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Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
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Groupe de travail
Ce reacutefeacuterentiel reacutegional a eacuteteacute reacutealiseacute agrave partir du reacutefeacuterentiel des cancers bronchiques primitifs du reacuteseau drsquoOnco-pneumologie Chartres-Chacircteaudun
Il a ensuite eacuteteacute repris par un groupe de travail reacutegional Il est mis agrave jour reacuteguliegraverement Participants au groupe de travail Gilles Adam Elisabeth Asquier Isabelle Barillot Christophe
Berton Pierre Etienne Cailleux Anne Dansou Henri de Camproger Anne de Muret Adrien Dixmier Pascal Dumont Jacques Durieu Meacutelanie Fesneau Martine Guidt Christine Guillaume Zafer Khayat-Kahhale Reacutemy Leloup Bertrand Lemaire Etienne Lemarieacute Jean Marc Letourmy Antoine Leacutevy Claude Linassier Reacutegine Maillard David Meacutetois Jean Gabriel Mozziconacci Eric Pichon Yoann Pointreau Veacuteronique Priou Caroline Prunier Hong Rabut Olivier Raffy Annabelle Renard Michel Richard Patrick Seys Yann Venel et Christian Vilain
Liste des reacuteunions 24 feacutevrier 2005 28 septembre 2005 4 avril 2006 3 octobre 2006 3 avril 2007
9 octobre 2007 29 avril 2008 21 octobre 2008 20 octobre 2009 19 octobre 2010 17 octobre 2011
SOMMAIRE
1 ndash Qualiteacute des RCP 2 - Bilan initial
3 - Cancers bronchiques non agrave petites cellules (CBNPC)
31 - Bilan drsquoextension 32 ndash Prise en charge
4 - Cancers bronchiques agrave petites cellules (CPC) 41 - CPC localiseacutes au thorax 42 - CPC disseacutemineacutes 43 - Cas particuliers
5 - Meacutesotheacuteliomes 6 - Annexes
Techniques particuliegraveres proposeacutees par les eacutetablissements Radiotheacuterapie conformationnelle Classification TNM des tumeurs pleurales (IMIG) Coucircts de traitements par moleacutecules Echo-endoscopie bronchique Bibliographie Glossaire
Pour les moleacutecules hors GHS voir eacutegalement le Reacutefeacuterentiel de Bon Usage (RBU) de lrsquoInstitut National du Cancer laquo Cancers bronchiques et meacutesotheacuteliomes pleuraux malins raquo (site httpwwwe-cancerfr)
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Les Reacuteunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP)
Un travail de reacuteflexion a eacuteteacute reacutealiseacute pour deacuteterminer les conditions optimales de fonctionnement des RCP reacutegionales pour les tumeurs thoraciques en tenant compte de lrsquoexistant
Dans le contexte actuel de peacutenurie meacutedicale les compeacutetences minimum requises pour le
fonctionnement drsquoune RCP pour les tumeurs thoraciques (quorum) sont degraves agrave preacutesent et quels que soient les dossiers preacutesenteacutes
Obligatoires - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute ou un Oncologue Meacutedical - un Radiologue ou un Meacutedecin Nucleacuteariste Souhaitables - un Chirurgien thoracique - un Anatomopathologiste Les RCP qui ne sont pas conformes sont inviteacutees agrave prendre rapidement les mesures neacutecessaires
pour atteindre cet objectif (regroupement des RCP deacuteploiement de la visio-confeacuterence) Tous les dossiers de tumeurs thoraciques doivent ecirctre preacutesenteacutes en RCP Une RCP reacutegionale de recours sera mise en place en visio-confeacuterence degraves que les techniques de
communication et de transmission dimages le permettront dans le cadre du Pocircle Reacutegional de Canceacuterologie Son rocircle sera de donner un avis sur certains dossiers
Sarcomes Tumeurs germinales Thymomes
Le quorum de cette RCP comprendra - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute - un Chirurgien thoracique - un Radiologue - un Anatomopathologiste
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Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Bilan preacute-opeacuteratoire en cas de VEMS limite
Une scintigraphie pulmonaire sera effectueacutee avec une acquisition tomoscintigraphique associeacutee si possible agrave une TDM sur une camera hybride TEMP-TDM La tomoscintigraphie sera en double isotope avec un traceur de perfusion pulmonaire techneacutecieacute (99mTc-Lyomaareg 99mTc-Pulmocisreg) et un gaz inhaleacute Krypton 81 Si le 99mTc-Technegaz est utiliseacute deux tomoscintigraphie seront effectueacutees successivement Le Technegaz nrsquoest pas toujours adeacutequat chez des patients ayant des pathologies bronchiques car il peut entraicircner des pheacutenomegravenes de laquo clusters raquo
Cette tomoscintigraphie avec TDM (correction drsquoatteacutenuation localisation anatomique) permet de preacuteciser le retentissement de la tumeur sur la perfusion et sur la ventilation Elle permet eacutegalement de deacuteterminer lrsquoexistence de pathologies associeacutees emphysegraveme embolie pulmonaire
La quantification des deacutefects de perfusion et de ventilation sera effectueacutee selon la segmentation pulmonaire et selon les guidelines de la SFMN (Socieacuteteacute Franccedilaise de Meacutedecine Nucleacuteaire)
Suivi des patients ayant un CBNPC par Imagerie
En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Ces deux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif Lrsquoimportance du SUV (supeacuterieur agrave 9 ou 10 sur les cameras actuelles) semble ecirctre un indicateur drsquoagressiviteacute de la tumeur et neacutecessite drsquointensifier la surveillance en cas de bonne reacuteponse theacuterapeutique
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale selon les critegraveres RECIST En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie Enfin en cas de traitement par RTE et CT lrsquoeacutevaluation du traitement entre 3 et 6 mois associe TDM et TEP-TDM avec le 18F-FDG pour faire la part entre seacutequelle de RTE et tumeur et eacuteventuellement diagnostiquer lrsquoapparition de meacutetastases preacutecoces
Au cours des derniegraveres anneacutees la cytoponction ganglionnaire transbronchique (Transbronchial Needle Aspiration TBNA) a connu un grand essor dans le laquo staging raquo loco-reacutegional du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) Historiquement reacutealiseacutee agrave lrsquoaveugle (aiguille de Wang) cette cytoponction est deacutesormais reacutealisable sous guidage eacutechographique endobronchique en temps reacuteel (EndoBronchial UltraSound EBUS) [1]
LrsquoEBUS-TBNA permet drsquoeacutechantillonner de nombreuses aires ganglionnaires meacutediastinales et hilaires dont certaines sont inaccessibles agrave la meacutediastinoscopie (notamment certaines 7 4 L 10 et 11 R et L) Bien que lrsquoEBUS-TBNA produise des eacutechantillons cytologiques exigus ils sont geacuteneacuteralement exploitables pour les analyses de biologie moleacuteculaire
De maniegravere inteacuteressante en pratique clinique lrsquoEBUS-TBNA peut aussi permettre drsquoobtenir un diagnostic cytologique positif de CBNP avec meacutetastases ganglionnaires N1 agrave N3 quand la tumeur primitive nrsquoest pas accessible de maniegravere simple par exemple en endoscopie bronchique conventionnelle
Pour le diagnostic de meacutetastase ganglionnaire intra-thoracique des CBNPC la speacutecificiteacute de lrsquoEBUS-TBNA est de 100 et sa sensibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 75 (selon les seacuteries lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et de la taille du ganglion) Il srsquoagit drsquoune technique peu invasive et reacutealisable en ambulatoire sous anestheacutesie locale etou seacutedation vigile [2] Des eacutetudes exploratoires montrent eacutegalement que lrsquoEBUS-TBNA est coucirct-efficace vs la meacutediastinoscopie [3]
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En conseacutequence les recommandations 2013 de lrsquoAmerican College of Chest Physicians (ACCP) proposent la reacutealisation drsquoune TBNA en premiegravere intention chez les patients porteurs drsquoun CBNPC preacutesentant une suspicion drsquoatteinte N2 ou N3 laquo minimale raquo cest-agrave-dire une adeacutenomeacutegalie TDM modeacutereacutee avec ou sans hypermeacutetabolisme FDG (recommandation 4443) Cette recommandation ne srsquoapplique pas aux patients preacutesentant un envahissement meacutediastinal massif ou des meacutetastases agrave distance [4]
En reacutesumeacute lrsquoEBUS-TBNA est une alternative valideacutee aux explorations chirurgicales (meacutediastinoscopie meacutediastinostomie anteacuterieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et drsquoextension meacutediastinale des CBNPC cN1 N2 ou N3 1 - Varela-Lema L et al Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration a systematic review Eur Respir J 2009 331156
2- Steinfort DP Irving LB Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation Respir Care 2010 55702
3- Harewood GC et al Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer Lung Cancer 2010 67366
4- Silvestri GA et al Methods for staging non-small cell cancer Diagnosis and management of lung cancer 3rd
edition American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines Chest 2013 143 (Suppl)e211S
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7
EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC CHEST 2009 136 260-271
T TUMEUR PRIMITIVE
T0 Pas de tumeur primitive T1 Tumeur le 3 cm entoureacutee de parenchyme pulm ou plegravevre visceacuterale
T1a Tumeur le 2cm T1a T1b Tumeur gt 2cm mais le 3cm T1b
T2 Tumeur gt 3 cm mais le 7 cm ou tumeur avec un des critegraveres suivants Envahissement plegravevre visceacuterale envahissement de la bronche souche agrave
une distance le 2 cm de la caregravene ateacutelectasie ou pneumonie obstructive srsquoeacutetendant jusqursquoau hile mais ne touchant pas tout le poumon
T2a Tumeur gt 3 mais le 5 cm T2a T2b Tumeur gt 5 mais le 7 cm T2b
T3 Tumeur gt 7 cm T3 gt 7 ou envahissant directement la paroi thoracique le diaphragme le nerf
phreacutenique la plegravevre meacutediastinale ou le peacutericarde T3 env T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche agrave une distance lt 2 cm de la caregravene T3 cent ou ateacutelectasie drsquoun poumon entier ou plusieurs nodules seacutepareacutes dans le mecircme lobe T3 satell
T4 Tumeur quelqursquoen soit la taille envahissant le cœur les gros vaisseaux le nerf reacutecurrent lrsquoœsophage les corps verteacutebraux ou la caregravene
T4 env
ou nodules tumoraux seacutepareacutes dans diffeacuterents lobes drsquou mecircme poumon T4 nod
N GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX N0 pas de ganglions meacutediastinaux N1 meacutetastase ganglionnaire peacuteribronchique ou hilaire homolateacuterale ou ganglion
intrapulmonaire
N2 meacutetastase ganglionnaire meacutediastinale et ou ganglion sous careacutenaire N3 meacutetastase ganglionnaire controlateacuterale ganglions sus claviculaires
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
1 Paz-Ares L1 Lancet Oncol 2012 Mar13(3)247-55
Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Groupe de travail
Ce reacutefeacuterentiel reacutegional a eacuteteacute reacutealiseacute agrave partir du reacutefeacuterentiel des cancers bronchiques primitifs du reacuteseau drsquoOnco-pneumologie Chartres-Chacircteaudun
Il a ensuite eacuteteacute repris par un groupe de travail reacutegional Il est mis agrave jour reacuteguliegraverement Participants au groupe de travail Gilles Adam Elisabeth Asquier Isabelle Barillot Christophe
Berton Pierre Etienne Cailleux Anne Dansou Henri de Camproger Anne de Muret Adrien Dixmier Pascal Dumont Jacques Durieu Meacutelanie Fesneau Martine Guidt Christine Guillaume Zafer Khayat-Kahhale Reacutemy Leloup Bertrand Lemaire Etienne Lemarieacute Jean Marc Letourmy Antoine Leacutevy Claude Linassier Reacutegine Maillard David Meacutetois Jean Gabriel Mozziconacci Eric Pichon Yoann Pointreau Veacuteronique Priou Caroline Prunier Hong Rabut Olivier Raffy Annabelle Renard Michel Richard Patrick Seys Yann Venel et Christian Vilain
Liste des reacuteunions 24 feacutevrier 2005 28 septembre 2005 4 avril 2006 3 octobre 2006 3 avril 2007
9 octobre 2007 29 avril 2008 21 octobre 2008 20 octobre 2009 19 octobre 2010 17 octobre 2011
SOMMAIRE
1 ndash Qualiteacute des RCP 2 - Bilan initial
3 - Cancers bronchiques non agrave petites cellules (CBNPC)
31 - Bilan drsquoextension 32 ndash Prise en charge
4 - Cancers bronchiques agrave petites cellules (CPC) 41 - CPC localiseacutes au thorax 42 - CPC disseacutemineacutes 43 - Cas particuliers
5 - Meacutesotheacuteliomes 6 - Annexes
Techniques particuliegraveres proposeacutees par les eacutetablissements Radiotheacuterapie conformationnelle Classification TNM des tumeurs pleurales (IMIG) Coucircts de traitements par moleacutecules Echo-endoscopie bronchique Bibliographie Glossaire
Pour les moleacutecules hors GHS voir eacutegalement le Reacutefeacuterentiel de Bon Usage (RBU) de lrsquoInstitut National du Cancer laquo Cancers bronchiques et meacutesotheacuteliomes pleuraux malins raquo (site httpwwwe-cancerfr)
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Les Reacuteunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP)
Un travail de reacuteflexion a eacuteteacute reacutealiseacute pour deacuteterminer les conditions optimales de fonctionnement des RCP reacutegionales pour les tumeurs thoraciques en tenant compte de lrsquoexistant
Dans le contexte actuel de peacutenurie meacutedicale les compeacutetences minimum requises pour le
fonctionnement drsquoune RCP pour les tumeurs thoraciques (quorum) sont degraves agrave preacutesent et quels que soient les dossiers preacutesenteacutes
Obligatoires - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute ou un Oncologue Meacutedical - un Radiologue ou un Meacutedecin Nucleacuteariste Souhaitables - un Chirurgien thoracique - un Anatomopathologiste Les RCP qui ne sont pas conformes sont inviteacutees agrave prendre rapidement les mesures neacutecessaires
pour atteindre cet objectif (regroupement des RCP deacuteploiement de la visio-confeacuterence) Tous les dossiers de tumeurs thoraciques doivent ecirctre preacutesenteacutes en RCP Une RCP reacutegionale de recours sera mise en place en visio-confeacuterence degraves que les techniques de
communication et de transmission dimages le permettront dans le cadre du Pocircle Reacutegional de Canceacuterologie Son rocircle sera de donner un avis sur certains dossiers
Sarcomes Tumeurs germinales Thymomes
Le quorum de cette RCP comprendra - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute - un Chirurgien thoracique - un Radiologue - un Anatomopathologiste
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Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Bilan preacute-opeacuteratoire en cas de VEMS limite
Une scintigraphie pulmonaire sera effectueacutee avec une acquisition tomoscintigraphique associeacutee si possible agrave une TDM sur une camera hybride TEMP-TDM La tomoscintigraphie sera en double isotope avec un traceur de perfusion pulmonaire techneacutecieacute (99mTc-Lyomaareg 99mTc-Pulmocisreg) et un gaz inhaleacute Krypton 81 Si le 99mTc-Technegaz est utiliseacute deux tomoscintigraphie seront effectueacutees successivement Le Technegaz nrsquoest pas toujours adeacutequat chez des patients ayant des pathologies bronchiques car il peut entraicircner des pheacutenomegravenes de laquo clusters raquo
Cette tomoscintigraphie avec TDM (correction drsquoatteacutenuation localisation anatomique) permet de preacuteciser le retentissement de la tumeur sur la perfusion et sur la ventilation Elle permet eacutegalement de deacuteterminer lrsquoexistence de pathologies associeacutees emphysegraveme embolie pulmonaire
La quantification des deacutefects de perfusion et de ventilation sera effectueacutee selon la segmentation pulmonaire et selon les guidelines de la SFMN (Socieacuteteacute Franccedilaise de Meacutedecine Nucleacuteaire)
Suivi des patients ayant un CBNPC par Imagerie
En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Ces deux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif Lrsquoimportance du SUV (supeacuterieur agrave 9 ou 10 sur les cameras actuelles) semble ecirctre un indicateur drsquoagressiviteacute de la tumeur et neacutecessite drsquointensifier la surveillance en cas de bonne reacuteponse theacuterapeutique
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale selon les critegraveres RECIST En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie Enfin en cas de traitement par RTE et CT lrsquoeacutevaluation du traitement entre 3 et 6 mois associe TDM et TEP-TDM avec le 18F-FDG pour faire la part entre seacutequelle de RTE et tumeur et eacuteventuellement diagnostiquer lrsquoapparition de meacutetastases preacutecoces
Au cours des derniegraveres anneacutees la cytoponction ganglionnaire transbronchique (Transbronchial Needle Aspiration TBNA) a connu un grand essor dans le laquo staging raquo loco-reacutegional du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) Historiquement reacutealiseacutee agrave lrsquoaveugle (aiguille de Wang) cette cytoponction est deacutesormais reacutealisable sous guidage eacutechographique endobronchique en temps reacuteel (EndoBronchial UltraSound EBUS) [1]
LrsquoEBUS-TBNA permet drsquoeacutechantillonner de nombreuses aires ganglionnaires meacutediastinales et hilaires dont certaines sont inaccessibles agrave la meacutediastinoscopie (notamment certaines 7 4 L 10 et 11 R et L) Bien que lrsquoEBUS-TBNA produise des eacutechantillons cytologiques exigus ils sont geacuteneacuteralement exploitables pour les analyses de biologie moleacuteculaire
De maniegravere inteacuteressante en pratique clinique lrsquoEBUS-TBNA peut aussi permettre drsquoobtenir un diagnostic cytologique positif de CBNP avec meacutetastases ganglionnaires N1 agrave N3 quand la tumeur primitive nrsquoest pas accessible de maniegravere simple par exemple en endoscopie bronchique conventionnelle
Pour le diagnostic de meacutetastase ganglionnaire intra-thoracique des CBNPC la speacutecificiteacute de lrsquoEBUS-TBNA est de 100 et sa sensibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 75 (selon les seacuteries lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et de la taille du ganglion) Il srsquoagit drsquoune technique peu invasive et reacutealisable en ambulatoire sous anestheacutesie locale etou seacutedation vigile [2] Des eacutetudes exploratoires montrent eacutegalement que lrsquoEBUS-TBNA est coucirct-efficace vs la meacutediastinoscopie [3]
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En conseacutequence les recommandations 2013 de lrsquoAmerican College of Chest Physicians (ACCP) proposent la reacutealisation drsquoune TBNA en premiegravere intention chez les patients porteurs drsquoun CBNPC preacutesentant une suspicion drsquoatteinte N2 ou N3 laquo minimale raquo cest-agrave-dire une adeacutenomeacutegalie TDM modeacutereacutee avec ou sans hypermeacutetabolisme FDG (recommandation 4443) Cette recommandation ne srsquoapplique pas aux patients preacutesentant un envahissement meacutediastinal massif ou des meacutetastases agrave distance [4]
En reacutesumeacute lrsquoEBUS-TBNA est une alternative valideacutee aux explorations chirurgicales (meacutediastinoscopie meacutediastinostomie anteacuterieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et drsquoextension meacutediastinale des CBNPC cN1 N2 ou N3 1 - Varela-Lema L et al Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration a systematic review Eur Respir J 2009 331156
2- Steinfort DP Irving LB Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation Respir Care 2010 55702
3- Harewood GC et al Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer Lung Cancer 2010 67366
4- Silvestri GA et al Methods for staging non-small cell cancer Diagnosis and management of lung cancer 3rd
edition American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines Chest 2013 143 (Suppl)e211S
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7
EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC CHEST 2009 136 260-271
T TUMEUR PRIMITIVE
T0 Pas de tumeur primitive T1 Tumeur le 3 cm entoureacutee de parenchyme pulm ou plegravevre visceacuterale
T1a Tumeur le 2cm T1a T1b Tumeur gt 2cm mais le 3cm T1b
T2 Tumeur gt 3 cm mais le 7 cm ou tumeur avec un des critegraveres suivants Envahissement plegravevre visceacuterale envahissement de la bronche souche agrave
une distance le 2 cm de la caregravene ateacutelectasie ou pneumonie obstructive srsquoeacutetendant jusqursquoau hile mais ne touchant pas tout le poumon
T2a Tumeur gt 3 mais le 5 cm T2a T2b Tumeur gt 5 mais le 7 cm T2b
T3 Tumeur gt 7 cm T3 gt 7 ou envahissant directement la paroi thoracique le diaphragme le nerf
phreacutenique la plegravevre meacutediastinale ou le peacutericarde T3 env T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche agrave une distance lt 2 cm de la caregravene T3 cent ou ateacutelectasie drsquoun poumon entier ou plusieurs nodules seacutepareacutes dans le mecircme lobe T3 satell
T4 Tumeur quelqursquoen soit la taille envahissant le cœur les gros vaisseaux le nerf reacutecurrent lrsquoœsophage les corps verteacutebraux ou la caregravene
T4 env
ou nodules tumoraux seacutepareacutes dans diffeacuterents lobes drsquou mecircme poumon T4 nod
N GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX N0 pas de ganglions meacutediastinaux N1 meacutetastase ganglionnaire peacuteribronchique ou hilaire homolateacuterale ou ganglion
intrapulmonaire
N2 meacutetastase ganglionnaire meacutediastinale et ou ganglion sous careacutenaire N3 meacutetastase ganglionnaire controlateacuterale ganglions sus claviculaires
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
1 Paz-Ares L1 Lancet Oncol 2012 Mar13(3)247-55
Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Les Reacuteunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP)
Un travail de reacuteflexion a eacuteteacute reacutealiseacute pour deacuteterminer les conditions optimales de fonctionnement des RCP reacutegionales pour les tumeurs thoraciques en tenant compte de lrsquoexistant
Dans le contexte actuel de peacutenurie meacutedicale les compeacutetences minimum requises pour le
fonctionnement drsquoune RCP pour les tumeurs thoraciques (quorum) sont degraves agrave preacutesent et quels que soient les dossiers preacutesenteacutes
Obligatoires - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute ou un Oncologue Meacutedical - un Radiologue ou un Meacutedecin Nucleacuteariste Souhaitables - un Chirurgien thoracique - un Anatomopathologiste Les RCP qui ne sont pas conformes sont inviteacutees agrave prendre rapidement les mesures neacutecessaires
pour atteindre cet objectif (regroupement des RCP deacuteploiement de la visio-confeacuterence) Tous les dossiers de tumeurs thoraciques doivent ecirctre preacutesenteacutes en RCP Une RCP reacutegionale de recours sera mise en place en visio-confeacuterence degraves que les techniques de
communication et de transmission dimages le permettront dans le cadre du Pocircle Reacutegional de Canceacuterologie Son rocircle sera de donner un avis sur certains dossiers
Sarcomes Tumeurs germinales Thymomes
Le quorum de cette RCP comprendra - un Pneumologue - un Onco-Radiotheacuterapeute - un Chirurgien thoracique - un Radiologue - un Anatomopathologiste
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Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Bilan preacute-opeacuteratoire en cas de VEMS limite
Une scintigraphie pulmonaire sera effectueacutee avec une acquisition tomoscintigraphique associeacutee si possible agrave une TDM sur une camera hybride TEMP-TDM La tomoscintigraphie sera en double isotope avec un traceur de perfusion pulmonaire techneacutecieacute (99mTc-Lyomaareg 99mTc-Pulmocisreg) et un gaz inhaleacute Krypton 81 Si le 99mTc-Technegaz est utiliseacute deux tomoscintigraphie seront effectueacutees successivement Le Technegaz nrsquoest pas toujours adeacutequat chez des patients ayant des pathologies bronchiques car il peut entraicircner des pheacutenomegravenes de laquo clusters raquo
Cette tomoscintigraphie avec TDM (correction drsquoatteacutenuation localisation anatomique) permet de preacuteciser le retentissement de la tumeur sur la perfusion et sur la ventilation Elle permet eacutegalement de deacuteterminer lrsquoexistence de pathologies associeacutees emphysegraveme embolie pulmonaire
La quantification des deacutefects de perfusion et de ventilation sera effectueacutee selon la segmentation pulmonaire et selon les guidelines de la SFMN (Socieacuteteacute Franccedilaise de Meacutedecine Nucleacuteaire)
Suivi des patients ayant un CBNPC par Imagerie
En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Ces deux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif Lrsquoimportance du SUV (supeacuterieur agrave 9 ou 10 sur les cameras actuelles) semble ecirctre un indicateur drsquoagressiviteacute de la tumeur et neacutecessite drsquointensifier la surveillance en cas de bonne reacuteponse theacuterapeutique
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale selon les critegraveres RECIST En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie Enfin en cas de traitement par RTE et CT lrsquoeacutevaluation du traitement entre 3 et 6 mois associe TDM et TEP-TDM avec le 18F-FDG pour faire la part entre seacutequelle de RTE et tumeur et eacuteventuellement diagnostiquer lrsquoapparition de meacutetastases preacutecoces
Au cours des derniegraveres anneacutees la cytoponction ganglionnaire transbronchique (Transbronchial Needle Aspiration TBNA) a connu un grand essor dans le laquo staging raquo loco-reacutegional du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) Historiquement reacutealiseacutee agrave lrsquoaveugle (aiguille de Wang) cette cytoponction est deacutesormais reacutealisable sous guidage eacutechographique endobronchique en temps reacuteel (EndoBronchial UltraSound EBUS) [1]
LrsquoEBUS-TBNA permet drsquoeacutechantillonner de nombreuses aires ganglionnaires meacutediastinales et hilaires dont certaines sont inaccessibles agrave la meacutediastinoscopie (notamment certaines 7 4 L 10 et 11 R et L) Bien que lrsquoEBUS-TBNA produise des eacutechantillons cytologiques exigus ils sont geacuteneacuteralement exploitables pour les analyses de biologie moleacuteculaire
De maniegravere inteacuteressante en pratique clinique lrsquoEBUS-TBNA peut aussi permettre drsquoobtenir un diagnostic cytologique positif de CBNP avec meacutetastases ganglionnaires N1 agrave N3 quand la tumeur primitive nrsquoest pas accessible de maniegravere simple par exemple en endoscopie bronchique conventionnelle
Pour le diagnostic de meacutetastase ganglionnaire intra-thoracique des CBNPC la speacutecificiteacute de lrsquoEBUS-TBNA est de 100 et sa sensibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 75 (selon les seacuteries lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et de la taille du ganglion) Il srsquoagit drsquoune technique peu invasive et reacutealisable en ambulatoire sous anestheacutesie locale etou seacutedation vigile [2] Des eacutetudes exploratoires montrent eacutegalement que lrsquoEBUS-TBNA est coucirct-efficace vs la meacutediastinoscopie [3]
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En conseacutequence les recommandations 2013 de lrsquoAmerican College of Chest Physicians (ACCP) proposent la reacutealisation drsquoune TBNA en premiegravere intention chez les patients porteurs drsquoun CBNPC preacutesentant une suspicion drsquoatteinte N2 ou N3 laquo minimale raquo cest-agrave-dire une adeacutenomeacutegalie TDM modeacutereacutee avec ou sans hypermeacutetabolisme FDG (recommandation 4443) Cette recommandation ne srsquoapplique pas aux patients preacutesentant un envahissement meacutediastinal massif ou des meacutetastases agrave distance [4]
En reacutesumeacute lrsquoEBUS-TBNA est une alternative valideacutee aux explorations chirurgicales (meacutediastinoscopie meacutediastinostomie anteacuterieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et drsquoextension meacutediastinale des CBNPC cN1 N2 ou N3 1 - Varela-Lema L et al Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration a systematic review Eur Respir J 2009 331156
2- Steinfort DP Irving LB Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation Respir Care 2010 55702
3- Harewood GC et al Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer Lung Cancer 2010 67366
4- Silvestri GA et al Methods for staging non-small cell cancer Diagnosis and management of lung cancer 3rd
edition American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines Chest 2013 143 (Suppl)e211S
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7
EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC CHEST 2009 136 260-271
T TUMEUR PRIMITIVE
T0 Pas de tumeur primitive T1 Tumeur le 3 cm entoureacutee de parenchyme pulm ou plegravevre visceacuterale
T1a Tumeur le 2cm T1a T1b Tumeur gt 2cm mais le 3cm T1b
T2 Tumeur gt 3 cm mais le 7 cm ou tumeur avec un des critegraveres suivants Envahissement plegravevre visceacuterale envahissement de la bronche souche agrave
une distance le 2 cm de la caregravene ateacutelectasie ou pneumonie obstructive srsquoeacutetendant jusqursquoau hile mais ne touchant pas tout le poumon
T2a Tumeur gt 3 mais le 5 cm T2a T2b Tumeur gt 5 mais le 7 cm T2b
T3 Tumeur gt 7 cm T3 gt 7 ou envahissant directement la paroi thoracique le diaphragme le nerf
phreacutenique la plegravevre meacutediastinale ou le peacutericarde T3 env T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche agrave une distance lt 2 cm de la caregravene T3 cent ou ateacutelectasie drsquoun poumon entier ou plusieurs nodules seacutepareacutes dans le mecircme lobe T3 satell
T4 Tumeur quelqursquoen soit la taille envahissant le cœur les gros vaisseaux le nerf reacutecurrent lrsquoœsophage les corps verteacutebraux ou la caregravene
T4 env
ou nodules tumoraux seacutepareacutes dans diffeacuterents lobes drsquou mecircme poumon T4 nod
N GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX N0 pas de ganglions meacutediastinaux N1 meacutetastase ganglionnaire peacuteribronchique ou hilaire homolateacuterale ou ganglion
intrapulmonaire
N2 meacutetastase ganglionnaire meacutediastinale et ou ganglion sous careacutenaire N3 meacutetastase ganglionnaire controlateacuterale ganglions sus claviculaires
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
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Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Bilan preacute-opeacuteratoire en cas de VEMS limite
Une scintigraphie pulmonaire sera effectueacutee avec une acquisition tomoscintigraphique associeacutee si possible agrave une TDM sur une camera hybride TEMP-TDM La tomoscintigraphie sera en double isotope avec un traceur de perfusion pulmonaire techneacutecieacute (99mTc-Lyomaareg 99mTc-Pulmocisreg) et un gaz inhaleacute Krypton 81 Si le 99mTc-Technegaz est utiliseacute deux tomoscintigraphie seront effectueacutees successivement Le Technegaz nrsquoest pas toujours adeacutequat chez des patients ayant des pathologies bronchiques car il peut entraicircner des pheacutenomegravenes de laquo clusters raquo
Cette tomoscintigraphie avec TDM (correction drsquoatteacutenuation localisation anatomique) permet de preacuteciser le retentissement de la tumeur sur la perfusion et sur la ventilation Elle permet eacutegalement de deacuteterminer lrsquoexistence de pathologies associeacutees emphysegraveme embolie pulmonaire
La quantification des deacutefects de perfusion et de ventilation sera effectueacutee selon la segmentation pulmonaire et selon les guidelines de la SFMN (Socieacuteteacute Franccedilaise de Meacutedecine Nucleacuteaire)
Suivi des patients ayant un CBNPC par Imagerie
En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Ces deux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif Lrsquoimportance du SUV (supeacuterieur agrave 9 ou 10 sur les cameras actuelles) semble ecirctre un indicateur drsquoagressiviteacute de la tumeur et neacutecessite drsquointensifier la surveillance en cas de bonne reacuteponse theacuterapeutique
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale selon les critegraveres RECIST En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie Enfin en cas de traitement par RTE et CT lrsquoeacutevaluation du traitement entre 3 et 6 mois associe TDM et TEP-TDM avec le 18F-FDG pour faire la part entre seacutequelle de RTE et tumeur et eacuteventuellement diagnostiquer lrsquoapparition de meacutetastases preacutecoces
Au cours des derniegraveres anneacutees la cytoponction ganglionnaire transbronchique (Transbronchial Needle Aspiration TBNA) a connu un grand essor dans le laquo staging raquo loco-reacutegional du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) Historiquement reacutealiseacutee agrave lrsquoaveugle (aiguille de Wang) cette cytoponction est deacutesormais reacutealisable sous guidage eacutechographique endobronchique en temps reacuteel (EndoBronchial UltraSound EBUS) [1]
LrsquoEBUS-TBNA permet drsquoeacutechantillonner de nombreuses aires ganglionnaires meacutediastinales et hilaires dont certaines sont inaccessibles agrave la meacutediastinoscopie (notamment certaines 7 4 L 10 et 11 R et L) Bien que lrsquoEBUS-TBNA produise des eacutechantillons cytologiques exigus ils sont geacuteneacuteralement exploitables pour les analyses de biologie moleacuteculaire
De maniegravere inteacuteressante en pratique clinique lrsquoEBUS-TBNA peut aussi permettre drsquoobtenir un diagnostic cytologique positif de CBNP avec meacutetastases ganglionnaires N1 agrave N3 quand la tumeur primitive nrsquoest pas accessible de maniegravere simple par exemple en endoscopie bronchique conventionnelle
Pour le diagnostic de meacutetastase ganglionnaire intra-thoracique des CBNPC la speacutecificiteacute de lrsquoEBUS-TBNA est de 100 et sa sensibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 75 (selon les seacuteries lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et de la taille du ganglion) Il srsquoagit drsquoune technique peu invasive et reacutealisable en ambulatoire sous anestheacutesie locale etou seacutedation vigile [2] Des eacutetudes exploratoires montrent eacutegalement que lrsquoEBUS-TBNA est coucirct-efficace vs la meacutediastinoscopie [3]
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En conseacutequence les recommandations 2013 de lrsquoAmerican College of Chest Physicians (ACCP) proposent la reacutealisation drsquoune TBNA en premiegravere intention chez les patients porteurs drsquoun CBNPC preacutesentant une suspicion drsquoatteinte N2 ou N3 laquo minimale raquo cest-agrave-dire une adeacutenomeacutegalie TDM modeacutereacutee avec ou sans hypermeacutetabolisme FDG (recommandation 4443) Cette recommandation ne srsquoapplique pas aux patients preacutesentant un envahissement meacutediastinal massif ou des meacutetastases agrave distance [4]
En reacutesumeacute lrsquoEBUS-TBNA est une alternative valideacutee aux explorations chirurgicales (meacutediastinoscopie meacutediastinostomie anteacuterieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et drsquoextension meacutediastinale des CBNPC cN1 N2 ou N3 1 - Varela-Lema L et al Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration a systematic review Eur Respir J 2009 331156
2- Steinfort DP Irving LB Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation Respir Care 2010 55702
3- Harewood GC et al Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer Lung Cancer 2010 67366
4- Silvestri GA et al Methods for staging non-small cell cancer Diagnosis and management of lung cancer 3rd
edition American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines Chest 2013 143 (Suppl)e211S
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7
EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC CHEST 2009 136 260-271
T TUMEUR PRIMITIVE
T0 Pas de tumeur primitive T1 Tumeur le 3 cm entoureacutee de parenchyme pulm ou plegravevre visceacuterale
T1a Tumeur le 2cm T1a T1b Tumeur gt 2cm mais le 3cm T1b
T2 Tumeur gt 3 cm mais le 7 cm ou tumeur avec un des critegraveres suivants Envahissement plegravevre visceacuterale envahissement de la bronche souche agrave
une distance le 2 cm de la caregravene ateacutelectasie ou pneumonie obstructive srsquoeacutetendant jusqursquoau hile mais ne touchant pas tout le poumon
T2a Tumeur gt 3 mais le 5 cm T2a T2b Tumeur gt 5 mais le 7 cm T2b
T3 Tumeur gt 7 cm T3 gt 7 ou envahissant directement la paroi thoracique le diaphragme le nerf
phreacutenique la plegravevre meacutediastinale ou le peacutericarde T3 env T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche agrave une distance lt 2 cm de la caregravene T3 cent ou ateacutelectasie drsquoun poumon entier ou plusieurs nodules seacutepareacutes dans le mecircme lobe T3 satell
T4 Tumeur quelqursquoen soit la taille envahissant le cœur les gros vaisseaux le nerf reacutecurrent lrsquoœsophage les corps verteacutebraux ou la caregravene
T4 env
ou nodules tumoraux seacutepareacutes dans diffeacuterents lobes drsquou mecircme poumon T4 nod
N GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX N0 pas de ganglions meacutediastinaux N1 meacutetastase ganglionnaire peacuteribronchique ou hilaire homolateacuterale ou ganglion
intrapulmonaire
N2 meacutetastase ganglionnaire meacutediastinale et ou ganglion sous careacutenaire N3 meacutetastase ganglionnaire controlateacuterale ganglions sus claviculaires
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
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Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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En conseacutequence les recommandations 2013 de lrsquoAmerican College of Chest Physicians (ACCP) proposent la reacutealisation drsquoune TBNA en premiegravere intention chez les patients porteurs drsquoun CBNPC preacutesentant une suspicion drsquoatteinte N2 ou N3 laquo minimale raquo cest-agrave-dire une adeacutenomeacutegalie TDM modeacutereacutee avec ou sans hypermeacutetabolisme FDG (recommandation 4443) Cette recommandation ne srsquoapplique pas aux patients preacutesentant un envahissement meacutediastinal massif ou des meacutetastases agrave distance [4]
En reacutesumeacute lrsquoEBUS-TBNA est une alternative valideacutee aux explorations chirurgicales (meacutediastinoscopie meacutediastinostomie anteacuterieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et drsquoextension meacutediastinale des CBNPC cN1 N2 ou N3 1 - Varela-Lema L et al Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration a systematic review Eur Respir J 2009 331156
2- Steinfort DP Irving LB Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation Respir Care 2010 55702
3- Harewood GC et al Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer Lung Cancer 2010 67366
4- Silvestri GA et al Methods for staging non-small cell cancer Diagnosis and management of lung cancer 3rd
edition American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines Chest 2013 143 (Suppl)e211S
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7
EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC CHEST 2009 136 260-271
T TUMEUR PRIMITIVE
T0 Pas de tumeur primitive T1 Tumeur le 3 cm entoureacutee de parenchyme pulm ou plegravevre visceacuterale
T1a Tumeur le 2cm T1a T1b Tumeur gt 2cm mais le 3cm T1b
T2 Tumeur gt 3 cm mais le 7 cm ou tumeur avec un des critegraveres suivants Envahissement plegravevre visceacuterale envahissement de la bronche souche agrave
une distance le 2 cm de la caregravene ateacutelectasie ou pneumonie obstructive srsquoeacutetendant jusqursquoau hile mais ne touchant pas tout le poumon
T2a Tumeur gt 3 mais le 5 cm T2a T2b Tumeur gt 5 mais le 7 cm T2b
T3 Tumeur gt 7 cm T3 gt 7 ou envahissant directement la paroi thoracique le diaphragme le nerf
phreacutenique la plegravevre meacutediastinale ou le peacutericarde T3 env T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche agrave une distance lt 2 cm de la caregravene T3 cent ou ateacutelectasie drsquoun poumon entier ou plusieurs nodules seacutepareacutes dans le mecircme lobe T3 satell
T4 Tumeur quelqursquoen soit la taille envahissant le cœur les gros vaisseaux le nerf reacutecurrent lrsquoœsophage les corps verteacutebraux ou la caregravene
T4 env
ou nodules tumoraux seacutepareacutes dans diffeacuterents lobes drsquou mecircme poumon T4 nod
N GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX N0 pas de ganglions meacutediastinaux N1 meacutetastase ganglionnaire peacuteribronchique ou hilaire homolateacuterale ou ganglion
intrapulmonaire
N2 meacutetastase ganglionnaire meacutediastinale et ou ganglion sous careacutenaire N3 meacutetastase ganglionnaire controlateacuterale ganglions sus claviculaires
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
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Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
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3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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M METASTASES A DISTANCE
M0 Pas de meacutetastase agrave distance M1a meacutetastases pulmonaires isoleacutees dans poumon controlateacuteral ou nodules
pleuraux ou pleureacutesie meacutetastatique
M1b meacutetastases agrave distance SITUATIONS PARTICULIERES TX NX MX Statut T N M ne pouvant ecirctre preacuteciseacute Tis Cancer in situ 31 ndash BILAN DrsquoEXTENSION
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
laquo Cancer du poumon ndash Bilan initial (juin 2011) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
32 ndash PRISE EN CHARGE
Voir les Recommandations de prise en charge speacutecialiseacutees de lrsquoINCa
1 laquo Prise en charge theacuterapeutique du cancer du poumon non agrave petites cellules (septembre 2010) raquo
2 laquo Cancer du poumon non agrave petites cellules ndash Formes localiseacutees non opeacuterables localement avanceacutees et meacutetastatiques (septembre 2010) raquo
3 laquo Cancer primitif non agrave petites cellules du poumon pratiques chirurgicales (deacutecembre 2008) raquo
Lien Internet httpwwwe-cancerfrsoinsrecommandationscancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Depuis la publication de ce reacutefeacuterentiel sur le site la chimiotheacuterapie de continuation ou de maintenance par pemetrexed est une option theacuterapeutique apregraves une chimiotheacuterapie drsquoinduction dans les CBNPC et les reacutesultats de leacutetude Paramount avec pemetrexed en maintenance apregraves pemetrexed +cisplatine montre une ameacutelioration de la survie sans progression et de la survie globale
Chez les patients eacuteligibles agrave un traitement par bevacizumab et qui sont eacuteligibles agrave un traitement de maintenance lrsquoassociation bevacizumab + pemetrexed est une option mais hors AMM mecircme si chaque moleacutecule a une AMM en maintenance Lrsquoessai AVAPERL a montreacute une ameacutelioration de la survie sans progression de lrsquoassociation bevacizumab versus bevacizumab seul
References
1 Paz-Ares L1 Lancet Oncol 2012 Mar13(3)247-55
Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT) a double-blind phase 3 randomised controlled trial
2 Luis G Paz-Ares JCO JCO2012471102 published online on July 8 2013 PARAMOUNT Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Non squamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 7
3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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3 Barlesi F J Clin Oncol 2013 Aug 2031(24)3004-11 Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab Cisplatin and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous NonndashSmall-Cell Lung Cancer AVAPERL (MO22089)
4Barlesi F Ann Oncol 2014 Feb 27 [Epub ahead of print Maintenance bevacizumab-pemetrexed after first-line cisplatin-pemetrexed-bevacizumab for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer updated survival analysis of the AVAPERL (MO22089) randomized phase III trial
Depuis une deacutecennie la prise en charge des cancers du poumon a subi une veacuteritable reacutevolution gracircce agrave la deacutecouverte drsquoanomalies geacuteneacutetiques pouvant ecirctre cibleacutees par des agents theacuterapeutiques
Ainsi dans les adeacutenocarcinomes apregraves la mise en eacutevidence des mutations activatrices du gegravene de lrsquoEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) qui permettent lrsquoutilisation de lrsquoerlotinib ou du geacutefitinib degraves la 1egravere ligne theacuterapeutique en cas de mutation activatice (option) la deacutecouverte de translocations du gegravene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fait espeacuterer une ameacutelioration du pronostic de ces tumeurs En effet les cellules preacutesentant un reacutearrangement drsquoALK sont deacutependantes de lrsquoactivation de la kinase ALK et une reacuteponse favorable apregraves traitement par une petite moleacutecule inhibitrice le crizotinib a eacuteteacute rapporteacutee dans des essais cliniques
Les patients ALK positifs sont le plus souvent non fumeurs ou de petits fumeurs (moins de 10 paquetsanneacutee) et porteurs drsquoun adeacutenocarcinome drsquoarchitecture solide et acinaire souvent avec des massifs cribriformes riches en cellules mucipares en bague agrave chaton exprimant le TTF1 Trois techniques peuvent ecirctre utiliseacutees pour la mise en eacutevidence drsquoun reacutearrangement drsquoALK dans les cellules tumorales lrsquoimmunohistochimie la RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) et la FISH (hybridation in situ en fluorescence) La deacutetection de ces reacutearrangements est proposeacutee en France par lrsquoInstitut national du cancer (INCa) au sein des plateformes hospitaliegraveres de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers et srsquoinscrit dans un algorithme de diagnostic deacutecisionnel en cours de validation aux niveaux national et international et le crizotinib a donc lrsquoAMM agrave partir de la 2de ligne theacuterapeutique chez les patients reacutearrangeacutes ALK en IHC
Une recherche de mutations doit systeacutematiquement ecirctre demandeacutee si suffisamment de tissu a pu ecirctre obtenu pour le diagnostic
En cas de cancer non eacutepidermoiumlde de stade IV
En cas de cancer eacutepidermoiumlde chez des non fumeurs de stade IV
La recherche systeacutematique des 6 mutations et translocations est recommandeacutee EGFR KRAS B Raf Pi3Ki HER2 et reacutearrangement ALK Les plateformes qui ne peuvent lrsquoassurer doivent transmettre les preacutelegravevements agrave drsquoautres plateformes pouvant la reacutealiser dans les plus brefs deacutelais
Seules deux anomalies moleacuteculaires (EGFR et ALK) permettent la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM (erlotinib ou gefitinib crizotinib) Les quatre autres anomalies moleacuteculaires peuvent permettre lrsquoinclusion eacuteventuelle du patient dans un essai clinique De plus lrsquoINCa risque agrave lrsquoavenir de ne plus financer la recherche des anomalies moleacuteculaires ne deacutebouchant sur la prescription drsquoune moleacutecule ayant lrsquoAMM Donc on pourrait envisager la recherche systeacutematique du statut EGFR et ALK en premiegravere intention et si ces anomalies moleacuteculaires ne sont pas preacutesentes la recherche des quatre autres anomalies moleacuteculaires Dans le cadre de la collaboration Tours-Orleacuteans lrsquoenvoi des preacutelegravevements drsquoune plateforme agrave lrsquoautre est envisageable pour la recherche des anomalies moleacuteculaires de deuxiegraveme intention
A ce jour les contraintes diagnostiques ne permettent pas de reacutealiser en routine une technique FISH en reacutegion Centre pour la recherche du reacutearrangement du gegravene ALK-EML4 De nombreux travaux tentent agrave positionner lrsquoimmuno-histochimie par un anticorps antiALK en screening pour tout adeacutenocarcinome bronchique primitif avec une confirmation du reacutearrangement en FISH Cette 2de technique qui est la reacutefeacuterence sera eacutegalement proposeacutee au cas par cas chez des patients dont la preacutesentation clinque orienterait vers un faux neacutegatif de lrsquoIHC (non fumeur meacutetastases des seacutereuses sujet jeune) En cas de reacutearrangement du gegravene un traitement par crizotinib (Xalkori) sera proposeacute en 2de ligne theacuterapeutique Reacutefeacuterences sur ALK et IHC
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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1 Mano et al EML4-ALK Fusion in Lung ClinCancer Res 2009155216-5223
2 Mino-Kenudson et al A novel highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-rearranged lung adenocarcinomas by standard immunohistochemistr Clin Cancer Res 2010 Mar 116(5)1561-71
3 Takeuchi et al KIF5B-ALK a novel fusion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer Clin Cancer Res 2009 May 115(9)3143-9
4 Shaw AT et al Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement a retrospective analysis Lancet Oncol 2011 12 1004ndash12
Suivi des patients ayant un CBPC par Imagerie En France les critegraveres RECIST sont la reacutefeacuterence Les patients doivent donc avoir
en bilan initial une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-TDM avec 18F-FDG Cesdeux examens permettent de faire un bilan loco-reacutegional et drsquoextension exhaustif
en suivi une TDM thoraco-abdominale qui permettra de deacuteterminer la reacuteponse loco-reacutegionale En cas de tregraves bonne reacuteponse une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut ecirctre discuteacutee pour deacuteterminer la reacutealiteacute du reliquat tumoral De mecircme en cas drsquoateacutelectasie une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-ecirctre discuteacutee pour faire la part entre tumeur et ateacutelectasie
Les traitements de 3egraveme ligne de chimiotheacuterapie et au delagrave ne sont pas deacutecrits dans ces recommandations ils reposent donc sur des avis motiveacutes de RCP Voir eacutegalement en annexe le tableau des coucircts
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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41 ndash CPC LOCALISES AU THORAX
Nous consideacuterons comme localiseacutes (au thorax) les CPC limiteacutes agrave un heacutemithorax au meacutediastin et au ganglion sus-claviculaire homolateacuteral sans meacutetastases agrave distance deacutecelable crsquoest agrave dire les maladies ougrave la totaliteacute de la tumeur peut ecirctre prise dans un champ drsquoirradiation toleacuterable [4-1]
Le CPC est une maladie agrave haut potentiel meacutetastatique avec un pourcentage des localisations extra thoraciques lors du bilan initial eacuteleveacute (plegravevre-peacutericarde 10 cerveau 15 moelle osseuse 20 surreacutenales 20 foie 30 os 40) [4-1] La deacutefinition drsquoun CPC localiseacute implique donc un bilan drsquoextension soigneux comprenant obligatoirement - TDM thorax abdo-pelvis - TDM ou IRM ceacutereacutebrale - Biopsie osteacuteomeacutedullaire (BOM) en option en fonction de la TEP - TEP-TDM
Le traitement de 1egravere ligne du CPC localiseacute est la chimiotheacuterapie associeacutee agrave une radiotheacuterapie meacutediastino-tumorale ldquo preacutecoce rdquo Lrsquoassociation de ces 2 traitements permet drsquoobtenir des taux de survie supeacuterieurs agrave la chimiotheacuterapie seule 2 meacuteta-analyses publieacutees en 1992 ont montreacute en un gain de 5 du taux de survie agrave 3 ans par rapport agrave la chimiotheacuterapie seule [4-2 4-3] les meilleurs reacutesultats eacutetant obtenus chez les patients de moins de 65 ans
Les protocoles de chimiotheacuterapie de reacutefeacuterence pour la majoriteacute des eacutequipes comportent lrsquoassociation CISPLATINE ndash ETOPOSIDE (cure tous les 21j)
La dureacutee du traitement est de 6 cures de chimiotheacuterapie au total avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures la chimiotheacuterapie de ldquo maintenance rdquo ou ldquo drsquoentretien rdquo apregraves mise en RC nrsquoa pas deacutemontreacute son inteacuterecirct dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees [4-4 4-5]
Pour ce qui est de la radiotheacuterapie thoracique associeacutee agrave la chimiotheacuterapie les modaliteacutes preacutecises de son administration ne sont pas clairement deacutefinies (eacutetalement conventionnel ou bifractionneacute) [4-6 4-7] Il est cependant acquis qursquoelle doit ecirctre administreacutee preacutecoceacutement dans le cours du traitement Le problegraveme de la dose nrsquoest pas complegravetement trancheacute Si un minimum de 54 Gy [4-8] apparaicirct neacutecessaire pour la plupart des eacutequipes nous avons choisi drsquoapprocher les 60 Gy chaque fois que cela est possible par fraction de 18 agrave 2 Gy en 6 agrave 7 semaines Lrsquoirradiation est effectueacutee sans modification du planning de chimiotheacuterapie mais avec reacuteduction des doses de 13 et un deacutebut des seacuteances entre la 1egravere et la 3egraveme cure
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) sera systeacutematiquement proposeacutee chez les patients reacutepondeurs mecircme chez les patients nrsquoeacutetant pas en reacuteponse complegravete LrsquoICP a deacutemontreacute son efficaciteacute en terme de diminution des rechutes ceacutereacutebrales et drsquoameacutelioration de la survie dans plusieurs eacutetudes randomiseacutees avec 5 de survivants suppleacutementaires agrave 3 ans dans une meacuteta-analyse reacutecente [4-9] La dose drsquoICP nrsquoest pas encore deacutetermineacutee avec preacutecision A titre indicatif lrsquoessai IPC99 (communiqueacutee en congregraves ASCO 2008 et publieacutee en 2009) comparait 25 Gy (10 fractions en 2 semaines) agrave 36 Gy (18 fractions en 35 semaines) dans lrsquoenceacutephale in toto jusqursquoagrave C1
Pour les stades I constatations opeacuteratoires ou deacutecouvertes fortuites discuter au cas par cas la chirurgie et 4 Etoposide platine en adjuvant
Discussion Il nous a sembleacute important de deacutefinir preacuteciseacutement les CPC ldquo limiteacutes rdquo au thorax Des patients
porteurs drsquoune pleureacutesie maligne drsquoun meacutediastin massivement envahi ou drsquoun ganglion sus-claviculaire controlateacuteral ont eacuteteacute consideacutereacutes comme localiseacutees par certaines eacutequipes
La BOM nrsquoest plus indispensable sauf cas particulier
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Concernant les modaliteacutes de la radiotheacuterapie des formes localiseacutees les 2 essais reacutecents qui ont testeacute lrsquointeacuterecirct de la radiotheacuterapie thoracique bifractionneacutee concomitante ont donneacute des reacutesultats divergents Pour Turrisi [4-7] le bifractionnement ameacuteliore la meacutediane de survie de 19 agrave 23 mois et diminue la rechute locale isoleacutee de 52 agrave 36 Pour Bonner [4-6] au contraire il nrsquoy a pas drsquoeffet significatif sur la survie (24 versus 23 mois) bien que le controcircle local soit ameacutelioreacute De plus le bifractionnement augmente la toxiciteacute oesophagienne aiguumle et est en pratique difficile agrave mettre en œuvre compte-tenu de nos ressources locales 42 ndash CPC DISSEMINES
Nous consideacuterons comme disseacutemineacutes tous les CPC ne satisfaisant pas agrave la deacutefinition des formes localiseacutees agrave lrsquoissue du bilan deacutefini en 41
Dans ces formes les plus freacutequentes au moment du diagnostic le traitement repose sur la chimiotheacuterapie seule sans indication agrave la radiotheacuterapie thoracique systeacutematique La radiotheacuterapie peut cependant ecirctre indiqueacutee pour pallier les symptocircmes meacutetastatiques (cerveau eacutepidurite os syndrome cave supeacuterieurhellip) si la chimiotheacuterapie nrsquoa pas eacuteteacute efficace (deacutecision de RCP)
Le protocole de chimiotheacuterapie choisi est le mecircme que dans les formes localiseacutees CISPLATINE-ETOPOSIDE
- avec substitution par du CARBOPLATINE (AUC 5) associeacute agrave lrsquoETOPOSIDE chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale (deacutecision de RCP)
- une polychimiotheacuterapie comprenant quatre drogues (cisplatine eacutetoposide eacutepidoxorubicine et cyclophophamide) constitue une option theacuterapeutique pour patients preacutesentant une forme disseacutemineacutee et en bon eacutetat geacuteneacuteral et sans co-morbiditeacute cardiaque
La dureacutee du traitement nrsquoest pas clairement deacutefinie mais ne devrait pas exceacuteder 3 agrave 6 cures avec eacutevaluation objective de la reacuteponse apregraves 3 cures
Une irradiation ceacutereacutebrale prophylactique (ICP) pourra ecirctre proposeacutee chez les patients reacutepondeurs LrsquoICP diminue lrsquoincidence de meacutetastases ceacutereacutebrales symptomatiques prolonge la survie sans progression et la survie globale dans une eacutetude reacutecente randomiseacutee avec une survie globale de 54 mois agrave 67 mois selon le bras de randomisation [4-12]
43 ndash CAS PARTICULIERS
La chirurgie seule nrsquoa pas de place dans la prise en charge des CPC mecircme localiseacutes sauf les stades I aveacutereacutes (cf ci-dessus) La deacutecouverte drsquoune histologie CPC pure ou composite sur la piegravece de reacutesection drsquoune tumeur est un cas particulier occasionnellement rencontreacute Dans cette situation le patient beacuteneacuteficiera drsquoun bilan drsquoextension complet et la chirurgie sera suivie drsquoun protocole de radio-chimiotheacuterapie identique agrave celui deacutecrit en 41 srsquoil est confirmeacute qursquoil srsquoagit drsquoune forme localiseacutee au thorax
La progression sous traitement la non mise en reacutemission complegravete apregraves 3 agrave 6 cures ou la rechute preacutecoce (lt6 mois) sont des eacuteventualiteacutes freacutequentes Dans ces situations aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoa deacutemontreacute sa supeacuterioriteacute sur les soins palliatifs Cependant chez les patients demandeurs et en bon eacutetat geacuteneacuteral on pourra proposer une chimiotheacuterapie (paclitaxel [4-10] topotecan etoposide oral ou CAV (cyclophosphamide doxorubicine vincristine)) (deacutecision de RCP + preacutefeacuterence du patient)
En cas de rechute tardive au delagrave de 6 mois apregraves mise en RC lrsquoassociation CISPLATINE-ETOPOSIDE reste efficace mais la toxiciteacute cumulative du cisplatine ne permet souvent pas drsquoaller au delagrave de 6 cures et il doit ecirctre remplaceacute par le CARBOPLATINE
Chez les patients acircgeacutes etou en mauvais eacutetat geacuteneacuteral etou insuffisants reacutenaux lrsquoassociation CARBOPLATINE ndash ETOPOSIDE ORAL pourra ecirctre proposeacutee selon les modaliteacutes proposeacutees par Larive et al dans un essai de phase II [4-11]
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Si la pleuroscopie reste lrsquoexamen principal pour le diagnostic les biopsies dirigeacutees des nodules sous eacutechographie ou scanner thoracique permettent des preacutelegravevements de bonne taille srsquoil nrsquoy a pas de liquide Toutefois la pleuroscopie garde une valeur incomparable pour lrsquoeacutelaboration du stade atteinte de la plegravevre parieacutetale seule ou parieacutetale et visceacuterale surtout si un geste chirurgical est envisageacute Dans le cas contraire elle permet la symphyse pleurale par le talcage
Le diagnostic anatomopathologique reste difficile entre un meacutesotheacuteliome eacutepitheacutelioiumlde (68 ) meacutesotheacuteliome sarcomatoiumlde (12 ) et biphasique (ou mixte) 20 desmoplastique lt 1 Il est aideacute par un panel drsquoanticorps discriminants pour le diffeacuterencier des adeacutenocarcinomes (positiviteacute des marqueurs speacutecifiques de la cellule meacutesotheacuteliale et neacutegativiteacute des marqueurs glandulaires) Mais si la speacutecificiteacute et la sensibiliteacute de chaque marqueur est connue il nrsquoy a pas de sensibiliteacute ou speacutecificiteacute laquo groupeacutees raquo Les lames sont agrave adresser au Laboratoire de reacutefeacuterence (MESOPATH) agrave CAEN
Les facteurs pronostiques favorables sont lrsquoacircge lt 60 ans le sexe feacuteminin PS lt 2 lrsquohistologie eacutepitheacutelioiumlde le stade preacutecoce
Le bilan drsquoextension neacutecessite un scanner thoracique et abdominal compleacuteteacute eacuteventuellement par une TEP
La TEP est lagrave en aide pour preacuteciser lrsquoeacutepaississement pleural et aider les preacutelegravevements chirurgicaux avant la thoracoscopie La classification standard est lrsquoIMIG (voir en annexe) Lrsquoeacutevaluation du stade sur lrsquoimagerie (scanner TEP) est aideacutee par les biopsies drsquoadeacutenopathies meacutediastinales sous eacutecho-endoscopie oesophagienne La preacutesence drsquoadeacutenopathies envahies aggrave le pronostic de mecircme la preacutesence de meacutetastases retrouveacutees dans 50 des cas agrave lrsquoautopsie
Le bilan drsquoextension (jusqursquoagrave la meacutediastinoscopie laparoscopie mecircme) est essentiel si une chirurgie est envisageacutee pour cette tumeur reacuteputeacutee longtemps drsquoeacutevolution locale
Lassociation cisplatine-pemetrexed permet dobtenir un taux de reacuteponses objectives de 41 avec un avantage en survie de 3 mois par rapport au Platine seul [5-1] LrsquoAlimtareg (Pemetrexed) en association avec le cisplatine est indiqueacute dans le traitement des patients atteints de meacutesotheacuteliome pleural non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure En alternative on peut employer CDDP- GEMZARreg
Lrsquoirradiation des trajets de ponction eacutevite lrsquoenvahissement des cicatrices
La symphyse par talcage peut se reacutealiser au mieux par thoracoscopie
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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61 - TECHNIQUES PARTICULIERES PROPOSEES PAR LES ETABLISSEMENTS
CHRU de Tours
1 endoscopie en autofluorescence dans le bilan initial des carcinomes eacutepidermoiumldes potentiellement chirurgicaux ou accessibles agrave un traitement locoreacutegional (inutile dans les formes meacutetastatiques)
2 endoscopie interventionnelle avec deacutesobstruction en thermocoagulation +- endoprothegravese meacutetalliques expansives ou silicone pour les tumeurs des gros troncs (tracheacutee BS d et G)
3 eacutecho-endoscopie
4 accegraves au plateau technique de radiologie interventionnelle
CHR Orleacuteans
Thermo coagulation et cryotheacuterapie en fibroscopie souple et ponction transbronchique sans eacutecho-endo bronchique
Echo-endo-oesophagienne et ponction thoracique sous TDM
Cliniques priveacutees drsquoOrleacuteans
Concernant les possibiliteacutes de la RCP drsquoOnco-pneumo priveacutee drsquoOrleacuteans nous disposons en sus des moyens habituels (TEP IRM celles-ci avec malheureusement drsquoassez long deacutelais etchellip) de ponction trans-bronchiques des ganglions sous careacutenaires (Jacques DURIEU deacutelais moyen 15 J) et de biopsies trans-œsophagiennes (Olivier FOURDAN deacutelais environ 15 jours aussi)
Centre Hospitalier de Chartres
Cyto-ponction ganglionnaires trans-bronchiques sous eacutecho-endoscopie (EBUS)
62 - RADIOTHERAPIE CONFORMATIONELLE
Apregraves chirurgie il faudra tenir compte de lrsquoalteacuteration de la fonction respiratoire avec par exemple
V20 = Volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy lt 15 du poumon restant apregraves pneumonectomie Proceacutedure pour la reacutealisation drsquoune Radiotheacuterapie Conformationnelle
o clicheacutes de preacute-centrage position de traitement reproductible contention repegraveres cutaneacutes
o scanner de radiotheacuterapie coupes de 5 mm drsquoeacutepaisseur balayant tout le thorax acquisition spiraleacutee injecteacute
o transfert des images dans le systegraveme de planification du traitement
o contourage agrave lrsquoeacutecran coupe par coupe des volumes anatomiques drsquointeacuterecircts
volume cible et ses marges (GTV CTV et PTV)
organes critiques (moelle cœur poumon œsophage) o dosimeacutetrie preacutevisionnelle et calcul des Histogrammes-Dose-Volume (HDV) pour la
deacutetermination de la dose drsquoirradiation selon le niveau de risque de toxiciteacute accepteacute La radiotheacuterapie hypofractionneacutee ou split-course doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des situations palliatives
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
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AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
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HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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63 - CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG
(International Mesothelioma Interest Group) (Rusch 1995) T1a Tumeur localiseacutee agrave la plegravevre parieacutetale plusmn diaphragme T1b Atteinte de la plegravevre visceacuterale T2 Atteinte de la plegravevre meacutediastinale du muscle diaphragmatique du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement avanceacutee potentiellement reacuteseacutecable (fascia endothoracique graisse meacutediastinale paroi thoracique (localiseacutee preacutecardiaque)
T4 Tumeur localement avanceacutee non reacuteseacutecable atteinte diffuse de la paroi thoracique transdiaphragmatique peacuteritoine plegravevre controlateacuterale organes du meacutediastin rachis myocarde
N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolateacuteral N2 Envahissement ganglionnaire meacutediastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlateacuteral sus-claviculaire 64 - COUTS DE TRAITEMENTS PAR MOLECULES
Tableau reacutecapitulatif des coucircts de traitement pour les scheacutemas des eacutetudes drsquoenregistrement drsquoAMM des moleacutecules coucirct TTC estimeacute sur la base des tarifs de responsabiliteacute des flacons rapporteacutes au mg (OMEDIT le 01022012) ces coucircts peuvent varier drsquoun eacutetablissement agrave lrsquoautre en fonction des prix marcheacute obtenus par lrsquoeacutetablissement Prix ville prix des speacutecialiteacutes au 01012012 (Theacuteriaque)
ALIMTAreg pemetrexed Tarif Responsabiliteacute 500mg = 1140 euro (HT) soit 116394 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine traitement des patients atteints de meacutesotheliome pleural malin non reacuteseacutecable et qui nrsquoont pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure
En association avec le cisplatine traitement en premiegravere ligne des patients atteints de cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie traitement en seconde ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non agrave petites cellules localement avanceacute ou meacutetastatique immeacutediatement agrave la suite dune chimiotheacuterapie agrave base de sel de platine degraves lors que lhistologie nest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde chez les patients dont la maladie na pas progresseacute Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel
Le traitement en premiegravere ligne doit ecirctre un doublet de platine avec la gemcitabine le paclitaxel ou le doceacutetaxel (essai Jmen) ou un doublet platine et pemetrexed (essai Paramount)
Scheacutema
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
mgm2 J 1
Pemetrexed 500 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct 1169 euro TTC m2 1164 euro TTC m2
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 14
AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 15
HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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juillet 2013 16
TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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juillet 2013 17
65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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juillet 2013 18
Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 19
CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 20
Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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juillet 2013 21
66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 22
5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 14
AVASTINreg bevacizumab Tarif Responsabiliteacute 400mg=108879 euro(HT) soit 111166 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM En association agrave une chimiotheacuterapie agrave base de sels de platine dans le traitement de premiegravere ligne chez des patients atteints de CBNPC avanceacute et non opeacuterable meacutetastatique ou en rechute degraves lors que lrsquohistologie nrsquoest pas agrave preacutedominance eacutepidermoiumlde
Scheacutema Etude E4599
mgm2 J 1
Beacutevacizumab 15mgkg X
Paclitaxel 200 X
Carboplatine AUC 6 X Jrsquo1 = J22 6 cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Etude B017704 Variante 1
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 15mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 15mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression Variante 2
mgm2 J1 J8
Beacutevacizumab 75mgkg X
Cisplatine 80 X -
Gemcitabine 1250 X X Jrsquo1 = J22 6cycles Puis Bevacizumab seul agrave 75mgkg toutes les 3 semaines jusqursquoagrave progression
Coucirct 417 euro TTC kg + 142 euro TTC m
2
417 euro TTCkg 417 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
417 euro TTC kg 208 euro TTC kg + 71 euro TTC m
2
208 euro TTC kg
CELLTOPreg Etoposide Tarif ville Celltop 50mg 20463 TTC les 20 capsules Celltop 25mg 26261 TTC les 40 capsules
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
CBPC Scheacutema
Monotheacuterapie 50 mgmsup2j pendant 21j Jrsquo1=J29
Coucirct
Moy 400euro TTC m2
GEMZARreg et geacuteneacuteriques Gemcitabine Tarif moyen AO = 252 euro HT (50mg inj) soit 257 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
En association avec le cisplatine dans le traitement en premiegravere ligne des patients atteints de CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique Un traitement par gemcitabine en monotheacuterapie peut ecirctre envisageacute chez les patients acircgeacutes ou chez ceux ayant un indice de performance de 2
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Jrsquo1 = J29 Association
mgm2 J1 J8
Gemcitabine 1250 X X
Cisplatine 100 X -
Jrsquo1 = J22
mgm2 J1 J8 J 15
Gemcitabine 1000 X X X
Cisplatine 100 X - -
Jrsquo1 = J29
Coucirct
77 euro TTC m2
71 euro TTC m
2
84 euro TTC m
2
HYCAMTINreg et geacuteneacuteriques Topotecan IV Tarif Responsabiliteacute 4mg = 240 euro (HT) soit 24504 euro TTC
AMM Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
15 mgm2 de J1 agrave J5 en perfusion de 30 min tous les 21 jours
Coucirct
460 euro TTC m2
IRESSA reg Gefitinib Tarif ville Iressa 250mg cp = 228789 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Iressa est indiqueacute chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non agrave petites cellules (CBNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutations activatrices de lEGFR-TK
Scheacutema
1cp 250 mg 1 fois jour
Coucirct
228789 euro TTC 30j
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 15
HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 16
TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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juillet 2013 17
65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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juillet 2013 18
Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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juillet 2013 20
Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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juillet 2013 21
66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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juillet 2013 15
HYCAMTINreg Topotecan Per os Tarif ville Hycamtin 025mg 10gel = 21536 euro TTC Hycamtin 1mg 10gel = 81223 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement du cancer du poumon agrave petites cellules (CPC) en rechute lorsque la reacuteintroduction de la 1
egravere ligne
de traitement nrsquoest pas approprieacutee
Scheacutema
23 mgm2 de J1 agrave J5 tous les 21jours
Coucirct
934 euroTTC m2
Moy1647 euroTTC 21j
NAVELBINEreg et geacuteneacuteriques Vinorelbine IV Tarif AO National CHUCHR = 23 euro HT (50mg inj) soit 235 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC
Scheacutema
Monotherapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine IV
25 agrave 30
X X X
Jrsquo1 = J22 Association
mgm
2
J1 J8 J 15 J21
Vinorelbine IV
25 X X X X
Cisplatine 100 X
Jrsquo1 = J29
Coucirct
43 euro TTC m2
54 euro TTC m2
NAVELBINEreg Vinorelbine Per os Tarif Ville 10259 euroTTC (30mg PO) 6983 euroTTC (20mg PO)
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en monotheacuterapie ou polychimiotheacuterapie
Scheacutema
Monotheacuterapie
mgm2 J1 J8 J 15
Vinorelbine per os
60 X X X
Jrsquo1 = J22 (puis 80 mg m2)
Coucirct
616 euro TTC m2
TARCEVAreg Erlotinib Tarif ville 150mg = 223108 euro TTC les 30 cp
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
Traitement en premiegravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC chez les patients preacutesentant des mutations activatrices de lEGFR Traitement des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC apregraves eacutechec drsquoau moins 1 ligne de chimiotheacuterapie En monotheacuterapie dans le traitement de maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques de CBNPC des patients stables apregraves 4 cycles de 1egravere ligne de chimiotheacuterapie standard agrave base de sels de platine
Scheacutema
1cp 150 mg 1 fois jour
Coucirct
223108 euro TTC 30j
TAXOLreg PAXENEreg et geacuteneacuteriques Paclitaxel Tarif AO National CHUCHR = 1070 euro HT (100mg) soit 11 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
CBNPC en association avec le cisplatine chez les patients qui ne sont pas candidats agrave une chirurgie potentiellement curative etou agrave une radiotheacuterapie
Scheacutema
mgm2 J1
Paclitaxel 175 X
Cisplatine 80 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
25 euro TTC m
2
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
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TAXOTEREreg docetaxel Tarif Responsabiliteacute = 27160 euro HT (80mg) soit 277304 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM
en association au cisplatine dans le CBNPC non reacuteseacutecable localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients nrsquoayant pas reccedilu de chimiotheacuterapie anteacuterieure dans cette indication CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoune chimiotheacuterapie anteacuterieure
Scheacutema
En association
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Cisplatine 75 X
Jrsquo1 = J22
En monotheacuterapie
mgm2 J1
Docetaxel 75 X
Jrsquo1 = J22
Coucirct
265 euro TTC m
2
260 euro TTC m
2
XALKORIreg crizotinib Tarif Retrocession = 11167 euro HT (250mg) soit 114 euro TTC
AMM
Indications Libelleacute drsquoAMM XALKORI est indiqueacute dans le traitement des patients adultes ayant reccedilu au moins un traitement anteacuterieur pour un cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positif et avanceacute
Scheacutema
1cp 250 mg 2 fois jour
Coucirct
6840 euro TTC pour 30 jours
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 17
65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 18
Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 19
CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 20
Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 21
66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 22
5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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65 - ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
CHRU de Tours Chers collegravegues et amis
Le service de pneumologie du CHU de Tours vient de srsquoeacutequiper drsquoun eacutecho endoscope bronchique (EBUS) et a le plaisir de vous en faire part pour la prise en charge de vos patients
Cet endoscope permet comme vous le savez de reacutealiser des ponctions-biopsies agrave lrsquoaiguille sous controcircle visuel eacutechographique des adeacutenopathies meacutediastinales des territoires 1 2 4 R et L 7 10 et parfois 11 R et L du meacutediastin
Drsquoapregraves Omar Lababede CHEST 2011 139(1)183ndash189 Ces ponctions biopsies permettent dans un bon nombre de cas drsquoeacuteviter un abord chirurgical par meacutediatinoscopie et drsquoexplorer des aires non accessibles par cette technique chirurgicale Comme vous le savez la ponction biopsie agrave lrsquoaiguille sous eacutecho-endoscopie est recommandeacutee par les socieacuteteacutes savantes dans le staging ganglionnaires des patients atteints de cancers bronchiques supposeacutes localiseacutes ou localement avanceacutes en TEP TDM Il est aussi inteacuteressant dans le diagnostic drsquoadeacutenopathies meacutediastinales de tumeurs pulmonaires peacuteripheacuteriques agrave endoscopie bronchique normale ou dans les suspicions de rechute meacutediastinale pour prouver la reacutecidive des cancers de toute origine Enfin dans le domaine non canceacuterologique notamment les suspicions de granulomatoses notamment cet examen peut vous ecirctre utile pour le bilan de toute adeacutenopathie accessible en EBUS Nrsquoheacutesitez pas agrave nous contacter pour de plus amples renseignements ou quand vous pensez cet examen judicieux Cet examen sera reacutealiseacute en hospitalisation de jour du bacirctiment B1A de Bretonneau drsquoenviron 4 heures sous anestheacutesie locale apregraves une preacutemeacutedication intraveineuse Il requiert les mecircmes preacutecautions que les endoscopies bronchiques souples et neacutecessite une concertation entre le prescripteur-demandeur de lrsquoexamen et lrsquoopeacuterateur qui a impeacuterativement besoin de visualiser lrsquoimagerie TDM de votre patient Pour toute demande vous pouvez contacter le service drsquoendoscopie bronchique au 0234378936 (en interne au 78936) ougrave lrsquoinfirmiegravere prendra en compte votre demande
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
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CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Le compte rendu de lrsquoexamen vous sera adresseacute le lendemain par courrier ainsi que les reacutesultats anatomopathologiques directement quelques jours plus tard afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge de votre patient En restant agrave votre disposition pour plus drsquoinformations et espeacuterant contribuer agrave une meilleure prise en charge de vos patients Bien amicalement Pr Patrice DIOT Pr Sylvain MARCHAND-ADAM Dr Eric BOISSINNOT Dr Philippe CARRE Dr Anne-Ceacutecile HENRIET Dr Pascal MAGRO Dr Eric PICHON
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CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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juillet 2013 21
66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 22
5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 19
CH de Chartres
CYTO-PONCTION GANGLIONNAIRE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Chers collegravegues et chers amis
Comme vous le savez lrsquoeacutecho-endoscopie bronchique (EBUS) permet drsquoeacutechantillonner de maniegravere peu invasive des ganglions du meacutediastin et des hiles pulmonaires Elle peut donc vous ecirctre tregraves utile dans le diagnostic et le staging preacute-opeacuteratoire de vos patients atteints de cancers thoraciques en eacutepargnant le recours agrave des proceacutedures plus agressives (meacutediastinoscopie voire thoracoscopie)
Les cyto-ponctions ganglionnaires transbronchiques sous EBUS peuvent ecirctre reacutealiseacutees au Centre Hospitalier de Chartres (Hocircpital Louis Pasteur) depuis septembre 2011 Lrsquoexamen est reacutealiseacute en ambulatoire dans le service de Pneumologie Il se deacuteroule sous anestheacutesie locale et seacutedation vigile leacutegegravere en salle drsquoendoscopie avec une surveillance post-proceacutedure de quelques heures dans le cadre de lrsquohocircpital de jour du service
La faisabiliteacute technique de lrsquoexamen deacutepend essentiellement de la taille et de la localisation des adeacutenopathies sur le scanner Les aires lateacutero-tracheacuteales (2 et 4) sous-careacutenaire (7) et hilaires (10 parfois 11) sont theacuteoriquement accessibles
Nrsquoheacutesitez pas agrave contacter lrsquoun des deux pneumologues du service formeacutes agrave lrsquoEBUS pour discuter de lrsquoindication Il srsquoagit du Dr Hong RABUT et du Dr Claire LETHROSNE Vous pouvez les joindre facilement par teacuteleacutephone (via le standard de lrsquohocircpital puis leur DECT) ou par mail (ce qui permet drsquoeacutechanger quelques planches de scanner)
- Hong RABUT hrabutch-chartresfr
- Claire LETHROSNE clethrosnech-chartresfr
- Numeacutero du secreacutetariat du service de Pneumologie 02 37 30 31 83
- Numeacutero du standard des Hocircpitaux de Chartres 02 37 30 30 30
En restant agrave votre disposition Bien amicalement
Dr Hong RABUT
DECT 77364
Dr Claire LETHROSNE
DECT 77351
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
juillet 2013 20
Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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juillet 2013 21
66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
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CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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Proceacutedure avant transfert dans le service de pneumologie du CHRU de Tours
pour discussion drsquoune embolisation pour heacutemoptysie
1 En cas drsquoeacutetat clinique stable autorisant une hospitalisation en service de pneumologie prendre contact avec un meacutedecin senior du service de pneumologie
en semaine aux heures ouvrables avec le pneumologue reacutefeacuterent drsquoastreinte (02 47 47 98 31 ou 02 47 47 98 32)
hors heures ouvrables avec le pneumologue drsquoastreinte via les infirmiegraveres du service de pneumologie (02 47 47 37 85 ou 02 47 47 37 84) Le meacutedecin drsquoastreinte vous rappellera rapidement
2 En cas drsquoeacutetat clinique instable justifiant une hospitalisation en surveillance continue ou en reacuteanimation contacter le meacutedecin reacuteanimateur du CHU (ligne directe 02 47 47 85 75) qui contactera le meacutedecin pneumologue drsquoastreinte etou le radiologue interventionnel
3 Un angioscanner thoracique avec injection drsquoiode du jour ou reacutealiseacute tregraves reacutecemment avant lrsquoeacutepisode heacutemorragique ou correspondant agrave lrsquoeacutepisode heacutemoptysie actuel devra ecirctre joint sous la forme drsquoun CD ainsi que si lrsquoeacutetat clinique le permet du compte rendu deacutetailleacute drsquoune endoscopie bronchique permettant si possible de localiser le saignement
4 Apregraves lrsquoaccord meacutedical de transfert dans le service de Pneumologie ou dans lrsquouniteacute de surveillance continue le transport meacutedicaliseacute sera organiseacute agrave un horaire convenu Il est exceptionnel qursquoune embolisation pour heacutemoptysie soit reacutealiseacutee de nuit le transfert sera donc le plus souvent envisageacute aux heures ouvrables
Le dossier de transfert comprendra
un court reacutesumeacute clinique du patient et de son historique
le nom du meacutedecin reacutefeacuterent ainsi que ses coordonneacutees teacuteleacutephoniques ou de son collegravegue drsquoastreinte srsquoil srsquoagit drsquoun week-end ou en dehors des heures ouvrables
le CD du scanner
le compte rendu de lrsquoendoscopie bronchique si elle a eacuteteacute reacutealiseacutee
le bilan biologique incluant une heacutemostase une NFS et une creacuteatinineacutemie
le traitement habituel etou reacutecent
Validation de la proceacutedure par les services de Pneumologie de Groupement drsquoImagerie Meacutedicale et drsquoUSCReacuteanimation meacutedicale
Le reacutedacteur Dr Eric PICHON le 08022013
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
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5 ndash MESOTHELIOMES
[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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66 - BIBLIOGRAPHIE
2 ndash Anatomie Pathologique Kambouchner M Danel C Protocole drsquoeacutetude macroscopique des piegraveces de reacutesection chirurgicales pulmonaires Ann Pathol 2004 24 77- 86 Travis W Brambilla E Muller-Hermelink K and Harris C WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the lung pleura thymus and heart IARC press 2004 Copin MC Apport de lrsquoimmunohistochimie au diagnostic drsquoune tumeur pulmonaire Assises drsquoanatomie pathologique Metz 19-20 mai 2005 4 ndash CPC [4-1] Johnson BE Management of small cell lung cancer Clin Chest Med 2002 23 225-239 [4-2] Warde P Payne D Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung A meta-analysis J Clin Oncol 1992 10 890-895 [4-3] Pignon JP Arriagada R Ihde DC et al A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer N Engl J Med 1992 327 1618-1624 [4-4] Giaccone G Dalesio O McVie GJ et al Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer Long-term results of a randomized trial European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group J Clin Oncol 1993 11 1230-1240 [4-5] Sculier JP Paesmans M Bureau G et al Randomized trial comparing induction chemotherapy versus induction chemotherapy followed by maintenance chemotherapy in small cell lung cancer European Lung Cancer Working Party J Clin Oncol 1996 14 2337-2344 [4-6] Bonner JA Sloan JA Sganahan TG et al Phase III study comparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily for patients with limited stage small cell lung J Clin Oncol 1999 17 2681-2691 [4-7] Turrisi AT III Kim K Blum R et al Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide N Engl J Med 1999 340 265-271 [4-8] Oncologie Thoracique L THIBERVILLE pour le GOLF Margaux Orange Ed 2002 [4-9] Auperin A Arriagada R Pignon JP et al Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission N Engl J Med 1999 341 476-484 [4-10] Kosmas C Tsavaris NB Malamos NA Vadiaka M Koufos C Phase II Study of paclitaxel ifosfamide and cisplatin as second-line treatment in relapsed small-cell lung cancer J Clin Oncol 2001 19 119-126 [4-11] Larive S et al Carboplatin-etoposide combination in small cell lung cancer petients older than 70 years old a phase II study Lung Cancer 2002 35 1-7 [4-12] Slotman B et al Prophylactic cranial irrradiation in extensive small-cell lung cancer N Engl J Med 2007 357 7 664-672
Reacutefeacuterentiel OncoCentre tumeurs thoraciques ndashreacuteunion du 1er
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[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
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[5-1] Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J Denham C Kaukel E Ruffie P Gatzmeier U Boyer M Emri S Manegold C Niyikiza C Paoletti P Phase III study of pemetrexed in combination with Cisplatin versus Cisplatin alone in patients with pleural mesothelioma J Clin Oncol 2003 21 2636-44
67 - GLOSSAIRE
CBNPC Carcinome Bronchique non agrave petites cellules
CPC Carcinome (bronchique) agrave petites cellules
IRM Imagerie par Reacutesonnance Magneacutetique
RCP Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (en Oncologie)
TDM Examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
TEP Tomographie par eacutemission de positons
TEP-TDM TEP coupleacutee agrave un examen tomodensitomeacutetrique (scanner)
