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Traumatismes thoraciques

Dr Guillaume AUCHERESPraticien Hospitalier

Pôle des Métiers de l’Urgence – SAMU 45 – SMUR Orléans

Plan

1. Rappels anatomiques

2. Épidémiologie

3. Mécanismes

4. Description des lésions

5. Prise en charge des traumatisés

thoraciques

6. Le drainage thoracique

7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme

thoracique

1. Rappels anatomiques

1. Rappels anatomiques

LE THORAX

Un cylindre creux formé par :

12 paires de côtes

10 côtes s’articulent en arrière

avec les vertèbres dorsales et en

avant avec le sternum

2 paires de côtes inférieures =

« Côtes flottantes »

Des muscles respiratoires :

Le diaphragme

Les muscles intercostaux

Les muscles accessoires de la

respiration

Le contenant

Coupe d’une côte

Artère intercostale

Veine intercostale

Nerf intercostaleMuscles intercostaux

Revêtement cutané

Poumon

Site de ponction

1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons

Le médiastin

1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons

3 lobes à droite

2 lobes à gauche

Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à

double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre

viscérale)

1. Rappels anatomiques

Le contenuPlèvre

PoumonZOOM

1. Rappels anatomiques

Le contenu

Côte

Plèvre pariétale Plèvre viscérale

Liquide pleurale

Plèvre

Poumon

1. Rappels anatomiques

Le contenu

Le médiastin

Espace situé au centre du thorax

Contient :

Le cœur

Les gros vaisseaux

La trachée

Les bronches souches

L’oesophage

2. Épidémiologie

2. Epidémiologie

Traumatismes1ère cause de mortalité < 40 ans

2. Epidémiologie

Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas

Traumatisme thoracique

Mortalité propre de 25 %

Prédominance masculine

2. Epidémiologie

Causes des traumatismes

thoraciques

Accident de la voie publique : 70%

Chute de grande hauteur : 8%

Suicide : 10%

Autres causes : 5%

3. Mécanismes

3. Mécanismes

3 Mécanismes

Le choc direct

La décélération

Le blast

- Lésions pariétales

- Lésions parenchyme

pulmonaire

- Lésions des organes

sous-jacents

- Dilacérations pulmonaires

- Ruptures bronchiques

- Lésions vasculaires

(Aorte ++)

Lésions parenchymateuses

étendues

3. Mécanismes

Traumatismes fermés

Atteinte de la paroi du thorax et

éventuellement de son contenu mais

absence de communication avec le milieu

extérieur

Traumatismes ouverts

(plaies du Thorax)

3. Mécanismes

Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants

Ouverture de la cavité pleurale avec

communication +/- visible avec le milieu

extérieur

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

A. Le traumatisme de ceinture

Fréquent

Ecchymoses thoraciques sur le trajet

de la ceinture

Pas d’atteinte des structures sous-

jacentes la plupart du temps

Pas de détresse respiratoire

Évolution simple

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

30 à 50% des traumatismes thoraciques

3ème à la 8ème côte +++

Complications : Contusion pulmonaire,

hémothorax,pneumothorax, hématome de

paroi

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

Fracture 1ère et/ou 2ème côte

> Cinétique violente > lésions

vasculaires médiastinales 6% des cas

(Aorte +++)

Fractures dernières côtes

> Lésions viscères intra-abdominaux

(Rate ++, foie)

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal

Existence d’un double trait de fracture sur au

moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc

antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au

sternum

Création d’un segment « libre » qui va bouger

dans une direction opposée au reste de la cage

thoracique > Ventilation paradoxale

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal

Ventilation paradoxale

> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie

4 conséquences

Diminution de la capacité vitale

Augmentation du travail respiratoire

Douleur +++

Contusion pulmonaire sous le volet ++

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

D. La fracture du Sternum

Témoin d’un traumatisme direct sevère

Existence de lésions viscérales sous-

jacentes : cœur +++

ECG, dosage CPK, Tropo

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

E. La fracture de Clavicule

Le plus souvent sans conséquence

Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers

ou plexus brachial

Anneaux claviculaires

Immobilisation 21 jours

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

4. Description des lésions

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

La contusion pulmonaire

30 à 70% des TT présentent une contusion

pulmonaire

Zone pulmonaire traumatisée siège d’un

saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un

œdème et d’une infiltration inflammatoire

Une partie du poumon n’est plus ventilée

Complication majeure = SDRA (25%)

4.3. Les Lésions Pleurales

4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Présence d’air dans l’espace pleural

Conséquence : Séparation des 2 feuillets de

la plèvre et rétraction +/- importante du

poumon

15 à 38% de traumatismes thoraciques

Hémothorax associé dans 50%

4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Cliniquement :

Dyspnée selon importance, âge, terrain

Douleur thoracique

Diminution ou abolition du murmure

vésiculaire du côté du pneumothorax

Tympanisme à la percussion

4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Complication : Pneumothorax compressif

(suffocant)

Création d’une valve artificielle permettant

seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale

( pression intra-thoracique refoulant le

médiastin et le poumon controlatéral)

Conséquences : Détresse respiratoire et

diminution du retour veineux au coeur

URGENCE THERAPEUTIQUE

(Exsufflation)

4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

L’hémothorax

Présence de sang dans l’espace pleural

(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)

Origine du saignement : vaisseaux intercostaux,

gros vaisseaux, poumon lui-même

Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc

Associé dans 50% des cas à un pneumothorax

4.4. Les traumatismes du diaphragme

4. Description des lésions

4.4. Les traumatismes du diaphragme

0,5 à 8% des traumatismes thoraciques

Ruptures essentiellement (brèche musculaire de

la coupole)

80% au cours de traumatisme fermé (compression

+++ de l’abdomen > P Intra-abdominale >

rupture

90% des cas : coupole gauche

Complication : issue intrathoracique des viscères

abdominaux

4.5. La contusion myocardique

4. Description des lésions

4.5. La contusion myocardique

Collision frontale ++, cinétique violente

Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal

3 types d’atteinte :

Perturbation de la conduction électrique intra-

cardiaque associée à un hématome de paroi

Rupture valvulaire

Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde,

tamponnade

ECG, CPK, Tropo

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

4. Description des lésions

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

Dominées par les lésions aortiques (rupture de

l’aorte)

4. Description des lésions

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

Décès avant la prise en charge IH : 80-90%

10-20% de survivants

30% décès dans les 6 heures

50% décès dans les 24 heures

90% décès dans les 4 mois

80% de survie si geste chirurgical

4. Description des lésions

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)

Isthme : 90 % des cas

Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous

forme d’une déchirure transversale ou

longitudinale. +/- atteinte média et adventice.

Au maximum, transsection complète

Adventice

Média

Intima

Sang

Coupe d’une artère

4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques

Peu fréquents (< 2%)

5. Prise en charge des

traumatisés thoraciques

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.1. Mesures générales

Monitorage cardio-respiratoire

Pose d’une voie veineuse périphérique

( +/- complétée par la pose d’une 2ème voie)

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)

Antalgie

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.2. Les 3 armes de la prise en charge

Le drainage thoracique

La réanimation

La chirurgie

6. Le drainage thoracique

6. Le drainage thoracique

6.1. Buts

Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax)

Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou

médiastinale provoquée par cet épanchement

Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le

poumon en contact avec la paroi et permettre sa

réexpansion

6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

2 sites classiques

La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne

médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale)

La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la

ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et

bord ant du gd dorsal)

6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

2 principes à respecter

Jamais de ponction en dessous de la ligne mamelonnaire

horizontale

Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise

hémorragique et risque d’infection)

Voie antérieure

Voie axillaire

6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

3 types de dispositif

Le pleurocath®

Le drain-trocart de Joly

Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

3 types de dispositif

Le pleurocath®

Le drain-trocart de Joly

Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Préparation du malade (si possible)

Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de

la ponction surélevé au-dessus de la tête

Rasage (aisselle ou hémithorax)

Pré-champ large avec antiseptique moussant

et dermique

Mise en place des champs stériles

Repérage du point de ponction

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction

préalable avec aiguille longue pour confirmer

l’épanchement

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit

permettre l’introduction du doigt dans la

plévre

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du

doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du

doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du

drain

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du

doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain

Diriger le drain vers le haut et en arrière pour

un pneumothorax et en bas et en arrière pour

un hémothorax

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du

doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain

Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax

et en bas et en arrière pour un hémothorax

Fixation du drain à la peau et fil en attente

(bourse) pour le retrait

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Raccordement au dispositif de recueil ou

d’aspiration

Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich

et poche à urine

Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi

type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un

systéme de vide (-20 cmH2O).

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Vérifier bullage du drain, couleur liquide et

quantité

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique

Pansement de propreté

7. Critères d’intubation lors

d’un traumatisme

thoracique

7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

Fréquence respiratoire > 25 / min

Fréquence cardiaque > 100 / min

Pression artérielle systolique < 100 mmHg

Lésions asociées : abdominales,

neurologiques

Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) et/ou

hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg)

Ce qu’il faut retenir

Mettez votre ceinture