Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA THOMAS...

Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le

ventilateur au cours du SDRA

THOMAS Sébastien (Grenoble)Interne anesthésie réanimation

Pôle Anesthésie Réanimation CHU Grenoble

Introduction I

Paramètres à régler ?– Mode de ventilation ?– Quels volumes, quelles pressions ?– Quelle f ?– Quelle FiO2 ? – Quel niveau de PEP ?– Quelles hypoxie et hypercapnie « autorisées » ?

Introduction II

Sur quels éléments se baser ?– Échanges gazeux :

• SpO2• PetCO2• GDS

– Paramètres classiques de mécanique respiratoire : • P crête• Pplat• Pression d’occlusion télé-expiratoire

– Courbe pression-volume– Imagerie thoracique : RP, TDM, EPP, ETT, ETO

Introduction III

• Historiquement– Objectif : essai de normalisation GDS– Ventilation à VM élevée et à grand VT : 10 à 15 mL/kg !– PEP réglée pour PaO2 et FiO2 acceptables…

– PaO2 > 60 mmHg

– FiO2 < 60%

• Depuis quelques années PEC modifiée car :– Atteinte alvéolaire hétérogène– Ventilation mécanique → lésions iatrogènes = VILI– Calcul du poids théorique du patient

Wheeler-Lancet-2007

Échanges gazeux

• SpO2 transcutanée → surveillance SaO2– Objectif : 88% < SaO2 < 96%– FiO2 la + basse possible : atélectasies de

dénitrogénation pour FiO2 élevées• La mesure de la PetCO2

• Informations utiles • Difficiles à interpréter• Utilisation systématique non proposée

• GDS : mesure au moins 15 min après les modifications de réglage du respirateur– Objectif :

• pH > 7,20• Hypercapnie « permissive »…

Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire

• Pression de crête reflète les variations de– Résistances + compliance + auto-PEP– Alarme sensible mais peu utile

Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire

• Pplat– Reflet de la pression alvéolaire télé-inspiratoire– Dépend de l’élastance du système respiratoire pour

• Un VT • Et une PEP totale donnés

– Paramètre essentiel à surveiller– Mesure régulière et répétée nécessaire– En VC ou VAC : juge du risque de sur-distension

Recommandations d’Experts de la SRLF

Quels volumes, quelles pressions?

• Pas de différences entre les modes V et P contrôlés – Morbidité / Pronostic– Mode V recommandé → surveillance Pplat

• Volumes : – 2 études positive : ARDSnet et Amato et al.

• Diminution de la mortalité à J28 si VT = 6mL/kg• Calcul du Poids théorique : étude ARDSnet

– Homme : P = 50 + 0,91 (taille en cm - 152,4)

– Femme : P = 45,5 + 0,91 (taille en cm - 152,4)

Recommandations d’Experts de la SRLF

ARDSNetwork-NEJM-2000Amato et al.-Am J Respir Crit Care Med-2002Diacon et al ICM 2006

Quels volumes, quelles pressions?

• Volumes :– Entre 6 et 12 mL/kg ? D’où adaptation selon

• Atteinte pulmonaire• Pplat

– Mais réduction du VT→ hypercapnie…• Réglage optimale de la f : attention auto-PEP• Réduction de l’espace mort instrumental

• Surveillance des pressions des VA– Pplat = Palv = pause en fin d’inspiration– Pplat < 30 cm d’H2O recommandée

Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire

• P d’occlusion télé-expiratoire → mesure de la PEP totale = PEP externe + auto-PEP

Paramètres classiques de mécanique respiratoire

• Auto-PEP détectée sur l’écran du ventilateur : – Présence sur la courbe débit-temps d’un débit expiratoire

persistant au moment de la phase initiale de l‘inspiration suivante

– L'absence de débit expiratoire persistant visible ne permet pas d’éliminer l'existence d'une auto-PEP

– Mesurer régulière de la P d’occlusion télé-expiratoire par conséquent recommandée

Recommandations d’Experts de la SRLF

Absence de débit expiratoire persistant sur la courbe débit-temps

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique

• Interprétation difficile, utilisation systématique non recommandée en routine clinique

• La mesure intermittente de la courbe P-V inspiratoire peut aider – À caractériser la sévérité de l’atteinte pulmonaire– À surveiller l’évolution de la maladie– À adapter les réglages du ventilateur à la mécanique

respiratoire des patients atteints de SDRA

Recommandations d’Experts de la SRLF

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique

• Limites et incertitudes concernant la courbe P-V : – La détermination du point d’inflexion inférieur

• Peu utile pour le réglage du niveau de PEP• Peut donner des indications

– Sur la distribution des lésions pulmonaires

– Sur l’effet de la PEP en terme de recrutement alvéolaire

– La pente ou compliance linéaire de la courbe P-V inspiratoire est un indicateur

• De la sévérité de l’atteinte pulmonaire• De la recrutabilité pulmonaire• Suivi des altérations de la mécanique respiratoire• Non recommandé en routine pour optimiser le réglage de la PEP

Recommandations d’Experts de la SRLF

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique

– Le point d’inflexion supérieur est un marqueur • De la fin du recrutement• Du début de l’hyper-inflation alvéolaire• Il pourrait indiquer ainsi la pression de fin d'inspiration à ne pas

dépasser au cours de la ventilation

Normal

SDRA

Recrutement

Maggiore-ERJ-2003

Quel niveau de PEP ?

• Objectifs de la PEP :– Lutte contre la diminution de la CRF– Limitation de l’hypoxie– Limite des lésions d’ouverture - fermeture alvéolaire

• Débats autour de la « best » pep non clos• Effets secondaires de la PEP :

– Répercussions hémodynamiques sur le VD– Surdistension des territoires initialement sains

• Réglage du niveau de PEP adapté à chaque patient

Quel niveau de PEP?

• Analyse de la courbe P-V– Mise en évidence d’un point d’inflexion inférieur =

pression critique d’ouverture des alvéoles– Réglage de la PEP au-dessus de ce niveau de pression– Controverses :

• Analyse boucle P-V : phases inspiratoire et expiratoire• Sur la branche expiratoire de la boucle existe un point d’inflexion

= pression critique de fermeture < pression d’ouverture• Cette pression suffirait à maintenir le poumon ouvert à condition

d’avoir préalablement « ré-ouvert » les territoires collabés

– Notion de stress index…

Imagerie thoracique

• RP– Contrôle des gestes invasifs : SI + cathéters– Dépistage et suivi des complications baro- volo-

traumatiques liés à la VM– Aide au réglage de PEP?

Recommandations d’Experts de la SRLF

Imagerie thoracique

• TDM thoracique :– Non recommandé à la phase aigue du SDRA

• Complexité de sa réalisation • Risque lié au transport d'un malade instable

– Informations sur importance et type de l'atteinte pulmonaire– Suivi de l’évolution des lésions pulmonaires– Dc et quantification des complications baro-traumatiques– Aide au réglage de la PEP?

Recommandations d’Experts de la SRLF-2005Gattinoni-NEJM-2006

Quel niveau de PEP?

• Analyse TDM– Évaluation de la distribution régionale de la PEP en

fonction du degré d’aération des différents territoires– En fonction du type d’atteinte pulmonaire : niveau de

PEP différent• PEP élevée si atteinte pulmonaire diffuse (12 à 20 cm H2O)• PEP plus faible (< 6-8 cm H2O) si perte d’aération

principalement localisée au niveau des zones postérieures et basales

• Stratégie permettant de limiter la surdistension du parenchyme pulmonaire sain

Imagerie thoracique

• EPP :– Dépistage et quantification des épanchements pleuraux – Non recommandée pour adapter la VM ou surveiller les

complications du SDRA

• ETT, ETO :– Mesure de la tolérance VD vis-à-vis PEP

Conclusion

• 1 L’hypoxie tue : SpO2 ! → Fi02, PEP • 2 VILI néfastes → Pplat < 30 cm H2O ! • 3 GDS → petit VT selon poids théorique calculé et f

pour pH et capnie acceptables !• 4 Pression d’occlusion télé-expiratoire → PEP totale

= PEP réglée + auto-PEP !• 5 Courbe P-V et stress index : recrutement optimum !• 6 Imagerie : ETT, ETO → hémodynamique !

Merci de votre attention, à bientôt !