SDRA - Aspects pratiquesSDRA - Aspects pratiques Eric Kipnis Réanimation Chirurgicale, Pôle...

SDRA - Aspects pratiques

Eric Kipnis

Réanimation Chirurgicale, Pôle d'Anesthésie-Réanimation, CHRU de Lille

Groupe de Recherche Translationelle Relation Hôte-Pathogène Pseudomonas aeruginosa

Faculté de Médecine de Lille UDSL - Univ Lille Nord de France

Journées Lilloises d’Anesthésie-Réanimation 2014

Conflits d’intérêts

• Comités de pilotage : Fresenius • Investigateur : KaloBios, Biomérieux, Méditor, Fresenius

• Orateur : LFB, Gilead, MSD

• Meetings et congrès : Pfizer, MSD, Gilead, Astra-Zeneca, LFB, Braun

Aspects pratiques

Comment : • diagnostiquer un SDRA

• déterminer la gravité

• ventiler – régler la FiO2

– régler le Vt

– régler la PEP

• utiliser les thérapeutiques adjuvantes – curariser

– pratiquer le DV

Définition classique

ARDS (AECC) 1994 & 1998

• Hypoxémie (PaO2) réfractaire à l’oxygénation (FiO2) – rapport PaO2/FiO2 (P/F)

– P/F < 200 = ARDS

– P/F < 300 = ALI

• + Opacités bilatérales d’œdème pulmonaire

• Absence d’élévation des pressions auriculaires G

– PAPO < 18 mm Hg

– Signes ETT

American-European Consensus Conference on

Diagnostic

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition »

• ESICM, ATS,SCCM • Consensus • S’adressant aux problèmes de l’ancienne définition

• Validé sur une méta-étude – à partir des données de 7 études

– classification permet la prédiction de • mortalité • durée de ventilation mécanique

• mieux que la définition classique

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Diagnostic

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition » • Délai par rapport à une étiologie possible

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Diagnostic

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition » • Délai

– Dans les 7 jours

• Etiologie possible – D’une agression pulmonaire

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Diagnostic

Diagnostic Agressions initiatrices : Ventilation+++

Non-infectieuses Ventilation +++ Pancréatite aiguë

Traumatisme sévère –Contusion pulmonaire –Hémorragie intraalvéolaire –Embolie graisseuse –Traumatisme crânien

Inhalation –Fumées –Gaz irritants –contenu gastrique –noyade

Brûlure

Transfusion

Ischémie-reperfusion

Embolie amniotique

Surdosage salicylés

Infectieuses Pneumonie +++ Sepsis

Choc septique

Pneumonie d’inhalation

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition » • Délai par rapport à une étiologie possible ☑

• Imagerie

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Diagnostic

Imagerie

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

1. Radiographies standard de face couché • Opacités bilatérales

• compatibles avec un œdème pulmonaire • à l’exclusion de

– épanchements pleuraux – atélectasies – nodules/masses

2. ➟ intérêt de l’échographie pleuro-pulmonaire 3. ➟ intérêt TDM

Diagnostic

TDM Diagnostic

Echographie pleuro-pulmonaire

Diagnostic

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition »

• Délai par rapport à une étiologie possible ☑

• Imagerie ☑

• Origine (principalement !) pulmonaire

Ferguson Intens Care Med 2012

Diagnostic

ARDS Definition Task Force JAMA 2012

Volotraumatisme / Stress failure Diagnostic

Haut Vt

West JB, AJP - Lung, 2003.

Volotraumatisme / Stress failure Diagnostic

Haut Vt +

surcharge hydrostatique

Haut Vt

West JB, AJP - Lung, 2003.

Volotraumatisme / Stress failure

→ Le VOLUME est le principal déterminant lésionnel

MAIS

→ La pression hydrostatique AGGRAVE ces lésions

Diagnostic

Volotraumatisme / Stress failure

→ Le VOLUME est le prinicpal déterminant lésionel

MAIS

→ La pression hydrostatique AGGRAVE ces lésions

« rien n’est plus sensible à l’œdème hydrostatique …

…qu’un œdème lésionnel »

- Bernard Leroy

Diagnostic

Diagnostic Origine (principalement) pulmonaire

Ferguson Intens Care Med 2012

1. Reconnaissance de la susceptibilité du SDRA à toute

élévation de la pression hydrostatique, causale ou non,

donc…plus de critères de KTDroit/PAPO

2. Toute cause cardiogénique/hydrostatique qui expliquerait

à elle seule l’œdème pulmonaire doit être recherchée à

l’aide des données disponibles dont notamment l’ETT

3. En l’absence d’étiologie d’ARDS, l’ETT doit être réalisée

ARDS Definition Task Force JAMA 2012

Cardiogénique ou non ? ETT Diagnostic

Feissel JASE 2009

Diagnostic Cardiogénique ou non ? (EVLWi en 2007)

PVPi ≥ 3 ou EVLWi/≥ 1.8 x 10--2

différencia<on d’ALI/ARDS

Se = 85% ; Sp = 100% Monnet ICM 2007

Nouvelle définition 2012 !

« Berlin definition » • Délai par rapport à une étiologie possible ☑

• Imagerie ☑

• Origine (principalement !) pulmonaire ☑

• Gravité

Ferguson Intens Care Med 2012

Gravité

ARDS Definition Task Force JAMA 2012

Détaillée Gravité

Diaz Crit Care Med 2010

Sévérité

Ferguson Intens Care Med 2012

peu sévère modéré

Consensuelle Gravité

ARDS Definition Task Force JAMA 2012

sévère

P/F

PEP

200 ' 300

ET PEP ou CPAP > 5 cmH2O

100 ' 200

ET PEP > 5 cmH2O

< 100

ET PEP > 5 cmH2O

Finfer NEJM 2013

Quel volume courant (Vt) ? Quel Vt ?

HUMAN

Vilar Acta Anesth Scand 2004

Quel volume courant (Vt) ? Quel Vt ?

Risque x 1.3 par mL > 6 mL/kg poids idéal théorique, p < .001

Gajic, Critical Care Medicine. 2004

Quel volume courant (Vt) ?

• ≤ 6 ml/Kg/poids idéal théorique

• Poids idéal théorique – Hommes : P (kg) : Taille (cm) -100 - [(Taille-150)/4]

– Femmes : P (kg) : Taille (cm) - 100 - [(T-150)/2.5]

Quel Vt ?

Quel Vt ? Estimation visuelle de la taille pour le Vt

>:9''5 51=9&25 ?1@ =:9''5 &514;25

./012345065 74 89:91 14; '5 <=

- ,#" &'( )*

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Kipnis SFAR 2010

A9:91 CD E. F$G

B#$ $#$ !H#I ! +$#I

SUR-estimation jusqu’à + 20 cm et Vt majoré jusqu’à +2 m/kg

Bas Vt pour TOUS les SDRA Quel Vt ?

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Quelle PEP ? couplage arbitraire ~ FiO2 ?

Quelle PEP ?

ARDS Network

Zone de surdistension

Zone d’atelectasie (et/ou oedème majeur)

Zone de contrainte

Oinhu Lancet 2003

Quelle PEP ? VILI : atelectrauma / shear stress

But de la PEP = Recruter SANS Distendre !

Quelle PEP ?

TDM Recrutement/distension

Recrutement/distension Impédancemétrie pulmonaire?

Barbas Crit Care Res Pract 2012

Recrutement/distension Echographie

Bouhemad AJRCCM 2011

Recrutement/distension Echographie

Bouhemad AJRCCM 2011

Recrutement/distension Pression oesphagienne et transpulmonaire

• Pes : reflet de Ppleurale • Ppleurale : reflet des

compliances extrapulmonaires,

pariétales

• Augmentation :

• Obésité

• Chirurgie

• Epanchements

• Oedème

• Compartiment abdo = Causes NON PULMONAIRES

- de pressions augmentées

- d’atelectrauma

Recrutement/distension Pression oesphagienne et transpulmonaire

Ptp = Paw-Pes

Soroksky Crit Care Res Pract 2012

Recrutement/distension PEP titrée sur Ptp (via Pes)

Talmor NEJM 2008

Recrutement/distension PEP titrée sur Ptp (via Pes)

Talmor NEJM 2008

Recrutement/distension PEP titrée sur Ptp (via Pes)

Talmor NEJM 2008

Recrutement/distension PEP titrée sur Ptp (via Pes)

Talmor NEJM 2008

Recrutement/distension Stress Index

recrutable Grasso AJRCCM 2007

pas de distension distendu

Recrutement/distension Stress Index et Pplat

Distension TDM

Absente Présente

Grasso Anesthesiology 2013

Recrutement/distension Stress Index et Pplat

Distension TDM

Absente Présente

Pplat < 30 cm H2O Pplat 25-28 cm H2O

Grasso Anesthesiology 2013

Recrutement/distension Stress Index et Pplat

Distension TDM

Présente Absente

Pplat < 25 cm H2O ? SI < 1,05 cm H2O ?

Pplat < 30 cm H2O Pplat 25-28 cm H2O

Grasso Anesthesiology 2013

Recrutement/distension Stress Index et Pplat

Distension TDM

Absente Présente

Grasso Anesthesiology 2013

Recrutement/distension Stress Index

Etude obsrvationnelle • 32 patients ventilés en VAC • avec monitorage continu SI • recueil dans les 24h d’admission

pas de distension SI < 1

distension SI > 1

Kowalski (données personnelles)

Recrutement/distension Stress Index

Etude obsrvationnelle • 32 patients ventilés en VAC • avec monitorage continu SI • recueil dans les 24h d’admission

pas de distension SI < 1

distension SI > 1

Patients plus graves

volonté de recruter ?

Distension présente malgré Pplat 25-28 Kowalski (données personnelles)

Quelle PEP ? « Plus élevée » (que PEP modérée > 5)

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Curarisation Curares ?

• Graves (P/F < 150) • 6-8 ml/kg PIT • Pplat < 32 cm H2O • Cisatracurium besylate

- 15 mg bolus - 37.5 mg/h - ± 20 mg si Pplat > 32 - pendant 48h

Papazian NEJM 2011

Curarisation Curares ?

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

DV ? Décubitus ventral (DV) ?

DV prolongé DV ?

après 12-24h de “stabilisation” • Graves P/F < 150 • Vt 6 ml/kg PIT • PEP couplée FiO2

• Pplat < 30 cm H2O

• 16h de DV • Arrêt scéances DV :

- amélioration P/F > 150 - ou > + 20%

Guerin NEJM 2013

DV prolongé

Guerin NEJM 2013

• équipe de 3 à 4 • 1 à la tête : Sonde et coordination • 1 à 2 de chaque côté 1. Préparation

– décision du sens de rotation (vers le respi, ou vers les SAP) – hydrocolloïdes adhésifs de protection sur genoux, thorax, front et

crêtes iliaques – soins oculaires et oro-pharyngés – (re)fixation, SIT, SNG, KT, lignes

DV ?

DV prolongé

2. Translation horizontale du coté opposé 3. Retournement intermédiaire

– à la verticale dans le sens choisi. – Maintien bref

• replacement éléctrodes ECG dans le dos

• change du drap

4. Retournement final par rotation complète – a plat – tête en alternance g ou d /2h – bras le long du corps – pas de billots

DV ?

Guerin NEJM 2013

Décubitus ventral

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Décubitus ventral

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

HFO HFOV

Ferguson NEJM 2013

HFO HFOV

Young NEJM 2013

HFOV

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

HFOV

X

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

HFOV

X

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

ECCO2R Ventilation “ultraprotectrice” par décarboxylation

Terragni Anesthesiology 2009

Décarboxylation per-dialytique sur le circuit de dialyse

ECCO2R Ventilation “ultraprotectrice” par décarboxylation

Terragni Anesthesiology 2009

ECMO

X

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

ECMO

quand ? X

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Score? ECMO

Schmidt Intens Care Med 2013

Optimisation ? Hémodynamique

West JB, AJP - Lung, 2003.

Haut Vt +

surcharge hydrostatique

Haut Vt

Martin Semin Resp Crit Care Med 2013

Ex : SDRA et sepsis Hémodynamique

mor

talit

é ho

spita

lière

(%)

optimisation initiale (<6h) (“Rivers-like”) OUI

OUI Balance liquidienne négative

Murphy Chest 2009

plus de 48h sur les 7j

OUI

OUI NON

NON NON

NON

Hémodynamique SDRA et balance liquidienne

FACCT trial

Wiedemann Clin Cleve J Med 2008

Hémodynamique SDRA et balance liquidienne

Balance liquidienne négative = plus de jours sans ventilation et sans réa

Wiedemann NEJM

…et coeur droit Hémodynamique

Mortalité Défaillance droite

• Rétrospective • monocentrique • 350 SDRA

- données ventilation - données ETT

Pplat (cm H2O)

Jardin / Vieillard-Baron Intens Care Med 2007

Cercles vicieux Hémodynamique

HTAP défaillance VD

Syndrôme Cardio-rénal type I

Insuffisance rénale balance liquidienne

positive

Conclusions

• Faux SDRA (atélectasies/épanchements, “OAP”) • Recruter sans distendre

– Sur profil TDM – PEP titrée sur Pes, Stres-Index ou Pplat < 25 cm H2O – curares 48h max

– décubitus ventral prolongé > 16h

• Balance liquidienne négative ou nulle – “optimisation hémodynamique” encadrée par ce but

– retentissment VD (noradrénaline, NO+++) – diurétiques ?, EER précoce ?

• Rôles à venir de la décarboxylation et ECMO