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APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie chirurgicale de l'appareil locomoteur

19/11/2015BUJON Solène D1CR : Julie ChaponAppareil locomoteurPr Rochwerger12 pages

Sémiologie chirurgicale de l'appareil locomoteur

A. Généralités

Dans ce cours on exclut de l'appareil locomoteur la colonne vertébrale et la main qui ont été traitées dansd'autres cours.

La sémiologie ce sont des signes que l'on va chercher (ils ne viennent pas à nous tout seul) et dévoiler. Cessignes nécessitent un langage commun : il faut qu'on parle tous la même langue pour que l'on puisse secomprendre. Souvent les patients sont pris en charge et suivi par plusieurs praticiens qui doivent communiquer.

Il faut connaître et appliquer une tactique car quand les signes s'accumulent il faut savoir les organiser. On netrouve que ce que l'on chercher. Cette tactique est systématique : on pose toujours les mêmes questions aupatient, on passe en revue tous ce que l'on sait.

L'anatomie topographique : permet de savoir ce qui passe à coté de ce qui nous intéresse (tendons, nerfs,vaisseaux).L'anatomie fonctionnelle permet de savoir à quoi servent les éléments observés.

Règles de l'examen clinique :

Sur un patient déshabillé on fait un examen comparatif des deux cotés, le patient doit être en position deréférence (croquis de Léonard de Vinci de l'homme de Vitruve) jambes et bras en abduction, le patient nousregarde, le plan est le plan axial du patient.

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Plan

A. Généralités

B. Sémiologie analytique I. L'interrogatoire II. Les signes fonctionnels III. Examen Physique IV. Les examens complémentaires

C. Les grands syndromes traumatiques I. Aspect clinique du syndrome fracturaire II. Aspect radiologique du syndrome fracturaire III. Syndrome de traumatisme articulaire

D. Les syndromes rhumatologiques

E. Les autres syndromes


Il existe trois plans différents : le plan frontal, horizontal et sagittal. A partir de ces plans on peut définir desdéformations

ex : le varus est le rapprochement vers le plan sagittal en adduction, le valgus est l'éloignement du plan sagittal en abduction.

/!\ Abduction les genoux se touchent et les jambes sont obliques vers l'extérieur. Adduction les chevilles se touchent et les genoux sont espacés.

Ces plans définissent les possibilités de mobilité du patient :

– Adduction, Abduction→ plan frontal,– Mouvement de rotation interne et externe, – Mouvement de flexion (antépulsion) ou rétroflexion (rétropulsion).

B. La sémiologie analytique

I. L'interrogatoire

La sémiologie analytique commence par l'interrogatoire :– du patient : mais ce n'est pas toujours possible– de l'entourage quand le patient est inconscient ou a perdu son sens du jugement (démence) : pompier,

gendarmerie, SAMU...

Le Mécanisme : On commence par le mécanisme, c'est important car au premier rang des causes de venue despatients en consultation chirurgicale sont les traumatismes.Il faut décrire le mécanisme, c'est différent pour un patient d'avoir une chute de sa hauteur dans les marchesqu’une chute de trois étages : ce n'est pas la même énergie, les conséquences sont différentes. On peut rentrerplus en détail dans la précision du mécanisme comme la façon dont le patient s'est tordu la cheville (pied endedans ou en dehors). Les circonstances

Énergie dispensée à l'origine du traumatismes.

Il faut préciser le mécanisme d'apparition d'un phénomène chronique également : douleur à la marche ou aurepos.

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Les antécédents– ex : un traumatisme qui peut être une fracture du membre inférieur : il faut savoir si il est artéritique

(réseau artériel de bonne qualité) car toutes les conséquences de cette pathologie vont avoir uneinfluence sur ses capacité à guérir. De la même manière il faut savoir si le patient est diabétique (terrainfavorisant les complications notamment les infections). Une plaie associée à une fracture n'a pas lemême pronostic si le patient est diabétique ou non.

Résumé : - Circonstances - Mécanisme - Antécédents

II. Les signes fonctionnels

La douleur : Motif de consultation dans la majorité des cas qui est signal d'alerte d'une anomalie,

– Siège de la douleur : il faut le faire préciser par le patient et le traduire en langage médical– Irradiations : elles orientent sur le diagnostic,

ex : si il y a une douleur du moignon de l'épaule qui irradie vers l'avant bras → pathologiechronique de l'articulation de l'épaule,

ex : douleur du moignon de l'épaule mais avec des irradiations vers les cervicales → pathologiede la colonne vertébrale (arthrose)

ex : une douleur au membre inférieur au niveau de la région fessière sans irradiations à lamarche → pathologie de la hanche

ex : Douleur de la région fessière du membre inférieur irradiant vers la face postérieure de lajambe et vers le gros orteil → pathologie neurologique de type sciatique avec une irritation de laracine des nerfs lombo–sacrés.

– Quand ? : aiguë, subaiguë : traumatisme douloureux sur le moment comme une entorse, puis la douleur disparaît

rapidement et permet la reprise de la marche, chronique

– Comment ? : Un patient décrit de manière subjective la douleur on peu ajouter une part d'objectivitéà l'évaluation de la douleur par sa cotation : EVA (0 pas de douleur, 10 douleur extrême). Ceséchelle permettent aussi d'apprécier l'efficacité du traitement.

– Type de douleur : ex : douleur irradiée avec des fourmillements et une sensation électrique → Pb neurologique

(dans le syndrome du canal carpien , il y a une compression du nerf médian donnant desparesthésies dans le territoire du nerf médian)

– Variation de la douleur : Mécanique (pathologie dégénérative ou arthrosique) Inflammatoire qui continue la nuit chez un patient au repos et se calme à la fin de la matinée

avec un dérouillage matinal et un réveil nocturne vers 5h du matin.– Calmée ou aggravée :

calmée par le repos → douleur mécanique (ex : arthrose) aggravée la nuit → mécanisme inflammatoire, syndrome tumoral osseux. Médicament : une tumeur osseuse bénigne répond bien aux anti inflammatoires (tant que le

patient prend les anti inflammatoire il va bien mais dés qu'il arrête il a mal : ostéome ostéoïde)

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L'impotence fonctionnelle : impossibilité d'utiliser la partie du membre atteinte– Totale : incapacité totale d'utiliser le membre : fracture de jambe– Partielle : utilisation partielle du membre lésé dans le temps comme pour une entorse.

L'impotence fonctionnelle n'élimine pas le diagnostic de gravité par exemple un traumatisme du coude peutfaire une fracture de la tête du radius provoquant une impotence partielle, le patient ne peut pas forcer sur sonbras.

L'entretien est dirigé par le médecin mais c'est le patient qui doit parler, il faut l'écouter et réorienter lesquestions en fonction de ses réponses.

III. Examen Physique Examen local

Le temps de l'inspection

Elle se centre sur la zone dont le patient se plaint.

– Déformation : ➢ Valgus : quand on colle les genoux les chevilles s'écartent, ➢ Varus, si les talons se collent et qu'il y a un espace entre les genoux➢ Membre normo axé.

Ces déformations ne sont pas forcément associées à une pathologie. Cependant, le varus peut être le témoind'une usure du compartiment interne du genoux (en médial) comme dans l'arthrose du condyle médial et de latubérosité tibiale médiale, cette usure va aboutir avec le temps à la déformation en varus. Au contraire, il existedes varus présent depuis le jeune âge qui vont augmenter la pression sur le compartiment médial du genou quiprovoque l'apparition d'une arthrose à un âge très précoce.

Nb : quand les patients en valgus sont debout il ne peuvent pas rapprocher les pieds. Mais en position allongéeon peut remettre la jambe en position normale. Lors de la marche il y a un frottement entre les genoux qui peutaboutir à des contre indications à la course par exemple.

– La coloration : état de la peau. Par exemple un traumatisme des membres qui génère une fracture peutentraîner une compression vasculaire avec un apport artériel qui s'interrompt. Sur le membre on a unretentissement clinique : froid, blanc, abolition du pouls périphérique perçu.

Le temps de la palpation

Sur une fracture elle n'est pas nécessaire car elle révèle des douleurs. Mais elle peut aussi révéler despathologies comme l'inflammation du périoste dans un contexte infectieux avec une jambe qui n'est pasdéformée, cette inflammation déclenche une douleur à la palpation. Lors de la palpation d'une masse il faut déterminer si la masse est :

– adhérente au plan profond ou mobilisable.– Accompagnée d'une augmentation de la chaleur locale évaluée avec le dos de la main. On compare

avec une région non intéressée par la lésion

Exemple : L’abcès est caractérisé par une augmentation du volume local, un changement de la couleur localeavec un rougeoiement, une augmentation de chaleur, et une douleur à la palpation.

Le temps de la mobilisation

Il faut mobiliser doucement, et ne mobiliser le membre que si le patient est en capacité de le faire : fracture pasde mobilisation possible alors que pour une pathologie chronique on peut demander au patient de mobiliser larégion pathologique.

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Deux temps différents : mobilisation passive et active.– Mobilisation active : mouvement que peut faire le patient seul. On mesure l'amplitude du mouvement

actif.– Mobilisation passive : mouvement que le médecin peut faire par la manipulation sans sur-ajouter de

douleurs, on mesure l'amplitude du mouvement passif.

Parfois une pathologie n’empêche pas le mouvement passif en revanche le mouvement actif est abolit (rupturedu tendon).

Examen régional Il permet d'apprécier :

– Le Retentissement d'une affection chronique sur les régions en amont et en aval– Les pathologies associées

ex : fracture + problème nerveux et vasculaire, fracture + fracture en amont et en aval.

Quand on examine la jambe il faut donc aussi examiner la cheville et le genou, on palpe le pouls fémoral,poplité, pédieux. On fait une exploration en imagerie de ce qui est au dessus et en dessous du territoire d'intérêt(par exemple pour un examen du coude on va demander à ce que l'imagerie comprenne aussi le bras et l'avantbras).

On examine les nerfs : un traumatisme ou une pathologie chronique peut atteindre les nerfs

Ex : la fracture peut par son déplacement aller au contact d'un nerf qui peut faire une élongation, une contusion,ou une section qui rend le nerf afonctionnel. Suivant la gravité, des récupérations sont possibles il faut doncdiagnostiquer d'emblée leur atteinte. Pour cela il faut connaître les territoires sensitifs et moteurs des nerfs(radial, ulnaire, médian, musculo cutané, axillaire, sciatique et fibullaire commun).

Examen Général

C'est le contexte qui dicte le comportement à tenir. Les traumatismes notamment quand ils sont multiplesnécessitent une évaluation de la tension, la conscience, la respiration. → médecine d'urgence. L'examengénéral est primordial, l'appareil locomoteur passe après il faut d’abord prendre en charge les traumatismescrânio-encéphalique, thoracique et abdominal qui engagent le pronostic vital.

Il faut songer au traumatisme à distance. Par exemple un traumatisme thoracique peut s'associer à une atteintedu plexus brachial et donc du membre supérieur.

IV. Les examens complémentaires

Souvent on s'aide d'examens complémentaires pour approfondir le diagnostic.

Examen Morphologique

En chef de ligne on a la radiologie, c'est l'examen de référence pour l'appareil locomoteur. Pour la polytraumatologie comprenant des lésions crâniales, encéphaliques, thoraciques et abdominales pouvantcompromettre le pronostic vital, on fait un scanner en corps entier aussi (body scan).

On prescrit des radios de face et de profil. En urgence le patient peut être en souffrance et incompétents on nepeut pas toujours faire des radios strictement de face et de profil, dans ce cas le radiologue fait une radio dansdeux plans orthogonaux même si ce ne sont pas les plans frontal et sagittal.

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La radio est centrée sur la zone déterminée comme à radiographier mais comporte les zones sus et sous-jacentes : exemple sur une radio de la jambe on voit la jambe en totalité comportant le genou jusqu'à l'extrémitéinférieure du fémur et la cheville avec l’astragale (talus) et le calcanéum. Il faut faire figurer sur la prescriptionla topographie de la radiologie et vérifier sur les clichés que tous les éléments soient visibles.

La radio est parfois couplée à un scanner : c'est une demande complémentaire, quand la radio n'a pas donnétoutes les informations. Dans l'urgence on prescrit souvent la radio et le scanner.L'IRM : étude les parties molles.En particulier au niveau du genou un traumatisme provoquant une douleur devenue chronique qui au scannerinjecté (liquide de contraste qui moule le ménisque) montre une fracture du ménisque quand le liquide s'infiltredans l'épaisseur du ménisque. Pour l'exploration méniscale on ne pratique plus beaucoup le scanner injecté, onréalise une IRM sans injection ni rayon X qui montre une fissure du ménisque. L'IRM n'est pas pratiqué dansl'urgence, elle étudie les ligaments, les tendons, les muscles. L'IRM permet aussi d'étudier dans les processustumoraux leur extension à l'intérieur et à l'extérieur de l'os → différenciation des tumeurs bénigne ou maligne.

Examen Biologique :

– NFS,– Recherche des protéines de l'inflammation : VS, protéine C réactive,– Test de coagulation

Examen neurologique

EMG : étude du fonctionnement nerveux devant des paralysies sélectives et paresthésies (pas en urgence).

C. Les grands syndromes traumatologiques

I. Aspect clinique du syndrome fracturaire

– La fracture déplacée :

L' interrogatoire donne le mécanisme : comment c'est arrivé.

Cas clinique : le patient est tombé de sa hauteur sur un rebord franc dans la rue et a ressenti une très grandedouleur. A partir de là on essaye de reconstituer l'histoire. Le patient arrive avec une douleur très localisée. Entant que médecin il faut préciser la topographie en langage médical : avant bras à la jonction entre le tierssupérieur et le tiers moyen.

Les éléments cliniques recueillis à l'interrogatoire :

– La douleur de la fracture déplacée est donc une douleur très localisée à l'endroit de l'atteinte.– La douleur est augmentée à la mobilisation .– Ce qui calme la douleur est l'immobilisation. Devant une fracture déplacée les pompiers transportent le

patient avec une atèle de soutien.– L'irradiation : le patient rapporte une sensation de fourmis dans les doigts donc il y a une irradiation

distale qui signe selon le type de douleur une atteinte nerveuse.– L'impotence fonctionnelle du membre supérieur est totale.

Les signes cliniques recueillis à l'inspection :On peut observer une déformation de l'axe de l'avant bras.La déformation est quantifiée ou au moins on apprécie l'importance de l'angulation. L'importance de ladéformation est mieux appréciée sur les clichés radiologiques.

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Les signes recueillis à l'imagerie

La radio permet d'apprécier l'importance de la déformation mais aussi de localiser la fracture. Par exemple unefracture au niveau du tiers inférieur (diaphyse donc os cortical) est différente d'une fracture au niveau du quartsupérieur (métaphyse donc os spongieux) avec une prise en charge différente. La guérison d'un os spongieux estmeilleure que celle d'un os cortical. La prise en charge va être modifiée.

– Les Fractures non déplacées

La douleur est localisée mais est moins importante. C'est une douleur exquise (elle est bien précise).

L’impotence peut être partielle. En effet si on a une fracture non déplacée des deux os de l'avant bras lepatient peut encore mobiliser son poignet, plier le pouce sans trop de douleur, il ne portera pas de charge maisest dans une situation moins inconfortable que celui qui a une fracture déplacée.

On ne voit pas la déformation. C'est un syndrome fracturaire clinique sans déformation.

Cas particulier des fractures de fatigue :

Si un jeune enfant porte un sac a dos sur 50 Km il a plus de 50% de chance de développer une fracture defatigue (charge excessive sur un os sans repos possible). En effet un os se détruit et se reconstruit enpermanence la charge augmente le processus de destruction mais la reformation nécessite du repos →ostéoporose (perte de substance osseuse).

– Fracture initialement compliquée :

Les complications nerveuses : il faut savoir si il existe des signes neurologiques qui complètent l'examenclinique en vérifiant les troubles de sensibilité cutanée de la main et du poignet.

Les complications cutanées : Une fracture peu générer des lésions cutanées en particulier quand les os sont sousla peau (jambe, ulna et clavicule). Quand un os casse il saigne, il y a une augmentation du volume due audéplacement de l'os et à l’œdème → nécrose superficielle de la peau et phlyctène. C'est important de conserverl'intégrité de la peau qui est une barrière aux germes, si elle est altérée elle devient une porte d'entrée auxinfections. Il existe des fractures ouvertes où la peau est directement initialement atteinte.

Les complications vasculaires : elles sont appréciées par la palpation du pouls périphérique, la chaleur cutanée,la pâleur. Si on a une chaleur cutanée correcte, une absence de pâleur mais qu'il manque un pouls il fautestimer que le patient a une lésion vasculaire qui ne s'est pas totalement exprimée mais qui va s'aggraver →angioscanner (produit de contraste intraveineux) pour démontrer la lésion vasculaire en reconstruisant le trajetartériel.

Il faut savoir aussi qu'une plaie même très petite en regard d'une fracture peut engendrer des lésions nerveuses,cutanées et vasculaires qu'il faudra savoir prendre en charge : voir la plaie, la réparer, effectuer un traitementantibiotique.

II. Aspect radiologique d'un syndrome fracturaire

Elle permet de déterminer plusieurs critères :

– Le siège ? quel os ? à quel niveau ? : on découpe un os en 3 tiers (proximal, moyen et distal)

– Fracture articulaire ou non : épiphysaire, diaphysaire ou métaphysaire.

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L'avenir de la fonction de cette articulation est liée à la gravité de la fracture, si l'atteinte de l'articulation estgrave la récupération de la fonction ne sera pas complète.

– Le côté (droite ou gauche) pour l'organisation des soins matériels au bloc opératoire

– Le trait de fracture : c'est la ligne de fracture, le trait a une direction (horizontale, oblique, spiroïde)

– Le nombre de fragments : si il y a deux fragments (distal et proximal) ils sont tous les deuxvascularisés par les vaisseaux en amont et en aval de la fracture mais si il y a trois fragments, letroisième fragment est un élément perturbateur dans le traitement de la fracture, car il n'est pasvascularisé. Quand on ne peut plus compter le nombre defragments on parle de facture comminutive deconsolidation difficile. Quand la fracture est ouverte on peutavoir des pertes de substance osseuse. Si elle arrive demanière spontanée il s'agit souvent d'os pathologique(ostéoporose ++).

– Précision du déplacement :– translation : segment distal translaté par rapport au

segment proximal– chevauchement– trouble de rotation : on l'appelle le décalage

– Complication ultérieure : secondaire ou tardive– la pseudarthrose : c'est une fracture qui ne se consolide pas, on la nomme ainsi car la non union

entre deux pièces osseuses fait persister une mobilité des segments alors qu'il n'y a pas d'articulation→ fausse articulation entre le genou et la cheville.

– Le cal vicieux : la consolidation des os n'est pas dans une position conforme à l'utilisation normaledu membre, il peuvent être plus ou moins bien supportés.

– NB : Quand on veut remettre en place une fracture ou une luxation : on dit que l'on réduit la fracture, on remeten place les pièces osseuses.

III. Syndrome du traumatisme articulaire

– L’entorse :

Les signes fonctionnels : Elle est caractérisée par un mouvement exagéré qui va au delà des limites physiologiques. La plupart du tempsle mécanisme est passif dans un mouvement anormal de l'articulation avec une élongation de l'appareilligamentaire qui peut aller jusqu'à la rupture du ligament et quand on a une rupture complète de l'appareilligamentaire on peut avoir une luxation.

ex : le pied part en adduction forcée, le poids du corps vient s'appuyer sur le pied qui est dans une positionanormale et provoque donc une traction excessive sur l'appareil ligamentaire latéral de la cheville.Le mécanisme est donc important il faut le faire préciser. L'impotence fonctionnelle peut être totale ou partielle : une entorse grave du genou avec des déchiruresligamentaires provoque une impotence fonctionnelle totale, l’entorse sans rupture ligamentaire provoque uneimpotence fonctionnelle partielle car le patient peut marcher même si il boite. Une luxation de l'épauleprovoque une impotence totale du membre supérieur.

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Les signes physiques :Laxité : on imprime un mouvement à l'articulation : ex : recherche d'un mouvement anormal du genou signantune rupture du ligament collatéral médial, on imprime un mouvement de valgus. Si il y a une atteinteligamentaire sur le compartiment médial le mouvement est anormal. Au contraire si on imprime un mouvementanormal de varus il s’agit d'une atteinte ligamentaire latérale. Le mouvement anormal est déterminé de façoncomparative par rapport au côté controlatéral sain. On recherche des mouvements anormaux dans le plan frontal(valgus et varus) mais aussi dans le plan sagittal (anomalie des ligaments croisés).

/!\ il faut faire la différence avec l'Instabilité : c'est un signe fonctionnel, c'est le patient qui la décrit(dérobement) au contraire de la laxité qui est un signe physique que le médecin dévoile !!!!!

– La plaie articulaire :

Toute plaie en regard d'une articulation peut être une plaie articulaire.

La gravité : elle est conditionnée par l'infection de l'articulation (=arthrite), elle est traitée par chirurgie ouantibiotiques. Elle donne souvent des séquelles :

– mauvais fonctionnement de l'articulation– lésions cartilagineuses irréversibles,

Quand on a une plaie en regard du genou il faut démontrer si elle est articulaire ou pas : on fait une radiologie,si on voit de l'air entre la rotule et la trochlée cela signe que l'articulation s'est ouverte pendant quelquesdixièmes de seconde → pneumarthrose = plaie articulaire. On explore la plaie chirurgicalement.

– La luxation :

C'est la perte de contact permanent entre deux os qui constituent une articulation. La luxation a une directionqui est donnée par le segment distal.

Ex : luxation de la hanche postéro supérieure de la tête fémorale, luxation antéro-interne de l'épaule.Il y a un arrachement capsulo-ligmamentaire.Il y a un traumatisme important à haute énergie très violent pour la luxation de la coxo-fémorale, et à basseénergie pour la luxation du coude ou de l'épaule. La symptomatologie clinique est violente, c'est une douleur vive très importante. La complication doit être recherchée, c'est la déformation qui est particulière à chaque région. On recherche lescomplications vasculaires, neurologiques dues à ces déformation (sciatique dans la luxation coxo-fémorale).C'est une urgence chirurgicale : il faut réduire cette luxation.

D. Les syndromes rhumatologiques

– L'arthrose

Les signes fonctionnels: douleur mécanique et impotence progressive. Elle dépend du siège, pour le membreinférieur on a des difficultés à la marche, difficulté d'accès aux membres inférieurs (couper les ongles despieds), au membre supérieur on peut avoir une impossibilité progressive de porter des charges lourdes.

Les signes physiques : à la mobilisation il y a une restriction des amplitudes articulaires (perte rotationinterne de la hanche, perte de la rotation externe de l'épaule, perte de l'extension du coude) douleur à lamobilisation, craquements.

Les signes radiologiques : condensation de l'os sous chondral, présence d'ostéophytes, géodesd'hyperpression.

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– L'arthrite

On la voit dans les atteintes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante). Lasymptomatologie est souvent polyarticulaire au contraire de l'arthrose et progressive. Elle a une allureinflammatoire (rythme particulier : pointe nocturne et dérouillage matinal). Il y a une atteinte globale d'une fonte articulaire pincement global de l'articulation.

E. Autres syndromes

– Le syndrome tumoral : bénin ou malin

– Caractéristique bénins : condensation, encapsulation à bordsnets à l'IRM, pas de dérobement, évolution lente, douleurschroniques.

– Caractéristiques malins : comme ostéosarcome qui est unetumeur du sujet jeune, très mortelle. L'évolution est rapide, latumeur quitte l'os pour aller dans les parties molles, élévationdu périoste, anomalie dans la trame osseuse avec une pertedes corticales (lyse par la tumeur) envahissement sanslimites, métastases ++ (poumon). Le traitement estl'amputation bien en amont de la tumeur.

Ci-contre : ostéosarcome du fémur infiltrant les parties molles

– Le syndrome infectieux

Intervient dans les fractures ouvertes ou quand il y a un corps étranger dans une plaie.

- Arthrite septique aiguë : tableau aigu de douleur articulaire violente dans un contexte fébrile avec uneimpotence complète, gonflement, chaleur, douleur, hyperleucocytose, augmentation VS, PCR. On fait uneponction articulaire pour mettre en évidence un germe.

- Arthrite septique chronique : germes différents. On peut observer un gros genou chronique avec uneimpotence partielle et une évolution lente à bas bruit. On met le germe en évidence par ponction articulairemais il plus difficile à detecter..

- La tuberculose articulaire : Les arthrites peuvent être spécifiques ou aspécifiques : une arthrite spécifiqueveut dire tuberculeuse. La tuberculose est une maladie dont la forme pulmonaire est diagnostiquée rapidementmais la forme osseuse est moins évidente et mise en évidence par la ponction articulaire. Les traitements de cesdeux formes sont différents : antibiothérapie très longue pouvant durer jusqu'à un an dans la forme articulaire.

- Ostéite aiguë : l'ostéomyélite est une pathologie de l'enfant, le tableau suraigu est sur le plan douloureuxl’équivalent d'une fracture non déplacée : douleur élective à la percussion, impotence fonctionnelle totalepossible, pas de déformation visible, le patient est fébrile.

- Ostéite chronique : Quand l'ostéomyélite aiguë n'est pas traitée elle peut évoluer en ostéite chronique. Il y aune émission régulière de pus depuis l'os jusqu'à la surface de la peau par une fistule (post traumatique chezl'adulte). Le Séquestre (zone de nécrose visible en radio et scanner) apparaît quand l'os est détruit par ungerme. Il se forme à l'intérieur de l'os et il y a des fragments osseux nécrosés par le germe qui entretiennentl'infection chronique. Il faut enlever le séquestre pour supprimer la source de réinfection permanente.

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– Syndrome neurologique

Quand on a une atteinte centrale (cerveau) on peut avoir un retentissement sur les membres inférieurs ousupérieurs qui fonctionnent avec les nerfs et les muscles. On peut alors avoir une atteinte locomotrice de lamarche, à l'examen on voit les déformations, auxquelles sont associées ou non une spasticité et une hypertoniedes autres groupes musculaires qui entretiennent la déformation.

Quand on a une atteinte périphérique : plexus brachial ou lombaire avec un déficit au niveau de la moelle.Cela peut donner des déformations qu'il faudra corriger.

Dédicace

A Marie Lucie qui a sauver mon bonnetA Mathilde avec qui on partage du chocolat chaud au pacte de l’intégrité en passant par sa doucheA Florian et mathou pour nos deux heures intensives d'immuno au premier rangA Guillaume qui viendra un jour en soirée avec nous (oui oui je révèle le complot qui se trame derrière toimais on a bien l'intention de relever le défi:p)A Paul et ses mauvaises excuses pour loupper le chocolat chaud ca va qu'il ya avait les pains au lait;pA Jeff et sa si belle photo de thrombi (merci Jade!) qui ne lira probablement pas cette dédicace puisqu'il ne liraprobablement pas ce ronéo mais je t'aime quand même mon Jeff ;p

Enfin et surtout à Paris, à tous ceux qui subissent les conséquence d'obscurs et inconcevables actes , et à toutesces autres victimes dont on ne parle pas, mais qui dans le reste du monde, subissent les mêmes injustices.

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