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11
Séance 4 ED hématologie UE6
2018-19
S4C1
22
CAS CLINIQUE 1
33
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymoses sur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.
Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale
Hématies 4,24 T/l
Hémoglobine 13,3 g/dl
Hématocrite 38,3%
Plaquettes 9 G/L
Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,
TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)
Lire le problème et souligner les indices cliniques et biologiques
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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymosessur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.
Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale
Hématies 4,24 T/l
Hémoglobine 13,3 g/dl
Hématocrite 38,3%
Plaquettes 9 G/L
Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,
TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)
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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences adressée par son médecin traitant car elle présente depuis une semaine des ecchymoses sur une jambe ainsi qu’un purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs.
Les résultats de la NFS sont les suivants Leucocytes 6,92 G/L, formule normale
Hématies 4,24 T/l
Hémoglobine 13,3 g/dl
Hématocrite 38,3%
Plaquettes 9 G/L
Un bilan d’hémostase est réalisé et montre Taux de Prothrombine 100%,
TCA, sec (Patient/Témoin) 34/32, ratio 1,06 ( N < 1,2)
Quels sont les paramètres des hématies manquant, comment les calculer ?
VGM : Hte / GR
CCMH : Hémoglobine / Hématocrite
TCMH : Hémoglobine / GR
Comment interpréter l'hémogramme ?
Thrombopénie isolée sévère à 9 G/L
Que doit on vérifier sur le frottis sanguin ? L'absence d'agrégats plaquettaires, de coagulum
66
Relier les signes cliniques aux données biologiques Ecchymoses
Purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs
Depuis 1 semaine
Thrombopénie
S2C126
Ecchymoses : quelle est la définition ? hémorragies sous-cutanées sous forme de plaques bleu-violacé évoluant par
les couleurs de la biligénie locale
hématomes: hémorragies profondes
Purpura pétéchial non infiltré sur les membres inférieurs : définition ? extravasation de sang dans le derme sous forme d’éléments punctiformes (=
pétéchial) en général sur les parties déclives du corps (siège d’une hyperpression plus importante) ne s’effaçant pas à la vitropression
purpura vasculaire dû à une anomalie de la paroi vasculaire
Signes de gravité de la thrombopénie sévère (< 20 G/L) Bulles hémorragiques
Signes neurologiques ou céphalée intense et persistante => Hémorragie méningée
Purpura extensif
Hémorragie rétinienne
Depuis 1 semaine : caractère récent
77
Orientation clinique devant un syndrome hémorragique
Anomalie de l’hémostase primaire
Hémorragie provoquée
post amygdalectomie, extraction dentaire, post-partum
Médicaments
anti-agrégants, aspirine
AINS, …
ATCD personnels et familiaux
Cutanée
Ecchymoses
Purpura ne s’effaçant pas à la vitropression
Muqueuse
épistaxis ménorragies, métrorragies, hémorragie digestive
Immédiate
Interrogatoire
Examen clinique : Type d’hémorragie
88
Purpura ne s’efface pas à la vitroP
Tr de la répartition
•Transfusionmassive
•hypersplénisme
Consommation
•Prothèses Cardiaques•CIVD
Immunologique
Immuno-allergique•médicaments
Auto-immune
Allo-immune•post-transfusionnel•incompatibilitématerno-foetale
•Aplasie médullaire•envahissement (cancers, leucémies)•Médicaments, toxiques•carence en folates/B12
Acquise Constitutionnelle
Etiologie des Thrombopénies < 150 G/L
Origine périphériqueMO MK+++
Origine centraleMO MK Ø
Quelle en est l'origine ? Comment la confirmer ?Contexte / Myélogramme Recherche d'une cause centrale?
Dans le cas actuel, quelle est la cause de la thrombopénie ?
99
CAS CLINIQUE N2
1010
Une jeune femme de 20 ans vient en consultation d’anesthésie pour multiples extractions dentaires.
A l’interrogatoire on retrouve dans ses antécédents personnels : dans l’enfance amygdalectomie qui a
saigné, extraction dentaire hémorragique, règles abondantes
et dans ses ATCD familiaux : notion de règles abondantes chez sa mère.
Des examens complémentaires sont donc réalisés : Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100
collagène+epinéphrine 250 s (N<170)
collagène+ADP 200 s (N<114)
TP 98 %
TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35
Fibrinogène 2,3 g/L
Lire le problème et souligner les indices cliniques et biologiques
1111
Une jeune femme de 20 ans vient en consultation d’anesthésie pour multiples extractions dentaires.
A l’interrogatoire on retrouve dans ses antécédents personnels : amygdalectomie dans l’enfance qui a saigné, extraction dentaire hémorragique, règles abondantes et familiaux : notion de règles abondantes chez sa mère.
Des examens complémentaires sont donc réalisés : Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100
collagène+epinéphrine 250 s (N<170)
collagène+ADP 200 s (N<114)
TP 98 %
TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35 (N<1.2)
Fibrinogène 2,3 g/L
Décrire et interpréter le bilan d'hémostase
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Description et interprétation du bilan d'hémostase
Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100 collagène+epinéphrine 250 s
collagène+ADP 200 s
TP 98 %
TCA M42s/T31s, ratio M/T 1.35
Temps de thrombine(M/T) 20 s/17 s
Fibrinogène 2,3 g/L
N < 170
N < 114
N > 70%
N <1.2
N < temps témoin+10 s
N 2-4 g/L
allongé
allongé
normal
allongé
normal
normal
Allongement du temps d'occlusion plaquettaire sur PFA100 et du TCA
Flux 40mbar
Capillaire 200µmGR
Activateur : ADP ou épinéphrine
Collagène
Ouverture centrale 150µm
Plaquettes
Rappels sur le fonctionnement de l’appareil
Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100®
>> Schéma de fonctionnement
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Flux 40mbar
Capillaire 200µmGR
Activateur : ADP ou épinéphrine
Collagène
Ouverture centrale 150µm
Plaquettes
Rappels sur le fonctionnement de l’appareil
Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100®
>> Schéma de fonctionnement
Obturation !
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1616
Processus d'occlusion Rendu d'un résultat
PFA-100
REV. 2.00 S/N:
00370
14/07/97 14:01
ID#: 23456.17
Test Type:
Collagen/EPI
SAMPLE A: 110 SEC
PFA-100 principes
1717
Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA-100
Normes collagène + épinéphrine < 170 s
collagène + ADP < 114 s
Eléments explorés Plaquettes
Facteur Willebrand vWF
Fibrinogène
Limites d’interprétation : conditions rhéologiques Hématocrite > 30%
plaquettes > 70 G/L
Intérêt Très bon test de dépistage de Maladie de Willebrand (spécificité de 95%)
sauf 2N
1818
Maladie de Willebrand Anomalie plaquettaire
Anomalie quantitativeThrombopénie
Anomalie qualitativeThrombopathie
Etiologies d’un allongement du temps d’occlusion plaquettaire (TOP)
Acquises +++ Constitutionnelle
Afibrinogénémie
Médicament +++
Autres• insuffisance rénale• insuffisance hépatique…
1919
amygdalectomie dans l’enfance qui a saigné
extraction dentaire hémorragique
règles abondantes
règles abondantes chez sa mère
Relier les signes cliniques aux données biologiques
Allongement du temps d'occlusion plaquettaire sur PFA100
Allongement du TCA
S2C126
Maladie héréditaire:Anomalie constitutionnelle
20
Orientation clinique devant un syndrome hémorragique
Interrogatoire
Contexte, comorbidités
ATCD hémorragiques personnels
Date des premières manifestations
Caractère provoqué / spontané• Intervention chirurgicales, dentaires
Intervalle de temps avec la cause• Immédiat / retardé
Abondance• Transfusions nécessaires
Médicaments : liste
ATCD hémorragiques familiaux
Examen clinique : type d'hémorragie
Localisation
Cutanée, muqueuse / profonde
2121
Orientation clinique devant un syndrome hémorragique
Anomalie de l’hémostase primaire
Hémorragie provoquée
post amygdalectomie, extraction dentaire, post-partum
Médicaments
anti-agrégants, aspirine
AINS, …
ATCD personnels et familiaux
Cutanée
Ecchymoses
Purpura ne s’effaçant pas à la vitropression
Muqueuse
épistaxis ménorragies, métrorragies, hémorragie digestive
Immédiate
Anomalie de la coagulation
Hémorragie provoquée
chute, chirurgie ,chute du cordon, SNC, post-partum
Médicaments anticoagulants
ATCD personnels et familiaux
Profonde
Hématomes
Hémarthrose
Retardée
Interrogatoire
Examen clinique : Type d’hémorragie
2222
Orientation biologique devant un syndrome hémorragique
Anomalie de l’hémostase primaire plaquettes Nles ou diminuées
TOP allongé ou normal
TCA +/- allongé
TP nl
Fibinogène nl ou diminué
Anomalie de la coagulation
Plaquettes Nles
TOP Nl
TCA +/-allongé
TP +/- allongé
Fibrinogène nl ou diminué
On dose le facteur Willebrand et le facteur VIII:CFVIII:C 24% (N 50-150%)Willebrand activité :26% (N 50-150%)Willebrand antigène : 22% (N 50-150%)
Quel diagnostic retenez vous ?
Maladie de Willebrand (anomalie de l’hémostase la plus fréquente)
23
2424
Citer les intervenants de l’hémostase primaire, expliquer les différentes étapes conduisant à la formation du thrombus plaquettaire ?
2525
Fibrinogène
3b- Agrégation
aIIbb3 activée
F. Willebrand (FW)Collagène
MCG, 2006
ADP, TxA2
2- Activation /Sécrétion
3a- Recrutement denouvelles plaquettes
3c- Phospholipides procoagulants
Thrombine
GPIb
a2b1GPVI
aIIbb3activée
1- Adhésion
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Fibrinogène
Agrégation
F. Willebrand (FW)Collagène
MCG, 2006
ADP, TxA2
Activation /Sécrétion
Adhésion
GPIb
GPVI
aIIbb3activée
a2b1
Recrutement de nouvelles plaquettes
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Fibrinogène
Agrégation
F. Willebrand (FW)Collagène
MCG, 2006
ADP, TxA2
Activation /Sécrétion
Phospholipidesprocoagulants
Thrombine
Adhésion
GPIb
GPVI
aIIbb3activée
a2b1
Recrutement de nouvelles plaquettes
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CAS CLINIQUE N3
Marie est née par accouchement voie basse à terme avec des mensurations normales.
Elle est adressée en consultation à 4 mois de vie pour plusieurs épisodes de tâches rouges apparaissant sur les membres inférieurs et supérieurs et sur le tronc de manière inexpliquée par les parents.
La première vaccination est marquée par un saignement au point de ponction pendant plusieurs heures..
L’examen clinique retrouve un bon développement staturo-pondéral, de multiples tâches centrimétriques érythémateuses ne s’effaçant pas la vitropression sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.
Lire le problème et souligner les indices cliniques
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Marie est née par accouchement voie basse à terme avec des mensurations normales.
Elle est adressée en consultation à 4 mois de vie pour plusieurs épisodes de tâches rouges apparaissant sur les membres inférieurs, supérieurs et sur le tronc de manière inexpliquée par les parents.
La première vaccination est marquée par un saignement au point de ponction pendant plusieurs heures..
L’examen clinique retrouve un bon développement staturo-pondéral, de multiples tâches centrimétriques érythémateuses ne s’effaçant pas la vitropression sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.
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On propose de réaliser les examens biologiques suivants ?
NFS
Bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène et dosage du facteur Willebrand
Pourquoi ?
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A la pose du garrot pour le prélèvement sanguin, un purpura diffus du membre supérieur apparaît immédiatement.
Le bilan biologique demandé :NFS normale pour l’âge :Globules rouges 4 T/L
Hémoglobine 12 g/dl
Hématocrite 35%
VGM 87,5 fl
CCMH 34,2 g/dl
TCMH 30 pg
Bilan de coagulation :TP 98 %, TCA 37/35 ratio : 0.9, fibrinogène : 2.4 g/L.
Facteur Willebrand antigène : 69% (N 50-150); facteur Willebrand activité :65 % (N 50-150).
Comment interprétez-vous le bilan d’hémostase en sachant que les normes sont les mêmes que pour les adultes ?
Tests de coagulation et bilan Willebrand normaux
Globules blancs 8,5 G/l
P neutrophiles 4,2 G/L
P éosinophiles 0,1 G/L
Lymphocytes 3,9 G/L
Monocytes 0,3 G/L
Basophiles 0
Plaquettes 249 G/l
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Devant la symptomatologie hémorragique cutanéo-muqueuse et les analyses prescrites normales, quel diagnostic évoquez-vous ?
Thrombopathie car symptomatologie hémorragique cutanéo-muqueuse et bilan de coagulation normal.
Constitutionnelle ou Acquise ? Constitutionnelle car apparition dans la petite enfance
Quels sont les mécanismes responsables d’une thrombopathie ? Anomalie membranaire : déficit en glycoprotéines
membranaires Anomalie du contenu:
- granules alpha et denses- Enzymes de signalisation
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Test Fonctionnel : Agrégation plaquettaire
Quantification des récepteurs de membrane par cytométrie en flux
Résultats Absence d'agrégation à tous les inducteurs, sauf à la ristocétine
qui évalue spécifiquement l’adhésion des plaquettes au facteur Willebrand via la GPIb plaquettaire.
Quantification des glycoprotéines plaquettaires avec un déficit d’expression du complexe aIIbb3 (<28 %)
Les autres récepteurs glycoprotéiques sont normaux.
Diagnostic retenu => thrombasthénie de Glanzmann
Quels examens sont à demander ?
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Thrombasthénie de Glanzmann Anomalie de l’intégrine aIIbb3 (GPIIbIIIa)
Autosomique récessif, très rare
Consanguinité (juifs irakiens, tsiganes)
Sd hémorragique important• dès la naissance : purpura, epistaxis,
• Accouchement, ménorragies
Diagnostic biologique : agrégation plaquettaire diminuée en présence de tous les agonistes sauf la ristocétine
Traitement : transfusions plaquettaires
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Plaquette
Fibrinogène
aIIbb3 activée
F. WillebrandCollagène
MCG, 2006
GPIb
a2b1GPVI
aIIbb3activée
Glycocalyx
Systèmecanaliculaireouvert
Granules denses
Mitochondrie
Lysosome
Membraneplasmique: récepteurs membranaires
Glycogène
Microtubules
ADP, ATP, calcium, sérotonine
vWF Fibrinogène, Facteur V facteurs de croissance : Facteur 4 plaquettaire (PF4), Pselectineb-thromboglobuline
Granules alpha
Récepteurs membranaires
36
3737
CAS CLINIQUE N4
Vous recevez en consultation d’anesthésie un homme de 70 ans en raison d’une chirurgie prévue pour pose de prothèse de hanche.
Antécédents :
Tabagisme actif à 30 PA
Infarctus du myocarde à l’âge de 65 ans avec revascularisation.
Traitement comprend notamment de l’aspirine 160 mg/J.
Le patient présente des ecchymoses faciles depuis la mise sous traitement et des épistaxis spontanées au moins une fois par mois
Lire le problème et souligner les indices cliniques38
Vous recevez en consultation pré-anesthésique un homme de 70 ans en raison d’une chirurgie prévue pour pose de prothèse de hanche.
Antécédents :
Tabagisme actif à 30 PA
Infarctus du myocarde à l’âge de 65 ans avec revascularisation.
Traitement comprend notamment de l’aspirine 160 mg/J.
Le patient présente des ecchymoses faciles depuis la mise sous traitement et des épistaxis spontanées au moins une fois par mois
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Vous prescrivez le bilan suivant :
NFS :
Globules rouges 5,0 T/L
Hémoglobine 15,5 g/dl
Hématocrite 43 %
VGM 86,2 fl
CCMH 36 g/dl
TCMH 31 pg
Globules Blancs : 7,8 G/L avec formule normale
Plaquettes : 281 G/L
TP: 89%, TCA (M/T) : 33/30 ratio : 1,1 (N< 1,2) ,
fibrinogène : 3,5 g/L (N 2-4 g/L).
Facteur Willebrand : antigène: 65 %, activité: 70 % (N 50-150%)
comment interprétez vous la numération et le bilan d’hémostase ?
Numération normale, Pas de thrombopénie
Bilan d’hémostase normal.40
Quel diagnostic évoquez-vous chez ce patient devant son syndrome hémorragique cutanéo-muqueux avec un bilan d’hémostase normal ?
Thrombopathie acquise liée à l’aspirine.
41
42
Phospholipides membranaires
Acide arachidonique
Thromboxane synthase
Cyclooxygenase (Cox-1)
Prostaglandine (PG) G2 et H2
Thromboxane (Tx) A2
Activation plaquettaire et métabolisme de l'acide arachidonique
Phosphatidylinositol (PI) Phosphatidylcholine (PC)Phosphatidylethanolamine (PE)
Phospholipase A2
X aspirine
sécrétion et activation plaquettaire par inhibition de l’adényl cyclase membranaire
x
• Les plus fréquentes (y penser+++)
• Médicamenteuses
• inhibition de la cyclo-oxygénase 1 en bloquant la synthèse du thromboxane A2 (puissant agoniste plaquettaire) : aspirine, AINS
• inhibition de la voie de l’ADP en empèchant sa liasion au récepteur P2Y12:Thienopyridines (clopidogrel, prasugrel) Ticagrelor
Thrombopathies acquises
43
4444
FIN