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Séance 4 ED hématologie UE6

2018-19

S4C1

22

CAS CLINIQUE 1

33

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymoses sur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.

Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale

Hématies 4,24 T/l

Hémoglobine 13,3 g/dl

Hématocrite 38,3%

Plaquettes 9 G/L

Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,

TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)

Lire le problème et souligner les indices cliniques et biologiques

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymosessur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.

Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale

Hématies 4,24 T/l

Hémoglobine 13,3 g/dl

Hématocrite 38,3%

Plaquettes 9 G/L

Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,

TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymoses sur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.

Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale

Hématies 4,24 T/l

Hémoglobine 13,3 g/dl

Hématocrite 38,3%

Plaquettes 9 G/L

Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,

TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)

Quels sont les paramètres des hématies manquant, comment les calculer ?

VGM : Hte / GR

CCMH : Hémoglobine / Hématocrite

TCMH : Hémoglobine / GR

Comment interpréter l'hémogramme ?

Thrombopénie isolée sévère à 9 G/L

Que doit on vérifier sur le frottis sanguin ? L'absence d'agrégats plaquettaires, de coagulum

66

Relier les signes cliniques aux données biologiques Ecchymoses

Purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs

Depuis 1 semaine

Thrombopénie

S2C126

Ecchymoses : quelle est la définition ? hémorragies sous-cutanées sous forme de plaques bleu-violacé évoluant par

les couleurs de la biligénie locale

hématomes: hémorragies profondes

Purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs : définition ? extravasation de sang dans le derme sous forme d’éléments punctiformes (=

pétéchial) en général sur les parties déclives du corps (siège d’une hyperpression plus importante) ne s’effaçant pas à la vitropression

purpura vasculaire dû à une anomalie de la paroi vasculaire

Signes de gravité de la thrombopénie sévère (< 20 G/L) Bulles hémorragiques

Signes neurologiques ou céphalée intense et persistante => Hémorragie méningée

Purpura extensif

Hémorragie rétinienne

Depuis 1 semaine : caractère récent

77

Orientation clinique devant un syndrome hémorragique

Anomalie de l’hémostase primaire

Hémorragie provoquée

post amygdalectomie, extraction dentaire, post-partum

Médicaments

anti-agrégants, aspirine

AINS, …

ATCD personnels et familiaux

Cutanée

Ecchymoses

Purpura ne s’effaçant pas à la vitropression

Muqueuse

épistaxis ménorragies, métrorragies, hémorragie digestive

Immédiate

Interrogatoire

Examen clinique : Type d’hémorragie

88

Purpura ne s’efface pas à la vitroP

Tr de la répartition

•Transfusionmassive

•hypersplénisme

Consommation

•Prothèses Cardiaques•CIVD

Immunologique

Immuno-allergique•médicaments

Auto-immune

Allo-immune•post-transfusionnel•incompatibilitématerno-foetale

•Aplasie médullaire•envahissement (cancers, leucémies)•Médicaments, toxiques•carence en folates/B12

Acquise Constitutionnelle

Etiologie des Thrombopénies < 150 G/L

Origine périphériqueMO MK+++

Origine centraleMO MK Ø

Quelle en est l'origine ? Comment la confirmer ?Contexte / Myélogramme Recherche d'une cause centrale?

Dans le cas actuel, quelle est la cause de la thrombopénie ?

99

CAS CLINIQUE N2

1010

Une jeune femme de 20 ans vient en consultation d’anesthésie pour multiples extractions dentaires.

A l’interrogatoire on retrouve dans ses antécédents personnels : dans l’enfance amygdalectomie qui a

saigné, extraction dentaire hémorragique, règles abondantes

et dans ses ATCD familiaux : notion de règles abondantes chez sa mère.

Des examens complémentaires sont donc réalisés : Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100

collagène+epinéphrine 250 s (N<170)

collagène+ADP 200 s (N<114)

TP 98 %

TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35

Fibrinogène 2,3 g/L

Lire le problème et souligner les indices cliniques et biologiques

1111

Une jeune femme de 20 ans vient en consultation d’anesthésie pour multiples extractions dentaires.

A l’interrogatoire on retrouve dans ses antécédents personnels : amygdalectomie dans l’enfance qui a saigné, extraction dentaire hémorragique, règles abondantes et familiaux : notion de règles abondantes chez sa mère.

Des examens complémentaires sont donc réalisés : Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100

collagène+epinéphrine 250 s (N<170)

collagène+ADP 200 s (N<114)

TP 98 %

TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35 (N<1.2)

Fibrinogène 2,3 g/L

Décrire et interpréter le bilan d'hémostase

1212

Description et interprétation du bilan d'hémostase

Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100 collagène+epinéphrine 250 s

collagène+ADP 200 s

TP 98 %

TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35

Temps de thrombine(M/T) 20 s/17 s

Fibrinogène 2,3 g/L

N < 170

N < 114

N > 70%

N <1.2

N < temps témoin+10 s

N 2-4 g/L

allongé

allongé

normal

allongé

normal

normal

Allongement du temps d'occlusion plaquettaire sur PFA100 et du TCA

Flux 40mbar

Capillaire 200µmGR

Activateur : ADP ou épinéphrine

Collagène

Ouverture centrale 150µm

Plaquettes

Rappels sur le fonctionnement de l’appareil

Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100®

>> Schéma de fonctionnement

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Flux 40mbar

Capillaire 200µmGR

Activateur : ADP ou épinéphrine

Collagène

Ouverture centrale 150µm

Plaquettes

Rappels sur le fonctionnement de l’appareil

Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100®

>> Schéma de fonctionnement

Obturation !

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Processus d'occlusion Rendu d'un résultat

PFA-100

REV. 2.00 S/N:

00370

14/07/97 14:01

ID#: 23456.17

Test Type:

Collagen/EPI

SAMPLE A: 110 SEC

PFA-100 principes

1717

Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100

Normes collagène + épinéphrine < 170 s

collagène + ADP < 114 s

Eléments explorés Plaquettes

Facteur Willebrand vWF

Fibrinogène

Limites d’interprétation : conditions rhéologiques Hématocrite > 30%

plaquettes > 70 G/L

Intérêt Très bon test de dépistage de Maladie de Willebrand (spécificité de 95%)

sauf 2N

1818

Maladie de Willebrand Anomalie plaquettaire

Anomalie quantitativeThrombopénie

Anomalie qualitativeThrombopathie

Etiologies d’un allongement du temps d’occlusion plaquettaire (TOP)

Acquises +++ Constitutionnelle

Afibrinogénémie

Médicament +++

Autres• insuffisance rénale• insuffisance hépatique…

1919

amygdalectomie dans l’enfance qui a saigné

extraction dentaire hémorragique

règles abondantes

règles abondantes chez sa mère

Relier les signes cliniques aux données biologiques

Allongement du temps d'occlusion plaquettaire sur PFA100

Allongement du TCA

S2C126

Maladie héréditaire:Anomalie constitutionnelle

20

Orientation clinique devant un syndrome hémorragique

Interrogatoire

Contexte, comorbidités

ATCD hémorragiques personnels

Date des premières manifestations

Caractère provoqué / spontané• Intervention chirurgicales, dentaires

Intervalle de temps avec la cause• Immédiat / retardé

Abondance• Transfusions nécessaires

Médicaments : liste

ATCD hémorragiques familiaux

Examen clinique : type d'hémorragie

Localisation

Cutanée, muqueuse / profonde

2121

Orientation clinique devant un syndrome hémorragique

Anomalie de l’hémostase primaire

Hémorragie provoquée

post amygdalectomie, extraction dentaire, post-partum

Médicaments

anti-agrégants, aspirine

AINS, …

ATCD personnels et familiaux

Cutanée

Ecchymoses

Purpura ne s’effaçant pas à la vitropression

Muqueuse

épistaxis ménorragies, métrorragies, hémorragie digestive

Immédiate

Anomalie de la coagulation

Hémorragie provoquée

chute, chirurgie ,chute du cordon, SNC, post-partum

Médicaments anticoagulants

ATCD personnels et familiaux

Profonde

Hématomes

Hémarthrose

Retardée

Interrogatoire

Examen clinique : Type d’hémorragie

2222

Orientation biologique devant un syndrome hémorragique

Anomalie de l’hémostase primaire plaquettes Nles ou diminuées

TOP allongé ou normal

TCA +/- allongé

TP nl

Fibinogène nl ou diminué

Anomalie de la coagulation

Plaquettes Nles

TOP Nl

TCA +/-allongé

TP +/- allongé

Fibrinogène nl ou diminué

On dose le facteur Willebrand et le facteur VIII:CFVIII:C 24% (N 50-150%)Willebrand activité :26% (N 50-150%)Willebrand antigène : 22% (N 50-150%)

Quel diagnostic retenez vous ?

Maladie de Willebrand (anomalie de l’hémostase la plus fréquente)

23

2424

Citer les intervenants de l’hémostase primaire, expliquer les différentes étapes conduisant à la formation du thrombus plaquettaire ?

2525

Fibrinogène

3b- Agrégation

aIIbb3 activée

F. Willebrand (FW)Collagène

MCG, 2006

ADP, TxA2

2- Activation /Sécrétion

3a- Recrutement denouvelles plaquettes

3c- Phospholipides procoagulants

Thrombine

GPIb

a2b1GPVI

aIIbb3activée

1- Adhésion

26

Fibrinogène

Agrégation

F. Willebrand (FW)Collagène

MCG, 2006

ADP, TxA2

Activation /Sécrétion

Adhésion

GPIb

GPVI

aIIbb3activée

a2b1

Recrutement de nouvelles plaquettes

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Fibrinogène

Agrégation

F. Willebrand (FW)Collagène

MCG, 2006

ADP, TxA2

Activation /Sécrétion

Phospholipidesprocoagulants

Thrombine

Adhésion

GPIb

GPVI

aIIbb3activée

a2b1

Recrutement de nouvelles plaquettes

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CAS CLINIQUE N3

Marie est née par accouchement voie basse à terme avec des mensurations normales.

Elle est adressée en consultation à 4 mois de vie pour plusieurs épisodes de tâches rouges apparaissant sur les membres inférieurs et supérieurs et sur le tronc de manière inexpliquée par les parents.

La première vaccination est marquée par un saignement au point de ponction pendant plusieurs heures..

L’examen clinique retrouve un bon développement staturo-pondéral, de multiples tâches centrimétriques érythémateuses ne s’effaçant pas la vitropression sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.

Lire le problème et souligner les indices cliniques

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Marie est née par accouchement voie basse à terme avec des mensurations normales.

Elle est adressée en consultation à 4 mois de vie pour plusieurs épisodes de tâches rouges apparaissant sur les membres inférieurs, supérieurs et sur le tronc de manière inexpliquée par les parents.

La première vaccination est marquée par un saignement au point de ponction pendant plusieurs heures..

L’examen clinique retrouve un bon développement staturo-pondéral, de multiples tâches centrimétriques érythémateuses ne s’effaçant pas la vitropression sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.

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On propose de réaliser les examens biologiques suivants ?

NFS

Bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène et dosage du facteur Willebrand

Pourquoi ?

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A la pose du garrot pour le prélèvement sanguin, un purpura diffus du membre supérieur apparaît immédiatement.

Le bilan biologique demandé :NFS normale pour l’âge :Globules rouges 4 T/L

Hémoglobine 12 g/dl

Hématocrite 35%

VGM 87,5 fl

CCMH 34,2 g/dl

TCMH 30 pg

Bilan de coagulation :TP 98 %, TCA 37/35 ratio : 0.9, fibrinogène : 2.4 g/L.

Facteur Willebrand antigène : 69% (N 50-150); facteur Willebrand activité :65 % (N 50-150).

Comment interprétez-vous le bilan d’hémostase en sachant que les normes sont les mêmes que pour les adultes ?

Tests de coagulation et bilan Willebrand normaux

Globules blancs 8,5 G/l

P neutrophiles 4,2 G/L

P éosinophiles 0,1 G/L

Lymphocytes 3,9 G/L

Monocytes 0,3 G/L

Basophiles 0

Plaquettes 249 G/l

32

Devant la symptomatologie hémorragique cutanéo-muqueuse et les analyses prescrites normales, quel diagnostic évoquez-vous ?

Thrombopathie car symptomatologie hémorragique cutanéo-muqueuse et bilan de coagulation normal.

Constitutionnelle ou Acquise ? Constitutionnelle car apparition dans la petite enfance

Quels sont les mécanismes responsables d’une thrombopathie ? Anomalie membranaire : déficit en glycoprotéines

membranaires Anomalie du contenu:

- granules alpha et denses- Enzymes de signalisation

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Test Fonctionnel : Agrégation plaquettaire

Quantification des récepteurs de membrane par cytométrie en flux

Résultats Absence d'agrégation à tous les inducteurs, sauf à la ristocétine

qui évalue spécifiquement l’adhésion des plaquettes au facteur Willebrand via la GPIb plaquettaire.

Quantification des glycoprotéines plaquettaires avec un déficit d’expression du complexe aIIbb3 (<28 %)

Les autres récepteurs glycoprotéiques sont normaux.

Diagnostic retenu => thrombasthénie de Glanzmann

Quels examens sont à demander ?

34

Thrombasthénie de Glanzmann Anomalie de l’intégrine aIIbb3 (GPIIbIIIa)

Autosomique récessif, très rare

Consanguinité (juifs irakiens, tsiganes)

Sd hémorragique important• dès la naissance : purpura, epistaxis,

• Accouchement, ménorragies

Diagnostic biologique : agrégation plaquettaire diminuée en présence de tous les agonistes sauf la ristocétine

Traitement : transfusions plaquettaires

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Plaquette

Fibrinogène

aIIbb3 activée

F. WillebrandCollagène

MCG, 2006

GPIb

a2b1GPVI

aIIbb3activée

Glycocalyx

Systèmecanaliculaireouvert

Granules denses

Mitochondrie

Lysosome

Membraneplasmique: récepteurs membranaires

Glycogène

Microtubules

ADP, ATP, calcium, sérotonine

vWF Fibrinogène, Facteur V facteurs de croissance : Facteur 4 plaquettaire (PF4), Pselectineb-thromboglobuline

Granules alpha

Récepteurs membranaires

36

3737

CAS CLINIQUE N4

Vous recevez en consultation d’anesthésie un homme de 70 ans en raison d’une chirurgie prévue pour pose de prothèse de hanche.

Antécédents :

Tabagisme actif à 30 PA

Infarctus du myocarde à l’âge de 65 ans avec revascularisation.

Traitement comprend notamment de l’aspirine 160 mg/J.

Le patient présente des ecchymoses faciles depuis la mise sous traitement et des épistaxis spontanées au moins une fois par mois

Lire le problème et souligner les indices cliniques38

Vous recevez en consultation pré-anesthésique un homme de 70 ans en raison d’une chirurgie prévue pour pose de prothèse de hanche.

Antécédents :

Tabagisme actif à 30 PA

Infarctus du myocarde à l’âge de 65 ans avec revascularisation.

Traitement comprend notamment de l’aspirine 160 mg/J.

Le patient présente des ecchymoses faciles depuis la mise sous traitement et des épistaxis spontanées au moins une fois par mois

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Vous prescrivez le bilan suivant :

NFS :

Globules rouges 5,0 T/L

Hémoglobine 15,5 g/dl

Hématocrite 43 %

VGM 86,2 fl

CCMH 36 g/dl

TCMH 31 pg

Globules Blancs : 7,8 G/L avec formule normale

Plaquettes : 281 G/L

TP: 89%, TCA (M/T) : 33/30 ratio : 1,1 (N< 1,2) ,

fibrinogène : 3,5 g/L (N 2-4 g/L).

Facteur Willebrand : antigène: 65 %, activité: 70 % (N 50-150%)

comment interprétez vous la numération et le bilan d’hémostase ?

Numération normale, Pas de thrombopénie

Bilan d’hémostase normal.40

Quel diagnostic évoquez-vous chez ce patient devant son syndrome hémorragique cutanéo-muqueux avec un bilan d’hémostase normal ?

Thrombopathie acquise liée à l’aspirine.

41

42

Phospholipides membranaires

Acide arachidonique

Thromboxane synthase

Cyclooxygenase (Cox-1)

Prostaglandine (PG) G2 et H2

Thromboxane (Tx) A2

Activation plaquettaire et métabolisme de l'acide arachidonique

Phosphatidylinositol (PI) Phosphatidylcholine (PC)Phosphatidylethanolamine (PE)

Phospholipase A2

X aspirine

sécrétion et activation plaquettaire par inhibition de l’adényl cyclase membranaire

x

• Les plus fréquentes (y penser+++)

• Médicamenteuses

• inhibition de la cyclo-oxygénase 1 en bloquant la synthèse du thromboxane A2 (puissant agoniste plaquettaire) : aspirine, AINS

• inhibition de la voie de l’ADP en empèchant sa liasion au récepteur P2Y12:Thienopyridines (clopidogrel, prasugrel) Ticagrelor

Thrombopathies acquises

43

4444

FIN