TRAITEMENT DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINE Cécilia Tomescu II ème année DESC Saint...

TRAITEMENT DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINE

Cécilia Tomescu

IIème année DESC

Saint Etienne juin 2009

Pourquoi traiter la CIVD?

Fourrier

Fourrier et al Chest 1992;101:816-23

CIVD+44

CIVD-16

SAPSII

Mortalité

Lactates

1522

4,2

32%

6,4

77% P<0,001

Pourquoi traiter la CIVD?

CIV obstrue la circulation Consommation des facteurs de

l’hémostase = hémorragies potentiellement mortelles

Les médiateurs de la coagulation aggravent les conséquences de l’inflammation

Situations cliniques à risque de CIVD

Induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT en réponse à des stimuli inflammatoires:sepsis, hypothermies, hyperthermies malignes, choc hémorragique

Contact entre FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa liée a une effraction vasculaire:traumatismes, complications obstétricales, brûlures, pancréatites, complications transfusionnelles, hémolyses

Contact entre FT et le FVIIa exprimé a la surface de cellules anormales:cancers métastasés, hémopathies malignes

Principes de traitment

Étiologique: primordial Substitutif Spécifique

Traitement substitutif

Transfusion plaquettaire (d) <50 000 plaquettes/mm et facteurs de risque hémorragique: acte

invasif, thrombopathie associée Hémorragie grave

Plasma frais congelé (d) TP< 35-40% et hémorragie/ acte invasif

Fibrinogène: pas d’indication (d) Complexe prothrombique: contre-indiqué (d)

XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002

Traitement spécifique

Traitement spécifique Inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire et concentrés de protéine C n’est pas validée (c) Pas d’information sur l’efficacité du recombinant activé de la PC ( drotrecogine ) (d) Antithrombine améliore la CIVD du sepsis (a) Héparine: pas démontrée (c) Modulateurs de la fibrinolyse: pas démontrée (c)

XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002

Stratégie thérapeutique

Antithrombine

Antithrombine

KyberSept 2339 patients

Randomisé, double aveugle, contrôlé, multicentrique

1157 placebo

1157ATIII: bolus 6000UI,

30000UI/ 4j

Mortalité J2838,7%

Mortalité J2838,9%

Mortalité J9048,5%

Mortalité J9046,4%

Antithrombine

P=0,04

Antithrombine

Kienast: étude rétrospective sur le résultats de l’étude KyberSeptCalcul du score ISTH pour CIVD; deux

groupes: avec et sans CIVDA inclus les patients n’ayant pas eu de

héparine277 placebo, 286 ATIII

Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine

Kienast: résultatsBénéfice en terme de mortalité à 90 jours

pour le patients avec CIVD qui ont reçu ATIIIPas de bénéfice pour le groupe sans CIVDAugmentation de risque hémorragique ds le

groupe sans CIVD (9,8%, rate 3,1%, p<0,05)Non significatif pour le groupe avec CIVD

Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine

33 patients, bolus 6000 UI AT, puis 250 UI/h/4j

Antithrombine

AntithrombinePas de bénéfice en terme de mortalité Augmentation du risque de saignement

Protéine C activée

Prowess 1690 patients

850Drotrecogin

840placebo

Mortalité J2824,7

Mortalité J2830,8

Risque relatif 19,4%, 95%CI, 6,6-30,5Risque ratio 6,1%, p=0,005

Saignement majeur3,5%

Saignement majeur2%

Protéine C activée

JF Dhainaut: analyse rétrospective des données Prowess pour les patients avec CIVD

1,250,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,67 2

Overall

Overt DIC

No overt DIC

N Drotrecogine Placebo

1690

454

1114

24,7%

30,5%

22,1%

30,8%

43,0%

27,1%

Relative Risk of Death ( Point Estimate and 95% CI

Protéine C activée

JF Dhainaut

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

All CIVD No CIVD

placebo

drotrecogine

Serious bleeding 28-days NS

Protéine C activée

48% non respect contre-indications => saignement

Héparine

Héparine

Levi XPress

Héparine

HaleyProwess

KyberSeptOptimist

Placebo

Avec héparine Sans héparine

Haley M. Current Opinion in Infectious Diseases 2004; 17:205-211

Héparine

0,37 0,61 1,65 2,72

Prowess

KyberSept

Optimist

Overall

Harmfull No effect Benefit

Heparine beneficial in all placebo groups P<0,0001

Haley

Conclusion

CIVD associé au mauvais pronostic

Ttt étiologiqueSFAR

Surveinving sepsisTtt substitutif

Voies de recherche