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TRAUMATISMESTRAUMATISMES
THORACIQUES THORACIQUES
J.F.AZORINJ.F.AZORIN
Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIIIXIII
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TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES
Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans Traumatismes fermés du thorax :
– Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme– Première cause des traumatismes fermés du thorax : » les accidents de voiture »
Plaies pénétrantes du thorax :– Plaies par couteau ou par balle
85 % traitées par drainage et réanimation Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES
URGENCES »
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications :– Détresse respiratoire– Détresse circulatoire
Gravité augmentée par lésions associées :– Neurologique
DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDSSDRA - ARDS
Contusion pulmonaire : Lésions moléculaires Lésions cellulaires
Œdème pulmonaire– de la perméabilité A-C– surfactant– PeP remplissage excessif
Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C
. Radicaux libres, cytokines, « PAF »---> adhésions neutrophiles---> thromboses vasculaires
SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique
Capillaire Alvéole
PEPPOT
DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)
– Danger perf. Massive crystalloïde SDRA– Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin
Dysfonction cardiaque – Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique– débit cardiaque + fréquent :
Acidose Hypothermie Sepsis Balance électrolytique Libération médiateurs bradikinines
CONCLUSIONS CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUESPHYSIOPATHOLOGIQUES
Importance interaction
Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS
Augmentation si troubles neurologiques associés
DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRE
AUTRES FACTEURS : Douleur :
– fréquence ventilatoire
– amplitude respiratoire
– toux : encombrement bronchique
Instabilité pariétale :– Fractures multiples de côtes
– Volets thoraciques latéraux antérieurs
Plaies thoraciques soufflantes– +/- hernie pulmonaire
Rupture du diaphragme– +/- hernie diaphragmatique
RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
Cage thoracique :– paroi:côtes, rachis– Plèvre– Poumon
Médiastin :– Cœur– Gros vaisseaux– Trachée– Œsophage
Zone frontière :– Défilé cervico-thoracique– diaphragme
TRAUMATISMES TRAUMATISMES THORACIQUESTHORACIQUES
Etude séméiologique:– Clinique– Facteurs de gravité– Bilan lésionnel
Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:– Hémodynamique instable– Hémodynamique stable
Principaux gestes médicaux et chirurgicaux
ANALYSE DES CIRCONSTANCES ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISMEDU TRAUMATISME
Mécanisme, heure de survenue Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux,
traitement Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le
transport---> fiche d’interventionImportance « mécanisme, âge » pour diagnostic,
prévenir complications Oxyologie : science de l’aigu
TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »« étude séméiologique »
Examen clinique initial Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique Analyse des circonstances du traumatismes Examen thoracique Lésions associées
EXAMEN CLINIQUE INITIALEXAMEN CLINIQUE INITIAL
Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence
Evaluation des grandes fonctions vitales Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique
ETAT HÉMODYNAMIQUEETAT HÉMODYNAMIQUE
Pâleur, angoisse, sueurs, frissons Pouls filant rapide Pression artérielle pincée voire imprenable« signes de choc hémorragique » Turgescence jugulaire
« signe de tamponade»
ETAT RESPIRATOIREETAT RESPIRATOIRE
Cyanose Respiration courte Battement des ailes du nez Mise en jeu des muscles accessoires de la
respiration (scalène) Agitation
EXAMEN THORACIQUEEXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation (inspection, auscultation, palpation légère)légère)
Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané
Hématome, contusion, points douloureux Plaie, orifice d’entrée et de sortie Enfoncement pariétal, respiration paradoxale Matité, silence d’un hémothorax Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association) Gros râles bulleux d’un encombrement
EMPHYSÈMEEMPHYSÈME
Emphysème sous cutané dans 30 % ± important– Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique
avant ventilation Emphysème médiastinal :
– Isolé peu important : Œsophage !! Bulle sous pleurale bénigne
– Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique
LÉSIONS ASSOCIÉESLÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas60 à 75 % des cas
Lésions cranio cérébrales 50 % Lésions rachidiennes avant mobilisation Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion Fractures des extrémités : 38 % Facteurs de gravité :
– Traumatisme du bassin– Fracture premières côtes– Association
TRAUMATISME THORACIQUETRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »« Bilan diagnostic »
Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2
Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)– Radiographie thorax face assis– Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)– Possible au bloc opératoire :
Echo cardiaque, thoracique (épanchement) Echo transoesophagienne (hémodynamique) Echo abdominale
TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »« facteurs de gravité » Etat neurologique Etat cardio-respiratoire
– PaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHg
==> ventilation mécanique assistée Circonstances traumatismes
ETAT ETAT NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE
Score de Glasgow Signes de localisation si T.C. Troubles de conscience Signe tétraparésie
TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »« Bilan lésionnel »
Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
LÉSIONS PARIÉTALES :LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtesFractures de côtes
Gravité dépend du terrain– 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé
ou insuffisant respiratoire (emphysème)– Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune
en bonne santé car : Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie) Lésions cardiaques 52 % Complications nosocomiales si ventilation assistée car
contusions pulmonaires
LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtesLÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes
Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial
Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale Volet thoracique :
– Latéral mobile (respiration paradoxale)– Antérieur mobile (cœur !!)– Postérieur fixe
Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.
LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtesFractures de côtes
Soit mésestimées par radio thorax Complications respiratoires, fractures de côtes :
Douleur ++ : Fréquence ventilatoire
Ampliation thoracique
Expectoration toux
Thorax mou perd sa rigidité Contusion pulmonaire associée Lésions viscérales associées ++
« Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »
LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » « Traitement » Rare indication stabilisation chirurgicale Plus souvent stabilisation pneumatique interne par
ventilation mécanique soit suivant gravité :– Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie
– CPAP
– SIMV PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique
– PEEP usage nécessaire mais prudent– Utilisation trachéotomie si V> 5 j– +++ infection nosocomiale
En absence assistance ventilatoire Lors d’une thoracotomie pour autres lésions indication stabilisation chirurgicale :
– « thorax mou », « volets latéraux » Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire
– « volets antérieurs » suspension par étrier
LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » « Traitement »
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX
SF : Tympanisme, silence
R P : poumon + décolléPneumothorax suffocantdrainage urgentScanner : ++ si
association hémothorax, contusion pulm.
J.F.AZORIN
HÉMOTHORAXHÉMOTHORAX
SF : Matité, silenceRP : épanch. pleural +
abondant, possible cavité blanche
Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc
Origine : . plaie pulmonaire, bronches
. Art. intercostale, gros vaisseaux
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonairesLésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
LÉSIONS PULMONAIRESLÉSIONS PULMONAIRES Radio :
– Lacération (plaies, fracture côte)– Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave »
– Hématome intrapulmonaire Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire
• signe contusion ---> danger SDRASDRA
Etat antérieur :– Pleurésie, épaississement pleural– Séquelle tuberculose, emphysème
Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité
Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie
LÉSIONS PULMONAIRES LÉSIONS PULMONAIRES TraumatiquesTraumatiques
Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :– Dans traumatisme fermé et ouvert
– Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité
– Danger évolution SDRA
Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels
Danger : Lésions associées, rate, foie Remplissage excessif + iatrogénie Ventilation mécanique + pression positive
PLAIES PLAIES PULMONAIRESPULMONAIRES
Lacération pulmonaire : Souvent associée à contusion Entraîne hémorragie intra-alvéolaire Hémopneumothorax
– Diagnostic : hémoptysie
– Étiologie : traumatisme ouvert, fermé Kyste traumatique pulmonaire
Rare Disparaissant en 2 à 4 mois Possibles complications --> intervention
Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner
PLAIES PULMONAIRESPLAIES PULMONAIRES Autres lésions :
– Corps étrangers intra-pulmonaire Retirer si menaçant Complications à distance, hémorragie, infection Empalement
– Missile haute vélocité
– Embolie aérienne : Reconnue opération ou écho transoesophagienne Hémoptysie, signes neurologiques
Choc --> arrêt cardiaque Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire
– Lésion de « Blast », exploration
Traitement des plaies Traitement des plaies ou des lésions pulmonairesou des lésions pulmonaires
« être le plus conservateur possible » Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase Si plaie délabrante :
préserver muscle de couverture– Parage, hémostase, aérostase– Fermer sur drain, pansement gras
possible hernie pulmonaire à distance--> possible prothèse pariétale
Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »
« Plaies pulmonaires soufflantes »« Plaies pulmonaires soufflantes »
Parage et obstruction avec pansement gras« arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes » Fermer sur drain préserver muscle de couverture si hémorragie pulmonaire incontrôlable :
« possible tourniquet du pédicule pulmonaire »
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires
– Lésions trachéo-bronchiquesLésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUERUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE
3.5 % des traumatismes
thoraciques graves :– Sujet jeune
– Décélération importante
– Compression thoracique + fréquente iatrogène :
intubation trachéale Siège :
– Origine bronche souche transversale
– Possible carène, trachée
Syndrome aérique + complet – Emphysème sous cutané + géant
cervical– Pneumopéricarde– Pneumothorax + bilatéral– Pneumomédiastin– + atélectasie pulmonaire
Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique Diagnostic tardif :
– Atélectasie pulmonaire– Sténose bronchique– Dilatation des bronches
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUERUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE
RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUERUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »« traitement »
Problème ventilation Intubation sous contrôle fibroscopique Longue sonde d ’intubation fine « Jet ventilation » Ventilation par la thoracotomie Résequer bords de la rupture Fils de suture résorbable
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques
– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
TRAUMATISME OESOPHAGETRAUMATISME OESOPHAGE Rare, grave Signes :
– Pneumomédiastin : radio, scanner
– Dysphagie Plus souvent :
– Plaie iatrogène (fibroscopie)
– Plaie cervicale
– Balle thoracique Diagnostic tardif :- Médiastinite
- abcès médiastinal
- pyothorax
- signe infection latente
TRAUMATISME ŒSOPHAGETRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »« traitement »
Plaie : – suture simple si traitement immédiat
– dérivation , drainage irrigation si traitement retardé
Rupture trauma fermé: – rare souvent traitement différé
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
TRAUMATISME CARDIAQUETRAUMATISME CARDIAQUE Rare dans trauma fermé souvent latéral Plus fréquent dans plaie thoracique Hémopéricarde : - tamponnade
- jugulaire turgescente- R.H.J.
Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire Rupture septale, tableau CIA, CIV:
necessite C.E.C Rupture paroi libre ---> autopsie suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »
RUPTURE ISTHME AORTIQUERUPTURE ISTHME AORTIQUE
15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave
Décélération importante sujet jeune Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif)
– Asymétrie pouls tension– Dyspnée, dysphonie, CBH
Paraplégie + anurie si ischémie distale Radio face 1/2 assis :
– Élargissement médiastin– Disparition bouton aortique– Abaissement Bronche Souche Gauche
Radio pulmonaire:– Élargissement médiastinal– hémothorax
Angioscanner :– Élargissement isthme– + image dissection– Hémomédiastin
Echographie endo-oesophagienne :– image rupture
+ Angiographie numérisée : – limite faux anévrisme traumatique
Rupture Isthme AortiqueRupture Isthme Aortique
RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »
Rupture IsoléeRupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante
Rupture AssociéeRupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales– 1) traiter lésions hémorragiques– 2) puis possible réparer la rupture sous
clampage simple avec ou sans prothèse interposée
Endoprothèse couvertesEndoprothèse couvertes Quelque soit traitement risque
paraplégieparaplégie
TRAUMATISME GROS VAISSEAUXTRAUMATISME GROS VAISSEAUX
TABC :– Élargissement médiastin vers la droite– Après élimination rupture isthme– Diagnostic : angioscanner– Signe neurologique
CPG rare Sous clavière :
– différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial aigu
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires
– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
Lésions associées extra-thoraciques
RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME
3 % des traumatismes graves Eliminer avant drainage
thoracique Coupole :
– Gauche : 85 % d ’attente– Droite : 14 % d ’attente– Bilatéral : 1,3 %– Rupture péricardo-phrénique
Type :– radiée.+ complète– Désinsertion phréno-costale
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »« Gauche »
Signes digestifs + respiratoires– Bruits hydroaériques– Dysphagie– Niveau liquidien– + hémo-pneumothorax
RP : après vidange gastrique + IHA Scanner thoracique : Image Hydro
Aérique
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »« Droite »
Diagnostic difficile « y penser »– Matité, silence– Cavité opaque– Échographie hépatique : position– RP : disparition complète– Scanner thoracique : ascension foie
Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps– Traitement relié à traumatisme grave
initial– Surveillance radio
Lésions associées orientent le diagnostic :– Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas– Traumatisme splénique 20 %– Traumatisme hépatique 14 %– Fracture pelvis 30 %
Si rupture sans hernie :– Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie– coelioscopie
RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »« traitement »
Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes
Vérifier absence lésions associées abdominales Gauche ± splénectomie Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique
BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :
– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique et lésions rares
Lésions associées extra-thoraciques
Traumatisme Traumatisme canal thoraciquecanal thoracique
Rare Epanchement aspect laiteux
Embolie gazeuse artérielleEmbolie gazeuse artérielle
Rare
par ventilation mécanique
LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉESLÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES
Cranio-cérébrale : - Influence réciproque
- SDRA - Pc Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins
- Péritonite rupture organe creux --> sepsis
Membres : fémur traitement hémorragie !! Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie
- Problème traitement position Bassin : - traumatisme grave
- vessie pronostic
J.F.AZORIN
Traumatismes du thorax Traumatismes du thorax
Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie
Merci
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