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logie et de Sante Publique 56S (2008) S85–S115 S101
a3a07
Analyse de la duree de sejour hospitalier et du mode de
sortie par des modeles de survie : application au lien duree
de sejour – situations de precarite
L. Trinquart a, J. Holstein b, D. Manach c, T. Bastianic a,
G. Chatellier a
a Unite de recherche clinique HEGP, Inserm CIE 4, Franceb Departement d’information medicale, AP–HP, Francec Direction economique et financiere, AP–HP, France
Contexte.– La duree de sejour est un indicateur de performance
de l’activite hospitaliere. L’identification de ses facteurs de
variabilite peut permettre d’ameliorer l’allocation des ressour-
ces, basee sur l’utilisation des groupes homogenes de malades
(GHM). Cependant, sa distribution asymetrique et sa grande
variabilite peuvent compliquer la modelisation statistique.
Objectif.– Evaluer la pertinence des methodes d’analyse de
survie pour l’analyse de la duree de sejour hospitalier.
Methodes.– Les modelisations usuelles incluent la modelisation
de la moyenne par regression ou celle des quantiles. Nous
proposons de modeliser la probabilite de sortie de l’hopital
sachant la duree de sejour jusqu’a cet evenement. On s’interesse
alors au lien entre le « risque instantane de sortie » et les
caracteristiques du patient ou de l’hopital dans le cadre d’un
modele a risques proportionnels. L’heterogeneite non mesuree
peut etre prise en compte en modifiant la fonction de risque par un
facteur de proportionnalite (fragilite), specifique au patient ou a
l’hopital. L’extension de ces modeles aux risques competitifs
permet de distinguer les modes de sortie de l’hopital.
Resultats.– Ces methodes ont ete utilisees dans une etude visant
l’evaluation du lien entre la duree de sejour et des situations de
precarite. Nous les avons comparees aux methodes usuelles sur
des donnees administratives de precarite (SDF, aide medicale
d’Etat, CMU, absence de couverture sociale ou de comple-
mentaire) et issues du PMSI (age, sexe, duree de sejour, GHM,
ligne de produit OAP) concernant les 275 326 sejours de
l’ensemble des patients entre 16 et 75 ans, sortis en 2005,
hospitalises en court sejour a l’AP–HP. Apres ajustement sur
l’age, le sexe et la ligne de produit, les methodes de survie ont
objective l’effet des indicateurs de situations de precarite sur la
duree de sejour anterieurement mis en evidence par les
methodes classiques. Elles ont egalement permis de prendre en
compte l’heterogeneite non mesuree au niveau patient et hopital
et de traiter la question des differents modes de sortie.
doi:10.1016/j.respe.2008.03.034
Communications affichees / Revue d’Epidemio
Tableau 1
Evaluation du risque d’AVC apres angioplastie
Nom
d’et
Indication Symptomatique 13
Asymptomatique 8
Examen systematique
par un neurologue
apres l’angioplastie
Oui 26
Non ou non indique 21
A4 - Themes libres
a4a01
Risques a 30 jours associes a l’angioplastie stenting
carotidienne : revue systematique et meta-analyse
L. Trinquart a, E. Touze b, G. Chatellier a, J.-L. Mas b
a Unite de recherche clinique, HEGP, Inserm CIE4, Paris,
Franceb Service de neurologie, hopital Sainte-Anne, Inserm U894,
Paris, France
Contexte.– Des donnees fiables concernant les risques associes
a l’angioplastie carotidienne avec endoprothese sont necessai-
res pour comparaison a l’endarterectomie.
Objectifs.– Estimer les risques a 30 jours d’ischemie/
hemorragie cerebrale (AVC), infarctus du myocarde et deces
apres angioplastie carotidienne.
Methodes.– Revue systematique incluant des essais controles
randomises, cohortes ou registres dans lesquels les patients ont
ete traites par angioplastie d’une stenose carotidienne
extracranienne par atherosclerose. Les etudes publiees ont
ete identifiees par interrogation des bases de donnees
bibliographiques Medline, Embase, Cochrane DARE et
Central ; les etudes non publiees ont ete identifiees par examen
manuel de resumes, communications orales ou documents
reglementaires. La recherche a couvert la periode allant de 1990
a 2007, sans restriction sur la langue. Deux auteurs ont
selectionne de maniere independante les etudes eligibles sur
titre, puis resume. Les desaccords ont ete resolus par consensus
a chaque etape.
Resultats.– L’analyse preliminaire a porte sur les resultats
observes sur des populations independantes de plus de 100
patients rapportes dans 54 etudes publiees et cinq etudes non
publiees. L’estime combine du risque absolu a 30 jours (1)
d’AVC etait egal a 3,7 %, IC95 %, 3,2 a 4.4 ; I2 = 82 % ;
phet < 0,0001 sur 53 etudes (2) d’AVC ou deces etait egal a
4,6 %, IC95 %, 3,9 a 5,3 ; I2 = 77 % ; phet < 0,0001 sur 47
etudes (3) d’AVC, infarctus du myocarde ou deces etait egal a
5,2 %, IC95 %, 4,4 a 6,0 ; I2 = 72 % ; phet < 0,0001 sur 27
etudes. Le risque a 30 jours d’AVC ou deces etait plus eleve
dans les etudes dans lesquelles les patients etaient systema-
tiquement examines par un neurologue apres l’angioplastie
(Tableau 1). Les patients symptomatiques avaient un risque
d’AVC ou deces significativement plus eleve que les patients
asymptomatiques (risque relatif 2,0, IC95 %, 1,4 a 2,7 ;
I2 = 61 % ; phet = 0,01). L’analyse finale incluera les
bre
udes
Risque absolu a 30 jours d’AVC
ou deces (IC95%)
I2
(%)
8,8 % (6,7 a 11,2) 83
4,2 % (3,7 a 4,8) 24
5,2 % (4,4 a 6,2) 78
3,4 % (2,6 a 4,3) 59
Communications affichees / Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique 56S (2008) S85–S115S102
populations de moins de 100 patients et comprendra d’autres
analyses en sous-groupe.
Conclusion.– Les risques rapportes varient considerablement.
L’heterogeneite observee s’explique en partie par une diversite
methodologique et clinique.
doi:10.1016/j.respe.2008.03.035
a4a02
Quelles informations une cohorte de patients atteints d’unemaladie rare peut-elle apporter pour la prise en charge
clinique et la mise en place d’essais therapeutiques ?
Exemple de la cohorte ANRS CO5 VIH-2
A. Benard a, F. Damond b, P. Campa c, A. Taıeb c, F. Simon d,
D. Descamps b, B. Autran e, F. Brun-Vezinet b, G. Chene b,
S. Matheron b
a Inserm, U593, Bordeaux, universite Victor-Segalen
Bordeaux-2, ISPED, Franceb Hopital Bichat-Claude-Bernard, AP–HP, Francec Hopital Saint-Antoine, AP–HP, Franced Hopital Saint-Louis, AP–HP, Francee Hopital Pitie Salpetriere, AP–HP, France
Objectif.– Estimer la reponse immunovirologique apres
l’initiation d’une combinaison de traitements antiretroviraux
(cART) contenant du lopinavir-ritonavir (LPV/r) chez des
patients infectes par le VIH-2, naıfs de therapies anti-
retrovirales.
Methodes.– Tous les patients de la cohorte ANRS CO5 VIH-2
ayant debute une premiere ligne de cART contenant du LPV/r
ont ete inclus dans l’analyse. Le succes therapeutique a ete
defini comme une augmentation d’au moins 50 lymphocytes
TCD4 entre le debut du traitement (S0) et la 24e semaine (S24),
associee a une charge virale plasmatique (CV) indetectable a
S24. Un modele lineaire generalise a ete utilise pour estimer les
pentes d’evolution des CD4 avec une reponse a court terme (S0
a S6) et a long terme (S7 a S96). L’analyse a ete effectuee en
intention de traiter.
Resultats.– En juin 2007, 29 des 686 patients inclus dans la
cohorte ANRS CO5 VIH-2 repondaient aux criteres d’eligi-
bilite dans l’etude. Quinze (52 %) etaient des femmes, 24
(83 %) etaient originaires d’Afrique, 23 (79 %) avaient ete
infectes par relations heterosexuelles. A S0, l’age median etait
de 48 ans, la mediane de CD4 etait de 142/mm3 (Intervalle
Inter-Quartile [IIQ] : 59–259) et la CV mediane etait de 2189
copies/ml (IIQ : 1024–7122) chez les 16 patients (69 %) ayant
une CV detectable. La duree mediane de traitement par LPV/r
etait de 101 semaines (IIQ : 29–133). A S24, 17 patients etaient
en succes therapeutique (59 %; intervalle de confiance a 95 %
(IC) : 39–76). Le delta median de CD4 etait de + 71/mm3 (IIQ :
12–112) a S24, + 142/mm3 (IIQ : 75–173) a S48 et + 132/mm3
(IIQ : 110–273) a S96. La pente d’evolution des CD4 etait
estimee a + 30/mm3/mois (CI : 7–53) entre S0 et S6 et a + 8/
mm3/mois (CI : 5–11) entre S7 et S96.
Conclusion.– Pour la premiere fois chez des patients infectes
par le VIH-2, une elevation importante et prolongee du nombre
de CD4 est observee dans les deux premieres annees de
traitement. En l’absence d’essai therapeutique chez ces
patients, la cohorte ANRS CO5 VIH-2 permet de disposer
de donnees importantes pour la prise en charge des patients et
precieuses pour la preparation de futurs essais therapeutiques.
doi:10.1016/j.respe.2008.03.036
a4a03
Evaluation des besoins en soins odontologiques sur un
echantillon representatif des diabetiques suivis au centre
antidiabetique d’Abidjan (Cada) - Cote-d’Ivoire
G. David Meless a,b, J.-C. Guinan a, R. Bakayoko-Ly a,
K.V. Adoueni c, S. Maurice-Tison b, A. Soueidan d
a Departement de sante publique, UFR d’odontostomatologie
d’Abidjan, Abidjan, Franceb Isped, Inserm U 897 (ex U 593), Francec Centre antidiabetique d’Abidjan (Cada), Abidjan, Franced Departement de parodontologie, UFR d’odontologie de
Nantes, Nantes, France
Contexte.– Il est maintenant etabli que les affections
buccodentaires sont plus frequentes et plus severes chez les
diabetiques, surtout lorsque le diabete est mal equilibre.
L’importance de la prevalence du diabete en Cote-d’Ivoire et sa
progression rapide font de la sante buccodentaire des
diabetiques dans ce pays un probleme majeur de sante publique
et posent des maintenant l’opportunite d’evaluer l’etendue et la
gravite des affections buccodentaires ainsi que les besoins en
traitement dans cette population.
Objectif.– Evaluer le profil de lesions dentaires et parodontales
ainsi que les besoins en traitement chez les diabetiques suivis en
Cote-d’Ivoire.
Methode.– Des sujets diabetiques, tires au sort parmi
les patients suivis au Cada ont ete soumis (1)- a un
questionnaire pour recueillir la frequentation des cabinets de
soins dentaires et leur comportement en matiere de soins
odontostomatologiques ; (2)- a un examen clinique buccoden-
taire qui a permis de recueillir l’indice CAO pour l’evaluation
de l’etat dentaire et l’indice CPITN pour l’evaluation de l’etat
parodontal et les besoins en traitement.
Resultats.– Au total 472 patients ont ete enquetes, dont 54 % de
femmes. L’age etait compris entre 12 et 85 ans (moyenne de 54
ans). Un diabetique sur trois n’avait jamais consulte de cabinet
de soins dentaires (ni avant, ni apres le diagnostic du diabete) et
dans 77 % des cas, ils n’etaient pas informes de la necessite
d’un suivi buccodentaire. L’indice CAO moyen etait de 7,7 avec
un indice C moyen de 2,96. Plus de la moitie de l’echantillon
requerait des soins pour au moins une dent avec une poche
parodontale, 77,5 % pour au moins une dent cariee et 47 % pour
au moins une dent mobile. Tous necessitaient une motivation et
instruction a l’hygiene buccodentaire et un detartrage.
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