SYNDROMES DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE (STCTB)

SYNDROMES DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE

(STTB)

Lucien MATYSIAK

Service de Chirurgie Vasculaire – Hôpital L. Pasteur COLMAR - FRANCE

DEFINITION

• Le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale : conséquence de la compression des éléments vasculo-nerveux destinés au membre supérieur dans le défilé thoraco-brachial

RAPPEL ANATOMIQUE

• Le défilé cervico-thoraco-brachial comporte cinq espaces successifs, traversés par les éléments vasculonerveux du membre supérieur :o Le défilé intercostoscaléniqueo Le défilé préscaléniqueo Le canal costo-claviculaireo Le tunnel sous-pectoralo Le billot huméral

1) Le défilé intercostoscalénique

Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique,(B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral,(SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.

2) Défilé préscalénique

3) Canal costo-claviculaire

Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique,(B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral,(SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.

4) Tunnel sous-pectoral et billot huméral

Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique,(B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral,(SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.

Anomalies anatomiques (1)

Elles sont présentes dans moins de 10% des cas de STTB1. Anomalies osseuses congénitales

o Côtes cervicales, uni- ou bilatérales

Anomalies anatomiques (2)

• Apophysomegalie de C7• Agénésie de l’arc antérieur de la première côte

• Anomalies de la clavicule

Anomalies anatomiques (3)

1.Anomalies osseuses post-traumatiqueso de la clavicule1. de la 1ère côte

1.Anomalies musculo-ligamentaireso Difficulté à mettre en évidence en préopératoire

Signes et symptômes du STTB (1)

1.Compression neurologiqueo Douleurs et/ou paresthésies du cou, de l’épaule, du

bras, de la main, variables selon la région concernéeo Souvent bilatéraleso Difficultés à l’exécution de mouvements fins de la maino L’examen clinique recherche :

des troubles sensitifs une faiblesse musculaire l’atrophie musculaire (longs fléchisseurs, éminence thénar), est

rare La palpation du creux sous-claviculaire peut

déclencher une douleur

Signes et symptômes du STTB (2)

1.Compression artérielle :o Claudication intermittente du membre supérieuro Douleur de repos main-doigtso Pâleur – froideur de la maino Phénomène de Raynaudo Signes d’ischémie allant jusqu’à la nécrose tissulaire,

par embolisation distale ou thrombose sous-clavière

Signes et symptômes du STTB (3)

1.Compression veineuseo Douleurs du membre supérieuro Œdèmeo Sensation de lourdeuro Cyanoseo Distension veineuse superficielleo Fatigabilité à l’efforto Thrombophlébite du membre supérieur

EXAMEN CLINIQUE

Différentes manœuvres sont utilisées pour reproduire lephénomène de compression et évoquer le diagnostic de STTB1.La manœuvre du chandelier

Les bras en position « haut les mains » on demande au patient d’ouvrir et fermer les poings de façon répétée : le test est positif s’il reproduit les symptômes pendant la première minute de la manoeuvre

EXAMEN CLINIQUE (2)

1.Manœuvre d’ADSON ou manœuvre du scalène

Elle provoque l’abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée

EXAMEN CLINIQUE (3)

1.Manœuvre d’ALLEN

Bras replié à 90°, épaule étendue horizontalement, pouls radial perçu. Puis le patient tourne la tête dans le sens opposé : si le pouls radial disparaît, le test est considéré comme positif

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)

• Electromyogramme : peut montrer des signes d’atteinte motrice des petites

muscles de la maino Clichés RX standard de la colonne cervicale et du

thorax recherchant des anomalies osseuseso Angiographie en abduction

permet de faire le diagnostic de compression explore les complications artérielles (sténoses,

anévrysmes…)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

• Tomodensiomètre – IRM 3D (peuvent d’avérer utiles)

• Phlébographie dynamique

La phlébographie montre la compression en abduction du bras

TRAITEMENT DU STTB

1.TRAITEMENT MEDICAL

o Antalgiqueso Anti-inflammatoireso Décontracturant

TRAITEMENT DU STTB

1.KINESITHERAPIE (1)o C’est la clé du traitement du STTBo Son but :

ouvrir l’espace costo-claviculaire lutter contre la chute physiologique du moignon de

l’épauleo Doit être progressive, sans douleur, bilatéraleo Durée moyenne : 3 à 6 moiso Correctement réalisée : 70 à 90% de bons

résultats

TRAITEMENT DU STTB

1.KINESITHERAPIE (2)1.Décontracter le patient

TRAITEMENT DU STTB

1.KINESITHERAPIE (3)1.Corriger la chute des épaules

TRAITEMENT DU STTB

1.KINESITHERAPIE (4)1.Renforcement des muscles qui « ouvrent »

l’espace costo-claviculaire

TRAITEMENT DU STTB

1.KINESITHERAPIE (5)1.Education respiratoire

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

Le traitement chirurgical est indiqué :• après l’échec de la kinésithérapie• dans les formes compliquées (thrombose

veineuse, anévrysme, thrombose artérielle…)• quand compression nerveuse• quand côte cervicale symptomatique

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE1.Voies d’abord

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB1.RESECTION DE LA 1ère COTE

1.Instrumentation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB1.RESECTION DE LA 1ère COTE

1.Instrumentation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB1.RESECTION DE LA 1ère COTE

1.Instrumentation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB1.RESECTION DE LA 1ère COTE

1.Instrumentation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB1.RESECTION DE LA 1ère COTE

1.Instrumentation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE : Technique de ROOS par voie axillaire1.Installation

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE1.Position du bras

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE1.Libération 1ère côte

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE1.Section 1ère côte

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE : Autres voies d’abordo Sus-claviculaire

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE : Autres voies d’abordo Sous-claviculaire

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE : Autres voies d’abordo Voies postérieure extrapleurale

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.RESECTION DE LA 1ère COTE : Autres voies d’abordo Voie antéro-latérale transpleurale

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.GESTES ASSOCIES POSSIBLES

o Sympathectomie dorsaleo Libération - résection côte cervicaleo Désobstruction artérielleo Restauration artérielle

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Quand échec du traitement médical et de la rééducation

• Pour les formes nerveuses :o voie sus-claviculaireo voie axillaire

• Quand anomalies ostéo-ligamentaires:o voie sus-claviculaire

• Formes artérielles non compliquées :o voie axillaire

• Formes artérielles compliquées (anévrysmes, thromboses):o voie sus-claviculaire ± sous-claviculaire

• Formes veineuses compliquées :o indications difficiles

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB

1.COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICALo Mineures

dysesthésies transitoires brèches pleurales hémo- ou chylo-thorax

o Majeures : plaies veineuses plaies artérielles plaies du plexus brachial

CONCLUSIONS

La prise en charge des STTB nécessite :• une bonne connaissance de l’anatomie de la

région• le diagnostic repose essentiellement sur des

critères cliniques• la clé du traitement est la physiothérapie :

bien conduite elle améliore les symptômes dans plus de 70% des cas

• le traitement chirurgical n’est décidé qu’après l’échec de la rééducation