SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR Principes généraux Dr Duclos Janvier 2008

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Principes générauxDr DuclosJanvier 2008

Une douleur « rhumatologique »• Données fondamentales à recueillir :

- Localisation (précise ! Le genou, c’est « en paume », l’interligne FTI, la TTA ?)- Type des douleurs : coup de poignard, pression, décharge. Douleur inflammatoire / mécanique, nociceptive / neurogène- Irradiation de la douleur- Ancienneté (« aigu » ou « chronique » : en fonction de la localisation- Mode d’apparition : brutale, progressive, par poussées- Facteur déclenchant :

! Spontanée! Suite à un effort (LS par hernie discale)! Suite à un mouvement (antéflexion : TV)! Suite à un traumatisme

Une douleur « rhumatologique » (2)

- Evolution : aggravation, amélioration, poussées, rythmicité, rythme nychtéméral- Positions antalgiques, facteurs soulageant ou aggravant.- Sensibilité aux traitements : AINS (spa°? Aspirine (ostéome ostéoïde)« Ca ne marche pas Docteur » Ca marche un peu, mais pas assez ? Ca marche, mais pas assez longtemps ? Ca marche, mais dès qu’on arrête le traitement la douleur récidive ?- Signes locaux et généraux d’accompagnement : « Red Flags »

• ELIMINER LES DOULEURS PROJETEES (cardiaque à l’épaule…)

Red Flags• A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT• AEG, fièvre, amaigrissement, frissons, sueurs

nocturnes• Signes d’accompagnement infectieux• ATCD de néoplasie• Traumatismes• Age : < 20 ans, > 60 ans• Manifestations neurologiques• Syndrome inflammatoire biologique• DOULEUR DE TYPE INFLAMMATOIRE

Bilan radiologique

Signes locaux à rechercher :

• RACHIS : troubles statiques, contracture, déviation, abcès paravertébral (rougeur, chaleur), position antalgique

• ARTICULATIONS PERIPHERIQUES :- gonflement (synovite, épanchement)- rougeur- chaleur- oedème

Origine anatomique de la douleur• Muscles : douleur à la mise en tension, mais aussi à

la pression des masses musculaires, nociceptive• Os : douleurs « profondes » « sourdes » souvent très

intense, localisée, accrue à la pression de la zone douloureuse. Percussion (vertèbres) : « résonne » différemment pour le patient

• Articulations : douleurs aux mouvements mettant en jeu l’articulations, à la pression des interlignes ;attitude antalgique.

• Ligament/tendon : douleur précise ;mouvements d’étirement ; douleur à l’insertion ; extension contrariée

• Nerf : douleur neurogène, impulsivité, paresthésies.

L’essentiel à retenir…• Différencier douleur mécanique / inflammatoire• Douleur mécanique : pas de réveil nocturne (sauf

mouvements) (piège : épaules) ; bien faire la distinction avec une douleur qui gène l’endormissement ; pas de dérouillage matinal (on admet <20-30mn) ; maximale à l’effort et en fin de journée. (Ex : arthrose)

• Douleur inflammatoire : réveils nocturnes au petit matin (entre 3 et 5h), souvent réveillé au matin par la douleur plus que par le réveil ; raideur matinale > 30-45mn (eau chaude, mouvements) ; douleur maximale le matin.

• Quantifier toujours RN, DM, EVA.

Les articulations périphériques :

Le membre inférieur

Vocabulaires• ARTICULATIONS PERIPHERIQUES:

- Varum :membre ou segment de membre dévié en dedans- Valgum :membre ou segment de membre dévié en dedans- Flessum : attitude fléchie d’un membre- Recurvatum : (genu recurvatum) : déviation du membre inférieur caractérisée par un arc à concavité interne.

recherche d’un trouble statique des articulations: exemple

Genu varum Genu valgum

Genu flessum Genu recurvatum

Examen d’un genou douloureux

Genou douloureux • Douleur : marche, terrain plat/accidenté :

quantifier le périmètre de marche• Monter et descendre de voiture• S’accroupir• Rester assis longtemps, se relever après une

longue période assise• Nécessité d’une canne ? (côté)• Escaliers (montée ? Descente ? Un pied par

marche ? Rampe ?)• Diagnostics différentiels : cruralgie, phlébites…

INTERROGATOIRE

Étape primordiale : 6 questions principales

1. Où avez-vous mal ?2. La douleur a-t-elle débuté brutalement ou

progressivement ?3. Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage

articulaire ?4. La douleur est-elle mécanique ou

inflammatoire ?5. Avez-vous des douleurs brèves et brutales ?6. Est-ce que votre genou lâche ?

1. Où avez-vous mal ?

Si la douleur est localisée à un point précis…

• Interne

• Antérieur

• Externe

Douleur localisée, interne (1)

Lésion méniscale interne :

douleur précise, à la partie moyenne de l’interligne

Entorse du LLI :

douleur précise de l’insertion haute

Douleur localisée, interne (2)

Ostéonécrose du condyle interne

douleur précise genou fléchi

Fissure du plateau tibial

douleur interne précise

Plica interne

douleur précise antéro-interne

Douleur localisée, interne (3)

Tendinite rotulienne

douleur précise de la pointe de la rotule

Apophysite de croissance

(Osgood Schlatter)

douleur précise de la tubérosité tibiale ant (< 15 ans)

Douleur localisée, antérieure

Douleur localisée, externe

Syndrome de la bandelette

ilio-tibiale

douleur précise au-dessus de l’interligne externe

Lésion méniscale externe

douleur précise à la partie moyenne de l’interligne ext

Douleur localisée, externe

Si la douleur est diffuse …(Douleur « en paume »)

antérieure

interne

postérieure

1. Où avez-vous mal ? (suite)

Syndrome rotulien

douleur diffuse antérieure

Arthrose fémoro-tibiale interne

douleur diffuse du compartiment interne

Douleur diffuse

Douleur diffuse

Kyste poplité : douleur diffuse postérieure

2. La douleur a-t-elle débuté brutalement ou progressivement ?

• Douleur brutale : lésion méniscale, ligamentaire, tendineuse Arthrite

• Douleur progressive (quelques semaines)– Arthrose…

3. Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage articulaire ?

4. La douleur est-elle mécanique ou inflammatoire ?

• Douleur mécanique : peu ou pas de dérouillage matinal (< 15 min) aggravée par l’effort, calmée par le repos habituellement pas de réveil nocturne (sauf changements de

position)

• Douleur inflammatoire : dérouillage matinal disparition dans la journée réveil nocturne (2ème partie de nuit)

5. Avez-vous des douleurs brèves et brutales ?

Douleurs « en éclair », entraînant des pseudo-blocages liés à la douleur, pendant quelques secondes.

orientent vers des lésions intra-articulaires instables et mobiles

évoquent :

languette méniscale corps étranger cartilagineux libre

6. Est-ce que votre genou lâche ?

• Dérobement du genou lors des mouvements de pivot : instabilité par rupture du LCA

• à différencier des sensations de « genou qui lâche » lors de la marche au cours des arthroses fémoro-patellaires

• A part : dérobement par insuffisance quadricipitale

• Ne pas confondre avec une boiterie !

EXAMEN PHYSIQUE

1. Inspection : recherche d’un trouble statique

2. Epanchement articulaire ?3. Mobilisation4. Recherche de points douloureux 5. Syndrome fémoro-patellaire6. Syndrome méniscal 7. Pathologie ligamentaire

1. Inspection : recherche d’un trouble statique :

Genu varum Genu valgum

Genu flessum Genu recurvatum

2. Recherche d’un épanchement articulaire

2. Recherche d’un épanchement articulaire

Choc rotulien :• On exerce une pression sur la rotule :

sensation de flottement de la rotule si épanchement articulaire (rénitence)

• Difficultés : épanchements minimes, sujets obèses

• Pas de choc dans les épanchements majeurs !

Signe du flot :• Il permet de détecter des épanchements

minimes (5ml), insuffisants pour créer un choc rotulien

Choc rotulien

pression sur la rotule : sensation de flottement de la rotule

Signe du Flot

Signe du flot

en pressant alternativement, on sent le liquide se déplacer

Ne pas confondre épanchement du genou et bursite !

Bursite pré-rotulienne

Bursite sous rotulienne

3. Mobilisation • La flexion permet normalement de toucher la

fesse avec le talon (N : 120-150°) • Il existe normalement 5 à 10° d’hyperextension• En cas de flessum, mesurer en degré ou en cm

4. Recherche de points douloureux

douleur de la tubérosité tibiale

à la partie inférieure de la rotule : insertion

du tendon rotulien

interligne fémoro-tibial : ménisque interne

5. Recherche d’un syndrome fémoro-patellaire (syndrome rotulien)

Interrogatoire :• Douleur antérieure, diffuse, souvent bilatérale :

augmentée par montée et surtout descente des escaliers station assise prolongée (signe du cinéma), accroupissement

Examen physique :• douleur à la palpation des facettes rotuliennes

• Signe du rabot : craquement douloureux lors de la mobilisation rotulienne, sensation de « frottement ».

Palpation des facettes rotuliennes :

Après avoir subluxé la roule en interne ou en externe, on recherche une douleur (touchers rotuliens)

Signe du rabot :

mobilisation passive de la rotule sur la trochlée de haut en bas et latéralement

Test d’interprétation parfois abusive : arthrose FP, syndrome FP…

Mais se retrouve parfois sur des genoux indolores !!!

6. Recherche d’un syndrome méniscal :

Terrain : homme d’âge moyen, sportif

• Facteur déclenchant : en général traumatisme : mécanisme de rotation forcée ou surmenage articulaire

• La douleur : localisée à un interligne fémoro-tibial douleurs brèves et brutales : languette instable

• Blocages : signe de grande valeur (mais inconstant) durée de quelques minutes à quelques heures avec limitation articulaire nette, disparition brutale

• Sensations de corps étranger, épisodes d’épanchements

6. Recherche d’un syndrome méniscal (suite) :

Examen physique : aucun signe n’est pathognomonique• Recherche de points douloureux méniscaux électifs,

signe de Oudard (« cri du ménisque ») : pouce posé sur l’interligne interne, on fait une extension passive. Le ménique vient alors au contact. Douleur aiguë en cas de lésion de la corne antérieure

•Tests méniscaux spécifiques : Manœuvre de Mac Murray : en décubitus dorsal, genou

fléchi. Mouvement d’extension passive + RI/RE alternées en maintenant une compression axiale du genou.

Grinding test (d’Appley) :en décubitus ventral, genou à 90° : compression verticale + RI/RE

signe de Oudard

Palpation de l’interligne fémoro-tibial

Extension active du genou : douleur

Manœuvre de Mac Murray :Au départ, genou en flexion

L’examinateur place une main sur l’interligne fémoro-tibial qu’il veut explorer :

– pour le ménisque interne : genou en rotation externe

– pour le ménisque externe : rotation interne

Il étend progressivement le genou pour déclencher une douleur

Grinding test (Appley)Patient en décubitus ventral

Le genou est fléchi à 90°

L’examinateur exerce une pression dans l’axe de la jambe

Puis rotations qui déclenchent des douleurs

7. Recherche d’une pathologie ligamentaire

• Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

• Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

Test de Lachman

Tiroir antérieur à 20° (ou 30°) de flexion

Si rupture : déplacement anormal et arrêt mou

La recherche de tiroir à 90° n’est pas nécessaire : moins sensible

Rupture du LCA

Rupture du LCP

rare

genou fléchi : avalement de la tubérosité tibiale antérieure

Examen d’une hanche douloureuse

Une hanche douloureuse• Marche (terrain plat, accidenté, périmètre de

marche, canne)• Piétinement• Station assise prolongée• Se relever d’un siège profond, d’une voiture• Se chausser par devant, lacer ses lacets• Ramasser un objet à terre• Se mettre en tailleur, à califourchon sur une

chaise (face au dossier)• Croiser les jambes• Diagnostics différentiels : radiculalgie, dissection

artérielle, rein, ADP…

Interrogatoire

siège de la douleur de hanche :• Le plus souvent, les douleurs coxo-fémorales sont

inguinales• Parfois, la douleur :

peut irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou

peut être localisée au genou seul (toujours examiner la hanche devant une douleur du genou)

plus rarement : fesse face postérieure de la cuisse région péri-trochantérienne

Autres éléments de l’interrogatoire :

• Mode d’installation : brutal ou progressif• L’horaire : mécanique/inflammatoire• Facteur déclenchant ou aggravant :

la station debout et la marche déclenchent ou augmentent la douleur

la douleur de hanche apparaît souvent en se relevant après une position assise prolongée

• L’impotence fonctionnelle : limitation de la marche (définir le périmètre de marche)

• ATCD, signes généraux…• Boiterie de hanche

Examen physiquecomparatif

Inspection : en position debout et à la marche rechercher une boiterie position vicieuse :

flessum de hanche : impossibilité d’extension complète psoïtis : flexion de hanche invincible

recherche d’une amyotrophie : mesurer le quadriceps

Palpation : surtout utile pour éliminer une cause péri-articulaire

tuméfaction de la région inguinale (adénopathie, hernie) douleur trochantérienne (tendinopathie du moyen fessier) impossible de percevoir un épanchement intra-articulaire

Mobilisation active et passive :

• Les angles normaux sont :

– Flexion : 130°-140°– Extension : 15°– Abduction : 45°– Adduction : 30°– Rotation externe : 45°– Rotation interne : 30°

amplitudes notées selon cet ordre pré-établi : 130/15/45/30/45/30

À rechercher en bloquant la hanche contro-latérale

Flexion

Abduction :

45°

Adduction :

30°

Rotation externe : 45° Rotation interne : 30°

L’impossibilité de décoller le talon du lit en raison de la douleur = syndrome clinostatique

traduit souvent une lésion du cotyle

Eliminer une fausse douleur de hanche

Les douleurs projetées : Douleur radiculaire : cruralgie L3-L4 Méralgie paresthésique : névralgie du fémoro-

cutané Douleurs projetées d’origine rachidienne

Les lésions de voisinage : Tendinopathies (surtout moyen fessier) Pathologies osseuses du bassin : tumeur,

fissure, maladie de Paget….

Cheville et pieds

Rappels anatomiques• Articulation tibio-tarsienne : articulation entre tibia/péroné

(reliés par) en tenon et mortaise, la trochlée du talus (astragale) étant le tenon entre les malléoles

• Articulation sous-talienne (sous astragalienne) entre astragale et calcanéum

• Articulation médio-tarsienne (Chopart)• Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc)• Ligaments tibio-fibulaire antérieur• Ligament collatéral - latéral (trois faisceaux),

- médial (trois faisceaux également)

• Tendons des fibulaires (en latéral), tendons des extenseurs du I et des orteils (en médial), du tibial antérieur, tendon d’Achille

• Aponévrose plantaire

cheville et pied.gifcheville et pied.gifcheville et pied.gif

Vocabulaire…• Pieds creux (fréquent) : comblement du golfe médial (N2/3) • Pieds plats (plus rares) : approfondissement du golfe médial • Hallux valgus : déséquilibre de l’arche antérieure entraînant

une subluxation du I orteil avec un avant pied triangulaire et une exostose de la tête de M1.

• Inversion du pied : combine adduction, supination, extension (varus)

• Eversion : abduction, pronation, flexion dorsale (valgus)• Arche interne (médiale) : arche plantaire formée par le

calcanéum, le talus, l’os naviculaire, le cunéiforme médial et le premier métatarse

• Arche externe (latérale) : arche plantaire formée par le calcanéum, le talus, l’os cuboïde, et le cinquième métatarse

pieds plats et creux.jpg

Cheville et pied : enquête diagnostique• Horaire, reds flags…• Déclenchement des symptômes : ski, torsion,

réception d’un saut…• Ancienneté de la douleur, évolution • Siège (PRECIS)• Type de la douleur : gêne, brûlure, crampes,

douleurs constrictives, frottements…• Instabilité, dérobement

Une douleur précise…• Inflammatoire, MTP : PR débutante ?• Inflammatoire, base du gros orteil : goutte ?• Neurogène, dans le 2ème espace interMTP :

Morton• Inflammatoire, talalgie inférieure : SPA• Mécanique, talalgie postérieure : tendinopathie

ou bursite du TA• Mécanique, talalgie inférieure : épine

calcanéenne…

Examen clinique :• Troubles statiques : podoscope• Marche : boiterie, steppage, fauchage,

talonnement…• Déformations : hallux valgus, orteils en griffe• Signes inflammatoires : arthrites (tibio-tarsienne

ousous-talienne) ; ténosynovites ; bursites (rétrocalcanéenne par exemple)

• Signes inflammatoire : rougeur chaleur œdème• Examen neuro, cutané, pouls !

Articulations périphériques : membres supérieur

Examen d’une épaule douloureuse

Objectifs de l’examen :

1. affirmer que l'épaule est bien responsable des douleurs diagnostic différentiel : cervicalgies, NCB mais aussi irradiation

cardiaque, poumon, vésicule…

2. orienter le diagnostic : pathologie inflammatoire/mécanique pathologie de la coiffe raideur : capsulite rétractile ou omarthrose

3. rechercher une rupture tendineuse.

rappels anatomiques

L’épaule simplifiée :

3 os

3 articulations

1 appareil capsulo-ligamentaire

5 tendons

1 muscle

2 bourses séreuses

clavicule

humérus

scapula

Ligament acromio-coracoïdien

Capsule

Appareil capsulo-ligamentaire – capsule articulaire : lâche, permet une grande mobilité

– ligaments : le principal, le ligament acromio-coracoïdien (LAC)

5 tendons : coiffe des rotateurs  

• Supra-épineux (Supra-spinatus)

• Sous-scapulaire (Sub-scapularis)

• Infra-épineux (Infra-spinatus)

• Petit rond (teres minor)

• Long biceps

Supra-épineux : permet l’abduction (avec le deltoïde)

infra-épineux et petit rond, en arrière : rotateurs externes

Sous scapulaire : en avant 

rotateur interne

Long biceps 

antépulsion (avec le deltoïde)

Deltoïde

2 bourses séreuses

Bourse sous-acromio-

deltoïdienne

Bourse sous-coracoïdienne

Examen clinique standardisé de l’épaule

1. Interrogatoire

• douleur• impotence

Quand évoquer une douleur d’épaule ?• Handicap fonctionnel :

• main/nuque, main/tête, main/bouche, coiffage

• Port de charge

• Lever le bras pour prendre un objet en hauteur

• Manches, soutien gorge

• Attitude du traumatisé du membre supérieur

La douleur :• Horaire : mécanique/inflammatoire

• Facteurs déclenchants : surmenage sportif ou professionnel

• Topographie :

antérieure, moignon de l’épaule, plus rarement externe

• Irradiations :

ascendantes vers la région latéro-cervicale

ou descendantes vers le bras : coude, main (peut évoquer une NCB)…

• Le mouvement responsable :

l’accrochage douloureux évoque une atteinte de la coiffe.

correspond au passage de la lésion tendineuse sous le LAC et l’acromion

l’accrochage douloureux

L’impotence :

• Impotence douloureuse : En rapport avec l’intensité des douleurs (peut masquer l’impotence

par perte de force)

• Impotence fonctionnelle : Simple fatigabilité à l’effort Épaule pseudo-paralytique

2. Examen physique

Toujours comparatif !

1. Inspection

2. Palpation

3. Amplitudes passives

4. Amplitudes actives

5. manœuvres de conflit sous acromial

6. « Testing » des tendons de la coiffe

7. Examen du rachis cervical et neurologique

1. Inspection

• Examiner les contours de l’épaule à la recherche d’une amyotrophie ou d’une tuméfaction (épanchement ?)

• Comparer les autres reliefs musculaires (trapèzes, supra et infra-épineux..)

• Rechercher une tuméfaction du tiers moyen du bras : rupture du long biceps

• Rechercher un décollement du bord spinal de l’omoplate

tuméfaction

Arthrite septique de l’épaule

Rupture du long

biceps

Décollement du bord spinal de l’omoplate :

Neuropathie du nerf du grand denteléAtteinte du NERF THORACIQUE LONG (Nerf de Charles Bell)

2. Palpation• Recherche d’un épanchement 

• Recherche de points douloureux : 2 points importants :

acromio-claviculaire

sterno-claviculaire

Les autres sont peu spécifiques

3. Amplitudes passives (en bloquant l’omo-humérale permet de savoir si l’épaule est raide

• Antépulsion (élévation antérieure) (normale : 180°)

• Rétropulsion (60°)

• Rotation externe (60°)

• Rotation interne (80°, C7-pouce)

• Abduction +/- (180°)

Pour retenir la raideur : limitation d’au moins 3 secteursToute épaule douloureuse a une limitation de la rotation interne passive

antépulsion (élévation antérieure) :

(en décubitus dorsal évite les compensations) N = 180°

Rotation externe : coude au corps : N = 60-80°

Rotation interne :

main dans le dos, quantifiée par l’épineuse atteinte par le pouce

• Pointe de l’omoplate = D8

• Aile iliaque = L4

Abduction :

empêcher la bascule de l’omoplate

à partir de 70° d’abduction : la scapulo-thoracique participe

Si l’épaule est raide : = limitation en passif

La raideur peut être :

•capsulaire (capsulite rétractile)

•articulaire (omarthrose)

•péri-articulaire (tendinopathie chronique)

En pratique : en cas de raideur

• Arrêt de l’examen standardisé de l’épaule

• Pas de traitement chirurgical avant kiné

4.   Amplitudes actives 

Étudiées en position assise pour éviter les compensations rachidiennes

      Antépulsion : 180°

      Abduction (élévation latérale) : 180°

      Rotation externe (coude au corps) : 60-80°

      Rotation interne

Si les mobilités actives sont quasiment nulles : tableau « d’épaule pseudo-paralytique » :

impossibilité de lever le bras alors que les amplitudes passives sont normales.

traduit une rupture étendue de la coiffe.

NB : une rupture isolée du supra-épineux peut se traduire par une épaule douloureuse chronique simple

5. Manœuvres de conflit sous-acromial3 manœuvres cherchent à reproduire le conflit entre la coiffe et

l’acromion doivent reproduire les douleurs habituellement ressenties par le patient peu spécifiques

Manœuvre de Neer  Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Yocum

Manœuvre de Neer :

 élévation dans le plan de l’omoplate (en rotation interne)

l’examinateur est placé derrière le patient, élève le bras

Manœuvre de Hawkins

 examinateur devant le patient, membre supérieur horizontal, coude à 90°

 on effectue une rotation interne forcée 

Manoeuvre de Yocum

  la main est placée sur l’épaule contro-latérale

 on demande au patient de lever le coude

6. « testing » des tendons de la coiffeObjectifs : préciser la topographie de la lésion tendineuse voire la gravité.

Ne teste pas la douleur mais la résistance Si le sujet peut résister malgré la douleur : tendinopathie non rompue

• Supra épineux : Jobe• Infra épineux et petit rond : Patte• Longue portion du biceps : « Palm-up test »

• Sous scapulaire : manœuvre de Gerber ou « lift-off test » et « Belly press test »

Manœuvre de Jobe (la plus importante)

  Les bras sont à 90° d’abduction, les pouces vers le bas

  l’examinateur tente de baisser le bras du patient contre résistance : pendant quelques secondes

  la manoeuvre est positive si le patient présente une impossibilité à résister. Signe une rupture du tendon du supra épineux

Manœuvre de Patte :

  teste l’infra-épineux et le petit rond (rotateurs externes)

  consiste à tester la force de rotation externe

  l’examinateur soutient le coude du patient à 90° et demande au sujet d’effectuer une rotation externe contre résistance

« Palm-up test »

 teste la longue portion du biceps.

  le patient a le membre supérieur en élévation antérieure de 90°

Manœuvre de Gerber ou « lift-off test »

 le patient met sa main dans le dos

 l’examinateur décolle la main et il demande au patient de tenir la position.

  si rupture du sous-scapulaire : le patient ne peut pas tenir la position (la main touche le dos) : plus de rotation interne

Testing du sous-scapulaire :

actuellement « Belly press test » préféré car plus simple

= « signe de Napoléon »

On demande au patient d’appuyer sur son ventre en

écartant le coude…

Résumé de l’examen de l’épaule

1. Inspection

2. Palpation

3. Amplitudes passives : si l’épaule est raide : arrêt de l’examen

4. Amplitudes actives

5. Manœuvres de conflit sous acromial :   Manœuvre de Neer, Hawkins, Yocum

6. « Testing » des tendons de la coiffe

• supra-épineux : Jobe

• infra-épineux et petit rond : Patte

• longue portion du biceps : « Palm-up test »

• sous scapulaire : «  Belly press test  »

7. Examen du rachis cervical et neurologique

Arbre décisionnel• Inflammatoire ou mécanique ?• Si inflammatoire :

- arthrite septique- arthrite microcristalline- rhumatisme inflammatoire

• Si mécanique :- omarthrose- ONA- pathologie du bourrelet- traumatisme- 80% : périarthrite scapulo-humérale

Périarthrites scapulo-humérales• Pathologie fréquente : 10%>50 ans

• Sus épineux 95%, biceps quasi 5%

• 4 tableaux- épaule douloureuse simple- épaule aiguë hyperalgique- épaule pseudo-paralysée-épaule gelée

Epaule douloureuse simple• Tendinite, bursite• Terrain >40 ans, début progressif, horaire

mécanique, ATCD identiques• Mobilisations actives et passives normales• Localisation :

- sus épineux : douleur externe sous acromiale, ABD contrariée, Jobe- long biceps : douleur antérieure dans le sillon, ANTEP contrariée, Palm-up test

• Radio : N/Ca, bio N

Epaule aiguë hyperalgique• Réaction inflammatoire autour d’une calcification• Patient >40ans, femme. Début brutal. Douleur

intense. Signes généraux, fièvre.• Iatrogénie• Mobilisation impossible en raison des douleurs.

Dg différentiel : A. septique, fracture• Radio : N / Ca. Bio : N ou sd inflammatoire• D’un point de vue physiopathologique, c’est une

périarthrite scapulo-humérale, mais la clinique est celle d’une arthrite microcristalline.

Epaule pseudo-paralysée• Début brutal, traumatisme, sujets jeunes vs début

progressif, sujets âgés.

• Rupture complet d’un tendon de le CDR (sauf sus-épineux isolé…)

• Mobilisation active impossible mais passive normale, élévation du moignon de l’épaule

• Radio : signes de détérioration de coiffe : ascension tête humérale, rupture cintre omohuméral. Echo, arthroscanner, IRM : visualise la rupture tendineuse

Epaule gelée : capsulite rétractile• Terrain particulier : diabète, IDM, post-

traumatique

• Médicaments : rimifon, gardenal

• Limitation mobilité active et passive : stt en RE, ABD qui sont les premières touchées

• Radio : N ou déminéralisation épiphysaire. Arthrographie, arthroscanner : réduction de volume de la cavité articulaire

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Examen du coude

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

Douleur du coude : interrogatoire

Douleur mécanique/ inflammatoireSiège de la douleur :

- épicondyle latéral- épitrochlée médiale- olécrâne- face antérieure- diffuse ou localisée

IrradiationsBlocages, ressautsHandicap fonctionnel : main/bouche…MDV, pratique sportive, ou ATCD rhumatologiques

Douleur du coude : examen clinique • Déviation en varus/valgus• Epanchement synovial• Hygroma• Mobilités normales :

- extension 0° (recurvatum de 5 à10 %, fille ; flessum 5 à 10%, garçons)

-flexion 140 à 160°- comparatif

• Etude de la pronosupination

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

Le coude inflammatoire

• Mêmes caractères

• L ’hygroma origine

Goutteuse mécanique

possible surinfection complications traitement

Une pathologie tendineuse : l  ’épicondylite

• Une douleur progressive face dorsale de l ’AVB de + en + chronique

• Une impotence la raquette serrer la main

• L ’examen douleur les manœuvres

Long extenseur du carpe

Court extenseur du carpe et 2eme radial

Epicondylite• Fréquence +++ après surmenage sportif

(« tennis elbow »)• Physiopathologie : surmenage des extenseurs de

l’avant-bras (qui s’insèrent sur l’épicondyle).• Douleur : mouvements d’extension

doigts/poignet, mouvements de préhension• Douleur exquise à la palpation de l’épicondyle

latérale• Douleur à l’extension contrariée des 3ème et

4ème doigts• Coude sec mobile.

Autres pathologies fréquentes du coude

Epitrochléite• Golfeur• Douleur exquise de l’épitrochlée, coude sec et

normal

Bursite olécrânienne• Tuméfaction sensible de l’olécrâne (travailleurs

manuels)

Divers• Arthrose, chondromatose• Arthrites inflammatoires.

Syndrôme de compression du nerf cubital au coude• Compression du nerf cubital (ulnaire) dans la

gouttière épicondylo-oléocrânienne médiale• Fréquence accrue par ATCD traumatisme et

microtraumatismes, synovites et ténosynovites, hypothyroïdie, diabète

• Douleur neurogène, paresthésiante, suivant le trajet du nerf ulnaire : face médial de l’avant bras jusqu’au V.

• Anesthésie ou hypoesthésie du V, signe de l’éventail, paralysie de l’adduction de P1 du V

• Possibilité de produire une « décharge » à la percussion du coude.

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Examen de la main et du poignet

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET

scaphoïdeSemi-lunaire

Grand os

trapézoïde

trapèzeOs crochu

pyramidal+ pisiforme

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET

Long palmaire+ligament annulaire

Artère radiale

Long fléchisseurdu pouce

Ligament rétinaculaire

médian

Artère cubitale

cubital

Fléchisseur cubital du carpe

Fléchisseursuperficiel

Fléchisseurprofond

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET

Court extenseurdu pouce

Long extenseur du pouce

Extenseur des doigts

Syndrome du canal carpien• Fréquent, sous-estimé• Facteurs favorisants : femme (4/1), âge,

microtraumatismes et séquelles de traumatismes, diabète, hypothyroïdie, synovites et ténosynovites, amylose, insuffisance rénale avec hémodialyse.

• Compression du nerf médian dans un canal (formé par les os du carpe, les ligaments radio et médiocarpiens, le retinaculum des fléchisseurs)

• Nerf médian : C5-C6- fonction motrice : flexion pouce, doigts, poignet- sensibilité des doigts I à III + face latérale de IV (palmaire et dorsale)

Canal carpien : anamnèse, clinique • Douleur palmaire puis « à tous les doigts » (respecte le V)• Le plus souvent nocturne, réveillant le patient• L’obligeant à ouvrir et fermer successivement la main pour

faire passer les douleurs ou à laisser pendre les mains hors du lit

• Douleurs neurogènes, paresthésies, hypoesthésies(« fourmis », « piqûres », « décharges »).

• Sensation de perte motrice fréquente mais souvent subjective

• Testing :- court abducteur du pouce - opposant du pouce- En pratique : « pince »

• Amyotrophie de l’éminence Thénard

Canal carpien : examen clinique

• Signe de provocation le signe de Tinel

sensibilité : 0.7 spécificité : 0.6

Percussion du canal carpien reproduisant les paresthésies

Canal carpien : examen clinique

• Signe de provocation le signe de Phalen

sensibilité : 0.7 spécificité : 0.8

Poignets en flexion forcée 60 à 90 secondes,

l’avant-bras en élévation

LA MAIN INFLAMMATOIRE : interrogatoire

• Horaire inflammatoire• Terrain : âge, sexe, ATCD (hyperuricémie, auto-

immuns…)• Durée d’évolution• Mono ou polyarthrite ?• ATCD similaires• Signes généraux (fièvre+++)• Points d’appel pour une pathologie infectieuse :

panaris, détartrage, coloscopie…• Premières articulations touchées (mains ? Pieds ?)• Atteinte associée de douleur du rachis (Spond.)

LA MAIN INFLAMMATOIRE : clinique • Arthralgie : douleur provoquée à la pression de la jointure• Synovite : gonflement de l’articulation visible ou palpable

entre les doigts, avec sensation de rénitence, parfois rougeur et/ou chaleur pouvant toucher toutes les articulations de la mains

• L’atteinte des IPP donne un gonflement « en fuseau »• L’inflammation des membranes tendineuses donnent un

aspect tuméfié du doigt : ce sont les ténosynovites. Rénitence à la mobilisation passive des doigts, + crépitation au niveau de la face palmaire de la MCP.

• L’association de synovites de MCP + IPP + IPD + ténosynovite forme le « doigt en saucisse »

• Localisations ? IPD (Rh pso) ?• Bilatéral ? Symétrique ? (PR)• Au stade tardif : déformations / limitation / ruptures

tendineuses / amyotrophie musculaire

La main inflammatoire• Rhumatismes inflammatoires : atteinte bilatérale

et symétrique des mains PR ; oligoarthrite avec doigts en saucisse et atteinte des IPD rhumatisme psoriasique…

• Atteintes septiques : URGENCE mais souvent cliniquement parlant

• Atteintes microcristallines• La main métabolique

La main rhumatoïde : le diagnostic

• L ’atteinte prédominante précoce symétrique

• L ’aide de la biologie un syndrome inflammatoire les facteurs rhumatoïdes les AC anti-peptides

citrullinés • La nécessité d ’un diagnostic rapide  traitement précoce et adapté, sinon….

La main rhumatoïde : déformation

La pathologie microcristalline• La goutte

localisation main exceptionnelle

• La chondrocalcinose poignet aspect trompeur Rechercher des causes

métaboliques sous-jacentes : hémochromatose, hyperparathyroïdie…

ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE

Troisième siège d’arthrose (après la CF et le G)

Peut être unilatérale

Surtout déformante, parfois douloureuse

Douleur mécanique

Handicap fonctionnel important ++++

Arthrose digitale : clinique• L ’atteinte digitale

L ’arthrose d ’Heberden : IPD

Arthrose digitale : clinique (2)• L ’atteinte digitale

- L ’arthrose de Bouchard : IPP

Arthrose digitale : clinique (3)• L ’atteinte digitale

La rhizarthrose (trapezométacarpienne)

Souvent douloureuse

La tendinite de De Quervain• Plainte :

Douleur styloïde radiale Douleur exquise à la pression gonflement ?

• Examen : signe de Finkelstein (poignet

du patient en inclinaison cubitale le pouce en flexion forcée dans la paume, les doigts longs fléchis. La manœuvre est positive si elle réveille ou exacerbe la douleur spontanée du patient.

signe de Matzdorff : syndrome du bracelet de montre

Court extenseur

Long abducteur

Branche sensitivedu radial

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Examen du pied et de la cheville

Rappels anatomiques

Mobilités de la main et du poignets

• Rotation / Prono supination (pronation 85°, supination 90°) : aux niveaux radio-ulnaire proximal et distal

• Flexion palmaire : 50° dans la radio-carpienne, 35° dans la médio-carpienne (fléchisseurs profonds et superficiels des doigts mais aussi F. propre du I, F. radial du carpe)

• Extension (Flexion dorsale) : 35° dans la radio-carpienne, 50° dans la médio-carpienne (extenseur commun des doigts, extenseurs propres du I,II,V, extenseurs radiaux)

• Inclinaisons latérales : inclinaison ulnaire 30° (fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe) ; inclinaison radiale 15° (lg abducteur et court extenseur du I)

• Examen comparatif

L’APPAREIL LOCOMOTEUR : Examen du rachis

Vocabulaire : troubles statiques.

- cyphose : déviation de la colonne vertébrale à convexité postérieure (rachis dorsal)- lordose : déviation de la colonne vertébrale à convexité antérieure (rachis cervical et lombaire). Peut être excessive : hyperlordose dans l’AIAP- scoliose : déviation latérale du rachis (ne pas confondre avec attitude scoliotique)- syndrome tropho-statique : lombalgies mécaniques (touchant essentiellement les femmes post-ménopausiques) associant une obésité ; une insuffisance musculaire des psoas, des spinaux et des abdominaux ; et une attitude hyperlordotique.

Rachis cervical• Interrogatoire : facteurs déclenchants, red flags,

douleur mécanique ou inflammatoire…

• Irradiation

• Symptomatologie neurologique

• Douleur positionnelle (épaule, syndrome du défilé cervico-brachial ?)

• Œdème ou cyanose du membre supérieur

TROIS URGENCES• Compression médullaire (syndrome lésionnel,

sous lésionnel, pyramidal) toujours examens neurologiques sensitivomoteurs des 4 membres, ROT des 4 membres et BBK

• Douleurs inflammatoires : enquête étiologique +++

• Traumatisme

collier, radio, +/-IRM

Rachis cervical : examen clinique• Inspection : attitude antalgique, contractures

musculaires• Mobilisation douce (éventuellement après

antalgiques) : flexion/extention, rotations, inclinaisons latérales

• Reliefs osseux, insertions tendineuses• Si irradiation : trajet précis, I+ P+,déficit sensitif et

moteur• Diagnostics différentiels :

- Epaule- Thyroïde, aires ganglionnaires- Pathologies ORL- auscultation carotidienne (surtout si trauma : dissection ?)

Pathologies vertébrales communes :• Sans irradiation :on parle de torticoli si < 5 jours,

de cervicalgie commune si > 5 jours

• JAMAIS d’ostéoporose au rachis cervical : tout tassement est malin

• Névralgies cervico-brachiales

TERRITOIRES METAMERIQUES

RacineTerritoire sensitif

RéflexeDéficit moteur

Mouvement

C 5Moignon de

l’épauleBicipital Deltoïde Abduction épaule

C 6

Face antéro-externe mb. supérieur ,

pouce

StyloradialBiceps long supinateur

Flexion coude, supination

C 7

Face postérieure mb. supérieur ,index

, médius

Tricipital TricepsExtension coude,

Extension poignet, doigts

C 8

Face interne mb. supérieur,

annulaire et auriculaire

Cubito-pronateur

InterosseuxÉcartement /

rapprochement des doigts

D 1Face interne bras, aisselle

interosseuxÉcartement /

rapprochement des doigts

Rachis dorsal• Terrain : homme jeune (SPA) ? Femme âgée

ménauposée (TV ostéoporotique?)• Red flags• Douleurs mécaniques/inflammatoires• Facteurs déclenchants• Bien préciser la localisation : charnière dorso-

lombaire (TV), rachis dorsal haut (tumeur ?)

• Il n’existe pas de dorsalgies vertébrales communes

Lumbago et lomboradiculalgies• Lumbago : douleur du rachis lombaire

généralement accompagnée d’un blocage

• Lomboradiculalgie : douleur lombaire s’accompagnant, d’emblée ou dans un second temps, d’une douleur radiculaire

de topographie L5 ou S1 : lombosciatique de topographie L4 : lombocruralgie.

Durée : < 6semaine = aigu, > 3 mois = chronique (pronostic…)

Interrogatoire (1)• Mode de début : brutal ou progressif (poussée de LS

aiguë de lombalgies chroniques ?). Evolution ?• ATCD de lomboradiculalgies, de lombalgies

chroniques• Contexte d’accident du travail, métier à risque• Facteurs déclenchant :soulèvement, faux

mouvement,chute, néant : au réveil• Traitement entrepris : repos, antalgiques, AINS,

myorelaxants, infiltrations (nombres/type…), kiné, corset

• Arrêt de travail, durée de l’arrêt• Handicap : périmètre marche, station assise• Horaire : Mécanique/inflammatoire …Red flags…

Interrogatoire (2) Lombalgies

• Présence et importance des lombalgies à l’heure actuelle, EVA, douleur nociceptive, « en barre » ou latéralisée

• Positions antalgiques (caddie…)• Lombalgie < radiculalgie ou Lombalgie > radiculalgie ?

radiculalgies • Trajet de la douleur radiculaire (la faire suivre du doigt)• Type : neurogène• Impulsivité (toux, rire, éternuement, défécation)• Paresthésies, hypoesthésie• Côté +++

Clinique :syndrome rachidien• Attitude antalgique : antéflexion, latéroflexion• « cassure » du rachis en latéroflexion « en

baïonnette »• Douleur à la pression des épineuses lombaires, des

articulaires postérieures (2cm de côté) : noter l’étage

• Contracture paravertébrale ?• Hyperextension douloureuse ?• Asymétrie des mobilités ?• Raideur rachidienne :

- distance doigts-sol (attention au bassin !)- indice de Schober

Clinique : radiculalgies • Signe de la sonnette : réveille de la radiculalgie à la

pression ou à la percussion • Signe de Lasègue : patient en décubitus dorsal, l’élévation

passive du MI tendu réveille la radiculalgie (à mesurer en °)• Signe de Lasègue croisé : radiculalgie réveillée par

l’élévation du membre inférieur indolore• Signe de Léri : patient en décubitus ventral, douleur à la

face antérieure de cuisse reproduite lors de la flexion du genou

• Déficit sensitif ? Paresthésies ? Déficit moteur ? Amyotrophie ? Territoires ?

• Marche pointes / talons possible• ROT, BBK, examen neuro• De principe : vérifier les coxo-fémorales.

TERRITOIRES METAMERIQUES

RacineTerritoire sensitif

RéflexeDéficit moteur

Mouvement

L 4Face antérieure de cuisse, crête

tibialerotulien

Quadriceps (amyotrophie

rapide)

MI tendu, l’examinateur essaie de plier le genou en

appuyant sur la jambeSigne de Léri si HD

L 5

Fesse, face postéro-externe de cuisse, face

externe de mollet, bracelet de

cheville, passe au dessus de la

malléole, dos du pied vers le I

non

Jambier antérieurPéroniers latérauxReleveur

propre du IReleveurs

communs des orteils

Marche sur les talonsRedresse les pieds vers soi

« je m’accroche à vos pied »Tend les pieds en éversion « en éventail, comme à la

plage »Signe de Lasègue si HD

S 1

Fesse, face postéro-externe de cuisse, face postérieure de

mollet, passe au dessous de la malléole, face

externe du pied vers le V avec

irradiation sous le talon et dans la

plante

Achilléen

Triceps suralFléchisseurs

communs des orteils

Marche sur les pointesAppuie sur la main de

l’examinateur « comme sur un accélérateur », accroche les doigts avec ses orteils fléchis

Cotations des déficits moteurs• 5 : mouvement possible contre résistance, force

normale• 4 : mouvement possible contre résistance, force

diminuée• 3 : mouvement possible contre la pesanteur, pas

contre résistance• Moins de trois : indication chirurgicale• 2 : contraction et mouvement possible après

annulation de la pesanteur• 1 : contraction musculaire sans mouvement• 0 : pas de contraction

Recherche de signe de gravité• Déficit moteur : M < 3/5

• Compression médullaire : sd lésionnel, sous lésionel, pyramidal

• Sd de la queue de cheval (anesthésie en selle, fuites urinaires sur rétention, fuites fécales, diminution du sphincter anal)

Indication prise en charge chirurgicale en urgence

Trois étiologies principales• Hernie discale• adulte jeune, effort de soulèvement, début brutal• raideur rachidienne importante, attitude antalgique en

latéroflexion,baïonnette,• lasègue, sonnette, impulsivité, • Lombarthrose, AIAP• Terrain : femme 50 ans,surpoids• hyperlordose, douleur en hyperextension, rachis souple sans

lasègue ni sonnette (sauf parfois en AP)• sd cellyulo teno myalgique• Canal lombaire rétréci (prolifération ostéophytique,

hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale) • terrain : homme 60 ans et plus, dl souvent pluriradiculaires• claudication douloureuse, périmètre de marche identique• Douleurs à type de « crampes », « striction », dysesthésies et

engourdissement sensitif, fatigabilité des MI à la marche

MERCI…

Muriel DuclosCCA rhumatologieAvicenne