Hémophilie constitutionnelleHémophilie constitutionnelle

IFSI - 2010

GénéralitésGénéralités

Maladie hémorragique héréditaire à transmission récessive liée au sexe.

Déficit en facteur VIII = Hémophilie A.Déficit en facteur IX = Hémophilie B.

Incidence de l'hémophilie1/5 000 garçons.

En France, il y aurait 4 à 5000 hémophiles, 40 à 50 naissent chaque année.

Hémophilie A (déficit en VIII) = 80 % et hémophilie B (déficit en IX) = 20%.

Hérédité de l'hémophilieTransmission récessive liée au chromosome X.

Manifestations cliniques de l'hémophilie.Manifestations cliniques de l'hémophilie.

Clinique

Identique dans les deux formes Dépend de la sévérité du déficit.

Circonstances de découverteLors d'un examen systématique ( enquête familiale ou bilan pré-op). Le plus souvent, il s'agit de manifestations hémorragiques :

rares en période néonatale (risque d'hémorragie cérébrale). parfois avant 1 an. ; circoncision rituelle , un volumineux céphalhématome, des hématomes récidivants ou au point d'injection des vaccinations,

une plaie hémorragique. apparaissent surtout au moment de l’acquisition de la marche

Hémarthroses aiguës +++++++++++

Les genoux, les coudes et les chevilles sont les plus souvent touchés. L'hémarthrose constituée se traduit par :

la douleur, le gonflement articulaire l'augmentation de la chaleur locale, la limitation des mouvements liée à l'épanchement intraarticulaire.

Les hématomes intramusculairesLes hémorragies dans les muscles à grande gaine (cuisse, fessier, abdominaux superficiels) risque: anémies graves chez le petit enfant. Dans les muscles à petite gaine (syndrome de Volkman). L'hématome de psoas est fréquent et le diagnostic difficile avant la phase d'état. Les hématomes rétropéritonéaux sont rares, douleur abdominale mal définie. Une échographie ou un scanner sont indispensables

Manifestations hémorragiques diversesLes hématomes du plancher de la bouche ou du cou peuvent entraîner une asphyxie ; hématurie, hémorragie digestive,…

Les autres manifestations hémorragiques gravesElles sont moins fréquentes et souvent post-traumatiques. Elles concernent les viscères profonds et les hémorragies intra-cérébrales.Ces dernières doivent être évoquées après un traumatisme même minime++.

Fréquence cumulée en fonction de l ’âge de la première hémarthrose

Manifestations hémorragiques - HémarthrosesManifestations hémorragiques - Hémarthroses

Manifestations hemorragiques - HématomesManifestations hemorragiques - Hématomes

Manifestations hemorragiques - Hématomes de logeManifestations hemorragiques - Hématomes de loge

Manifestations hemorragiques - HématomesManifestations hemorragiques - Hématomes

voile cou

Manifestations hémorragiques - NéonatalesManifestations hémorragiques - Néonatales

céphalhématomes

Manifestations hémorragiques - Cutanéo-muqueusesManifestations hémorragiques - Cutanéo-muqueuses

gingivorragieshématome sous cutané

Imagerie des accidents hémorragiques. ArthropathiesImagerie des accidents hémorragiques. Arthropathies

Arthropathies vieillies

Imagerie des accidents hémorragiques. ReinsImagerie des accidents hémorragiques. Reins

Loge rénalebassinet

Imagerie des accidents hémorragiques. Imagerie des accidents hémorragiques. PsoasPsoas

Hématomes intra craniensHématomes intra craniens

Sous-dural temporal

Hématomes intra craniens - 2Hématomes intra craniens - 2

Hémophile A majeur, 7 moistraumatisme minimeconvulsions

Biologie

Le diagnostic est essentiellement biologique et repose sur des tests simples :

allongement du temps de céphaline-Kaolin souvent double ou triple du témoin.

l'activité des facteurs coagulants VIII ou IX est effondrée.

Ce dosage permet de définir la sévérité : taux de facteur < 1% Hémophile majeure

taux de facteur 1 à 5 % Hémophile. modéréetaux de facteur 5 à 30 % Hémophile. mineur

Hémophilie - Age médian au diagnostic selon sévérité

Principes de traitementPrincipes de traitementEtablir une carte d'affiliation + cahier d’hémophile

Etablir des règles de conduite : Education parentale +++++++

toutes les vaccinations sont possibles. Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé très précocement, a effectuer en sous cutané, face externe de l’avant bras. Bonne contention post vaccinale

interdire des intramusculaires, se méfier des médicaments ayant une action sur l'hémostase : aspirine, anti-inflammatoire, bien comprimer après une ponction veineuse, bonne hygiène dentaire.

Enquête familiale

Pour dépister d'autres hémophiles et les conductrices.

Aborder la possibilité du diagnostic anténatal

Traitement curatif

Produits actuellement utilisés (cf)

Traitement: Facteurs VIII et IXTraitement: Facteurs VIII et IX

Facteur VIIIFacteur VIII– Plasmatique: FactanePlasmatique: Factane

– Recombinants: Advate Recombinants: Advate , Kogenate Bayer , Kogenate Bayer , Helixate , Helixate Nexgen Nexgen , Refacto , Refacto

Facteur IXFacteur IX– Plasmatique: Bétafact Plasmatique: Bétafact – Recombinant: Benefix Recombinant: Benefix

Recommandations (AFH- COMETH).

En cas de saignement peu important :Comprimer pendant 10 minutes avec thrombase ou mèchage d'une narine avec une mèche résorbable.

En cas de saignement plus important :1. Perfusion de facteur à la posologie moyenne de 25-50U/kg en absence d'anticoagulants qui peut

/ doit être renouvelée au bout de 8-12 heures selon la gravité et le type de déficit.2. Calmer la douleur3. Immobiliser (brève immobilisation)

Hémarthroses - Hématomes Hémarthroses avant l'apparition de signes cliniques objectifs : 25 U/kg (souvent par l'hémophile lui-même),

émarthroses constituées : 25-50 U/kg. Immobilisation BREVE 24 à 48 heures. Hémarthroses récidivantes : traitement prophylactique : 20 U/kg tous les deux à sept jours - Corticothérapie

Traumatismes crâniens- Traumatisme important : perfusion immédiate (avant meme le scanner de 50 Ul/kg suivie de 25U/kg toutes les 8 à 12

heures.

Complications du traitementInfectieuses :

hépatites transfusionnelles (A, B, C), VIH : ne doit plus se voir depuis 1985 avec le contrôle et la préparation des produits sanguins.

Agents infectieux non conventionnel (prions ?)

Immunologiques : apparition d'un anticoagulant circulant dirigé contre le facteur manquant ++.

le rechercher toutes les 5 à 10 perfusions pendant les 100 premières perfusions, ou après tout traitement prolongé ;

fréquence de survenue : 5 - 30 %, selon type de facteur utilisé, plus fréquent chez hémophile A l'existence d'un anticoagulant pose de difficiles problèmes thérapeutiques

Facteurs plasmatiquesFacteurs plasmatiques Facteurs recombinantsFacteurs recombinants

Risques infectieuxRisques infectieux AINC ???AINC ??? NulNul

Risque ACCRisque ACC 10-15%10-15% 20-30%20-30%

Prophylaxie chez l ’hémophile sévèreProphylaxie chez l ’hémophile sévère

AVANTAGESAVANTAGES– réduction de la réduction de la fréquencefréquence des accidents hémorragiques des accidents hémorragiques

– réduction de la réduction de la sévéritésévérité des accidents hémorragiques des accidents hémorragiques

– épargne articulaireépargne articulaire

INCONVENIENTSINCONVENIENTS– difficultés d difficultés d ’abord vasculaire chez le petit’abord vasculaire chez le petit

– risque d ’induction d ’un risque d ’induction d ’un ACCACC (cf facteur de risque) (cf facteur de risque)

– Coût (0.8 € / unité)Coût (0.8 € / unité)

EN PRATIQUEEN PRATIQUE– 50-75 UI/Kg/inj50-75 UI/Kg/inj

– 1 fois/semaine -> toutes les 48 heures1 fois/semaine -> toutes les 48 heures

– couvrir l’acquisition de la marche 10 - > 24 mois (mais abord vascul)couvrir l’acquisition de la marche 10 - > 24 mois (mais abord vascul)

– Prophylaxie de l’adolescent – adulte ??Prophylaxie de l’adolescent – adulte ??

Diagnostic anténatalDiagnostic anténatal

soit, par diagnostic de sexe chromosomique par amniocentèse à la 17è semaine et en cas de foetus mâle, dosage du facteur VIII (ou IX) par ponction du cordon sous échographie.

soit, par biopsie de trophoblaste qui permet, à 10 semaines, à la fois le caryotype foetal et, par biologie moléculaire, si la famille est informative, un diagnostic d'enfant indemne ou atteint.

Transmission liée à l’XTransmission liée à l’X