Trauma Thoraco-Abdominal

P. Mols MD, PhD.

M. Amuli MD

L. Taymans MD, ATLS.

Service des Urgences et du SMURCHU St. Pierre, ULB

Le Bilan Primaire

• A irway

• B reathing

• C irculation

• D éficit neurologique

• E xposition

E nvironnement

Un Examen SYSTEMATIQUE

Traiter IMMEDIATEMENT les pathologies VITALESVITALES!!!

ANTICIPER les besoins

Les pathologies gravesseront traitées lors du bilan secondaire

SEMIN

AIRE

S IRIS

Bilan Primaire et Réanimation• Traiter immédiatement les pathologies VitalesVitales

– Obstruction des Voies Aériennes Supérieures– Pneumothorax Sous Tension– Pneumothorax Soufflant– Tamponnade Cardiaque– Hémothorax Massif(s)– Choc Hémorragique

Les autres pathologies attendent le Bilan Secondaire

Contre Indication de Réanimation

• ARCA suite à un trauma crâne• ARCA suite à un polytraumatisme Blunt• ARCA sur place avant prise en charge du

SMUR

SEMIN

AIRE

S IRIS

Examens Complémentaires du Bilan Primaire

• Radiographies immédiates– Colonne Cervicale latérale C1-D1– Thorax face– Bassin

• Biologie et Gaz Sanguins.• Groupe, Compatibilité Sanguine.• Sondes Urinaire et Gastrique.

Le Bilan Secondaire

• Evaluation de la Tête aux Pieds– Traitement des pathologies graves– Anticiper les besoins

• prévenir équipe(s) chirurgicale(s) appropriée(s)• transfusions• examens spécialisés

• Et si le patient se dégrade

Retour au BILAN 1aireRetour au BILAN 1aire

SEMIN

AIRE

S IRIS

Le Bilan Secondaire

• Historique• Crâne et Massif Facial• Colonne Cervicale et Tissus Mous du Cou

• Thorax• Abdomen et Périnée, Rectum, Vagin.• Extrémités • Neurologique / Dos

Historique

•• AA llergies•• MM édicaments•• PP assé Médical•• LL ast meal (Dernier Repas)•• EE venements/ Environnement

+ Poids et Age

Il faut être AMPLEAMPLE dans sa pris en charge.SE

MINAIRE

S IRIS

Bilan Secondaire

Le Thorax

Le CHOC

• C irculatoire (neurologique, anaphylactique, septique)

• H ypovolémique

• O bstructif(Pneumothorax sous tension, tamponnade cardiaque, embolie graisseuse).

• C ardiogénique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Examen

• Inspection– mouvements et symétrie

– mouvements paradoxaux

• Auscultation bruits respiratoires/cardiaques

• Palpation/Percussion– crépitations, fractures...

• RX Thorax/gazométrie

Mise au Point• RX Thorax• Signes d ’alerte

– Emphysème sous cutané– Fractures

• Sternum ou 1-3ième côtesRUPTURE AORTE

• 4-9ième côtesPNEUMO HEMO THORAX

• 10-12ième côtesLESIONS HEPATO-SPLENIQUES

SEMIN

AIRE

S IRIS

Diagnostics

• A Traiter au Bilan 1aire– Obstruction des VAS

– Pneumothorax sous tension

– Pneumothorax Soufflant

– Hémothorax Massif

– Flail Chest

– Tamponnade Cardiaque

• Traiter au Bilan 2aire– Pneumothorax simple

– Hémothorax simple

– Contusions Pulmonaires

– Lésions Trachéobronchiques

– Lésions Cardiaques

– Lésions Diaphragmatiques

– Lésions Médiastinales

Pneumothorax Sous Tension

SEMIN

AIRE

S IRIS

Clinique

• Détresse Respiratoire • Cyanose• Choc Obstructif

– Hypotension, tachycardie– Jugulaires Turgescentes

• Déviation Trachéale du côté sain

• Hyper-inflation hémithorax, diminution murmure vésiculaire et ampliation thoracique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traitement

• Décompression à l ’Aiguille– 2ième espace IC ant.– AIG 12-14G

• Drain Thoracique– 5ième espace IC

antérieur à ligne axillaire moyenne

– Drain thoracique 32-36

Pneumothorax Soufflant

si orificesi orifice tthoracique supérieurhoracique supérieurà 25% du diamètre trachéeà 25% du diamètre trachée

LL ’Air suit le Chemin ’Air suit le Chemin de moindre Résistancede moindre RésistanceSE

MINAIRE

S IRIS

Traitement

• Fermeture de l ’orifice thoracique– pansement oblitéré sur troistrois côtés

• Drain Thoracique– PAS par l ’orifice– plusieurs drains si nécessaire

Hémothorax Massif

• Clinique– choc– matité thoracique– sang incoagulable lors de

la ponction à l’aiguille

• Traitement– drainage – remplissage /

(auto)transfusion

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hémothorax gauche +/- pneumothorax et déviation des structures médianes à droite

SEMIN

AIRE

S IRIS

Thoracotomie de « Resuscitation »

• Trauma Pénétrant du Thorax, Cou

• Blunt Trauma du Thorax– ARCA durant le transport pré-hospitalier– ARCA ou ARCA imminent aux urgences

ATTENTION S. OP et ATTENTION S. OP et CHIRURGIENS DISPONIBLESCHIRURGIENS DISPONIBLES

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indications de thoracotomie après mise en place d’un drain

thoracique

• Vidange en une fois d’un volume de plus

d’un litre

• Drainage pleural > 300 ml/h plus de 3h

Flail ChestMouvement Paradoxalà la RespirationSE

MINAIRE

S IRIS

Flail Chest

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traitement

• Drainage Thoracique si nécessaire• Intubation et Ventilation Artificielle

– stabilisation des fractures– 3 semaines d ’intubation vs. Épidurale Thoracique

• Antalgie– Morphine– autres opiacés

SEMIN

AIRE

S IRIS

Tamponnade Cardiaque

• Fréquence Lésions Pénétrantes– Oreillettes 10%– Ventricule Droit 40%– Ventricule Gauche 30%– Péricarde seul 8%– Grands Vaisseaux 7% – Artères Coronaires 5%

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Clinique

• Détresse Respiratoire • Cyanose• Choc Obstructif

– Hypotension– Jugulaires Turgescentes

• Diminution bruits cardiaques

• Plaie Thoracique fréquente

Diagnostic

• Echographie cardiaque

• (ECG: bas voltage périphérique)

• Péricardiocentèse

SEMIN

AIRE

S IRIS

La Péricardocentèse

• Ponction– Viser le mamelon

gauche– 45° vers le bas

• Assistance – ponction à l ’écho– dérivation ECG (V1)

Sang Incoagulable = Sang Incoagulable = Sang PéricardiqueSang Péricardique

Les Lésions TrachéoBronchiques

• Clinique– Détresse Respiratoire– Emphysème cervical, tête

tronc, corps entier (bonhomme MICHELIN)

– Choc Obstructif possible– « trauma cervico-thoracique »– Fuite d ’air importante au

drain thoracique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traitement

• Lésion trachéale haute– Intubation

• classique• sélective

– Drains Thoraciques

• Et encore...– Jet Ventilation– Ventilation par

dépression– ECMO

• Lésion trachéale basse– Pronostic réservé– Chirurgien Thoracique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme de l ’Aorte

• Décélération BRUTALE– Torsion =Antéro-Post– Traction = Bas en Haut

• Isthme 45%• Aorte Thoracique

Ascendante 23%

Clinique

• Cardiovasculaire– souffle d’Insuffisance Aortique– asymétrie des pouls carotidiens et périphériques (rare)

• Neurologique– AIT/AVC– paraplégie (artère d ’Adamkiewicz)

• Choc– hémothorax massif gauche

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme de l ’Aorte

• Signes RX– élargissement du

médiastin (+ de 8cm)– déviation

trachée/œsophage à droite

– contour aortique flou– sang aux sommets

pulmonaires– hémothorax g.– fractures 1-3 côtes.

Diagnostic et Traitement

• Diagnostic– échographie

transoesophagienne– CT scan thoracique

spiralé + contraste– angiographie aortique

et coronarographie

• Traitement– remplissage – drain thoracique– traiter toute hypertension

APPEL CHIRURGIEN APPEL CHIRURGIEN CARDIAQUECARDIAQUE

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Bilan Secondaire

L ’Abdomen

L ’Abdomen

• Limites Anatomiques– Abdomen Antérieur– Les Flanc– Le Dos

• Mécanisme de Lésion– Pénétrant– « Blunt »

• Régions Anatomiques– Cavité Péritonéale

– Région Pelvienne

– Espace Rétro Péritonéal

SEMIN

AIRE

S IRIS

Trauma Pénétrant

• Laisser objet pénétrant en place

Pas dPas d ’exploration au stylet ’exploration au stylet boutonné! ! !boutonné! ! !

• Signes péritonéaux et échographie abdominale ou lavage péritonéal positifs = laparatomie / scopie

Blunt Trauma

• Échographie ou Lavage

Péritonéal en salle de

réa si état de choc

• CT scan si patient stable

SEMIN

AIRE

S IRIS

Examen

• Inspection– contusions– hématomes– plaies

• Percussion– tympanisme = iléus– matité = hémopéritoine

• Palpation• Auscultation

• Pelvis

– vérifier stabilité

• Examen Périnéal

– TR, TV, examen visuel

– si plaie pénétrante,

50% de lésions intra-

abdominales graves

Mise au Point

• Gestes de Base– Sondes Gastrique et

Urinaire– RX abdomen à blanc– Échographie abdominale– Lavage Péritonéal

• Avancée– CT scan– Laparotomie– . . .

ATTENTIONATTENTION

Examens Avancés que

STABILITE

HEMODYNAMIQUE

SEMIN

AIRE

S IRIS

La Sonde Gastrique

• Attention si Fracture de la Base du Crâne– Signes

• otorragie(s) / hémotympan(s)• ecchymose(s) / hématome(s) mastoïdien(s)• hématome(s) périorbitaire(s) (yeux de raton laveur)• fracas facial

En cas de doute : Insertion Sonde par la Bouche

La Sonde Urinaire

• Attention– Fracture du bassin

Rupture des Voies Urinaires BassesRupture des Voies Urinaires Basses• sang au méat urinaire• ecchymoses périnéales• hématome scrotum/ grandes lèvres• prostate haute ou impalpable• fracture du bassin à la radio.

DEMANDER Avis URO...Exceptionnelle chez Exceptionnelle chez la femmela femme

SEMIN

AIRE

S IRIS

L’échographie abdominale de Triage

• Ne permet pas un bilan lésionnel

• Oriente l’équipe « trauma » dans la décision

de pratiquer une laparotomie/thoracotomie

SEMIN

AIRE

S IRIS

L’échographie abdominale de Triage

• Recherche de sang dans les flancs, le cul de

sac de Douglass

• Recherche de sang au niveau des plèvres

• Recherche de sang au niveau du péricarde

Le Lavage Péritonéal

• Indications– examen abdominal

suspect– patient « inconscient »

• trauma crânien, drogues, alcool…

– choc persistant malgré remplissage adéquat

– fractures multiples, • thorax, colonne, bassin

– plaie couteau

• Positif– 20 ml de sg au placement

du drain– GR > 100,000/mm3

– GB > 5000/mm3

– Bile ou Selles

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indications de Laparotomie

• echo. ou lavage positif (blunt trauma)

• choc malgré remplissage adéquat.

• Signes d ’irritation péritonéale

• Eviscération• Saignement œsophage,

rectum, vagin (pénétrant)

• Tous les plaies par armes à feu

• A la Radio– Air libre– rupture diaphragme– air rétro péritonéal

Traumatisme du foie

Echelle de gravité des lésions

SEMIN

AIRE

S IRIS

I Haematoma Subcapsular, <10% surface area Laceration Capsular tear, <1cm parenchymal depth

II Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, <10cm diameter Laceration 1-3cm parenchymal depth, <10cm length

III Haematoma Subcapsular, >50% surface area orexpanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma >10cm orexpanding Laceration >3cm parenchymal depth

IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepaticlobe or 1-3 Coinaud's segments in a single lobe

V Laceration Parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or >3 Coinaud's segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie. retrohepatic venacava/central major hepatic veins

VI Vascular Hepatic Avulsion

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme de la rate

Echelle de gravité des lésions

SEMIN

AIRE

S IRIS

I Haematoma Subcapsular, <10% surface area Laceration Capsular tear, <1cm parenchymal depth

II Haematoma Subcapsular, 10-50% surface areaIntraparenchymal, <5cm diameter Laceration 1-3cm parenchymal depth not involving aparenchymal vessel

III Haematoma Subcapsular, >50% surface area or expanding ruptured subcapsular or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma >5cm Laceration >3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme des IntestinsEchelle de gravité

• I Haematoma Contusion or hematoma without devascularizationLaceration: Partial thickness, no perforation

• II Laceration: Partial thickness, no perforation

• III Laceration > 50% of circumference without transection

• IV Laceration: Transection of the small bowel +/-segmental tissue loss

• V Laceration: Transection of the small bowel +/-segmental tissue loss + Devascularized segment

SEMIN

AIRE

S IRIS

Rupture du diaphragmeSEMIN

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S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme Rénal

• I Contusion: Microscopic or gross haematuria,urological studies normal Haematoma subcapsular, nonexapnding without parenchymal laceration

• II Nonexpanding perirenal haematoma confined torenal retroperitoneum Laceration <1cm parenchymal depth of renal cortexwithout urinary extravasation

• III Laceration >1cm depth of renal cortex, without collecting system rupture or urinary extravasation

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme Rénal

• IV Parenchymal laceration extending through the renalcortex, medulla and collecting system Vascular Main renal artery or vein injury with contained haemorrhage

• V Completely shattered kidney Vascular Avulsion of renal hilum whichdevascularizes kidney

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

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S IRIS

SEMIN

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S IRIS

Traumatisme du Bassin

InstableVerticalement

Instable Rotation

stable

SEMIN

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S IRIS

Bilan Primaire et Réanimation

• Traiter immédiatement les pathologies VitalesVitales– Obstruction des Voies Aériennes Supérieures– Pneumothorax Sous Tension– Pneumothorax Soufflant– Tamponnade Cardiaque– Hémothorax Massif(s)

–Choc Hémorragique

Les autres pathologies attendent le Bilan Secondaire

SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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SEMIN

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