Prévention des accidents Santé mentale Iniquités en santé


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Groupes de clients où l’intervention des infirmières a un rôle majeur Santé des enfants et des adolescents Santé maternelle Soins des personnes âgées Habitudes de vie importantes en santé publique Tabagisme Abus de l’alcool Consommation de drogues illicites Alimentation Activité physique Santé sexuelle.

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Annexe 4 : Outil d’entrevue auprès de personnes-ressources clés

Rôles et avantages des infirmières œuvrant dans la communauté

Introduction Dans le contexte de révisions que l’on propose d’apporter au système de santé du Canada et à la Loi canadienne sur la santé, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) souhaite recueillir de l’information sur les enjeux associés aux soins infirmiers dans la communauté. Ce projet vise à produire de l’information préliminaire sur les rôles des infirmières et la rentabilité de leurs services dans la communauté. 1. D’après vous, à quoi ressemblent les soins infirmiers en santé communautaire dans la communauté? 2. Acceptez-vous la description des soins infirmiers communautaires présentée dans le projet de

normes? (Oui/Non/Ne sait pas) 3. Les programmes de formation préparent-ils adéquatement les infirmières à fonctionner efficacement

dans la communauté? 4. Y a-t-il suffisamment d’appui au sein de la structure organisationnelle pour permettre aux infirmières

communautaires de jouer leurs rôles (Demandez de préciser : supervision infirmière, mentorat, ressources, etc.)?

5. Qu’est-ce que les Canadiens pensent selon vous du besoin qu’on a des infirmières en santé

communautaire ou des avantages qu’elles offrent? 6. Les décideurs attachent-ils de la valeur aux contributions des infirmières en santé communautaire? 7. Connaissez-vous des données probantes démontrant la rentabilité des services infirmiers

communautaires? (Demandez de préciser ces données probantes) Pouvons-nous inclure votre nom dans la liste des personnes-ressources clés pour la présente étude? Oui__ Non__ Nom_________________________________________________________________________________ Téléphone________________________________ Courriel___________________________________ Adresse______________________________________________________________________________

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Annexe 5 : Liste des répondantes

Nom Province Secteur communautaire

Nora Whyte Colombie-Britannique Conseillère, soins de santé primaires/Centres de santé communautaire

Maureen Best Alberta Services de santé communautaire, Région de santé de Calgary

Claire Betker Manitoba Santé publique et catastrophes, Winnipeg

Adeline Falk Raphael Ontario Université York

Mary Buzzell Ontario Représentante communautaire, enseignante

Barbara Craig Ontario Street Health, Toronto

Shirlee Sharkey Ontario Saint Elizabeth Health Care, Markham

Cheryl Armistead Québec CLSC Côte-des-Neiges, Montréal

Suzanne Dupuis Blanchard

Nouveau-Brunswick Université de Moncton; Extramuros (soins à domicile)

Donna Smith Nouvelle-Écosse Régie de la santé du district de la capitale, Halifax

Rosemarie Goodyear Terre-Neuve Centre des services de santé et des services communautaires

Documents

La valeur des infirmières dans la communauté - CNA …/media/cna/page-content/pdf-fr/value_nurses... · Les résultats d’une recherche documentaire préliminaire et d’entrevues