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Traumatismes thoraciques
Dr Guillaume AUCHERESPraticien Hospitalier
Pôle des Métiers de l’Urgence – SAMU 45 – SMUR Orléans
Plan
1. Rappels anatomiques
2. Épidémiologie
3. Mécanismes
4. Description des lésions
5. Prise en charge des traumatisés
thoraciques
6. Le drainage thoracique
7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme
thoracique
1. Rappels anatomiques
1. Rappels anatomiques
LE THORAX
Un cylindre creux formé par :
12 paires de côtes
10 côtes s’articulent en arrière
avec les vertèbres dorsales et en
avant avec le sternum
2 paires de côtes inférieures =
« Côtes flottantes »
Des muscles respiratoires :
Le diaphragme
Les muscles intercostaux
Les muscles accessoires de la
respiration
Le contenant
Coupe d’une côte
Artère intercostale
Veine intercostale
Nerf intercostaleMuscles intercostaux
Revêtement cutané
Poumon
Site de ponction
1. Rappels anatomiques
Le contenu
Les poumons
Le médiastin
1. Rappels anatomiques
Le contenu
Les poumons
3 lobes à droite
2 lobes à gauche
Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à
double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre
viscérale)
1. Rappels anatomiques
Le contenuPlèvre
PoumonZOOM
1. Rappels anatomiques
Le contenu
Côte
Plèvre pariétale Plèvre viscérale
Liquide pleurale
Plèvre
Poumon
1. Rappels anatomiques
Le contenu
Le médiastin
Espace situé au centre du thorax
Contient :
Le cœur
Les gros vaisseaux
La trachée
Les bronches souches
L’oesophage
2. Épidémiologie
2. Epidémiologie
Traumatismes1ère cause de mortalité < 40 ans
2. Epidémiologie
Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas
Traumatisme thoracique
Mortalité propre de 25 %
Prédominance masculine
2. Epidémiologie
Causes des traumatismes
thoraciques
Accident de la voie publique : 70%
Chute de grande hauteur : 8%
Suicide : 10%
Autres causes : 5%
3. Mécanismes
3. Mécanismes
3 Mécanismes
Le choc direct
La décélération
Le blast
- Lésions pariétales
- Lésions parenchyme
pulmonaire
- Lésions des organes
sous-jacents
- Dilacérations pulmonaires
- Ruptures bronchiques
- Lésions vasculaires
(Aorte ++)
Lésions parenchymateuses
étendues
3. Mécanismes
Traumatismes fermés
Atteinte de la paroi du thorax et
éventuellement de son contenu mais
absence de communication avec le milieu
extérieur
Traumatismes ouverts
(plaies du Thorax)
3. Mécanismes
Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants
Ouverture de la cavité pleurale avec
communication +/- visible avec le milieu
extérieur
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
A. Le traumatisme de ceinture
Fréquent
Ecchymoses thoraciques sur le trajet
de la ceinture
Pas d’atteinte des structures sous-
jacentes la plupart du temps
Pas de détresse respiratoire
Évolution simple
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
B. Les fractures de côtes
30 à 50% des traumatismes thoraciques
3ème à la 8ème côte +++
Complications : Contusion pulmonaire,
hémothorax,pneumothorax, hématome de
paroi
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
B. Les fractures de côtes
Fracture 1ère et/ou 2ème côte
> Cinétique violente > lésions
vasculaires médiastinales 6% des cas
(Aorte +++)
Fractures dernières côtes
> Lésions viscères intra-abdominaux
(Rate ++, foie)
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
C. Le volet costal
Existence d’un double trait de fracture sur au
moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc
antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au
sternum
Création d’un segment « libre » qui va bouger
dans une direction opposée au reste de la cage
thoracique > Ventilation paradoxale
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
C. Le volet costal
Ventilation paradoxale
> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie
4 conséquences
Diminution de la capacité vitale
Augmentation du travail respiratoire
Douleur +++
Contusion pulmonaire sous le volet ++
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
D. La fracture du Sternum
Témoin d’un traumatisme direct sevère
Existence de lésions viscérales sous-
jacentes : cœur +++
ECG, dosage CPK, Tropo
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
E. La fracture de Clavicule
Le plus souvent sans conséquence
Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers
ou plexus brachial
Anneaux claviculaires
Immobilisation 21 jours
4.2. Les Lésions Parenchymateuses
4. Description des lésions
4.2. Les Lésions Parenchymateuses
La contusion pulmonaire
30 à 70% des TT présentent une contusion
pulmonaire
Zone pulmonaire traumatisée siège d’un
saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un
œdème et d’une infiltration inflammatoire
Une partie du poumon n’est plus ventilée
Complication majeure = SDRA (25%)
4.3. Les Lésions Pleurales
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax
Présence d’air dans l’espace pleural
Conséquence : Séparation des 2 feuillets de
la plèvre et rétraction +/- importante du
poumon
15 à 38% de traumatismes thoraciques
Hémothorax associé dans 50%
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax
Cliniquement :
Dyspnée selon importance, âge, terrain
Douleur thoracique
Diminution ou abolition du murmure
vésiculaire du côté du pneumothorax
Tympanisme à la percussion
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax
Complication : Pneumothorax compressif
(suffocant)
Création d’une valve artificielle permettant
seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale
( pression intra-thoracique refoulant le
médiastin et le poumon controlatéral)
Conséquences : Détresse respiratoire et
diminution du retour veineux au coeur
URGENCE THERAPEUTIQUE
(Exsufflation)
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
L’hémothorax
Présence de sang dans l’espace pleural
(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)
Origine du saignement : vaisseaux intercostaux,
gros vaisseaux, poumon lui-même
Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc
Associé dans 50% des cas à un pneumothorax
4.4. Les traumatismes du diaphragme
4. Description des lésions
4.4. Les traumatismes du diaphragme
0,5 à 8% des traumatismes thoraciques
Ruptures essentiellement (brèche musculaire de
la coupole)
80% au cours de traumatisme fermé (compression
+++ de l’abdomen > P Intra-abdominale >
rupture
90% des cas : coupole gauche
Complication : issue intrathoracique des viscères
abdominaux
4.5. La contusion myocardique
4. Description des lésions
4.5. La contusion myocardique
Collision frontale ++, cinétique violente
Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal
3 types d’atteinte :
Perturbation de la conduction électrique intra-
cardiaque associée à un hématome de paroi
Rupture valvulaire
Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde,
tamponnade
ECG, CPK, Tropo
4.6. Les lésions des gros vaisseaux
4. Description des lésions
4.6. Les lésions des gros vaisseaux
Dominées par les lésions aortiques (rupture de
l’aorte)
4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux
La rupture de l’Aorte
Décès avant la prise en charge IH : 80-90%
10-20% de survivants
30% décès dans les 6 heures
50% décès dans les 24 heures
90% décès dans les 4 mois
80% de survie si geste chirurgical
4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux
La rupture de l’Aorte
Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)
Isthme : 90 % des cas
Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous
forme d’une déchirure transversale ou
longitudinale. +/- atteinte média et adventice.
Au maximum, transsection complète
Adventice
Média
Intima
Sang
Coupe d’une artère
4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques
Peu fréquents (< 2%)
5. Prise en charge des
traumatisés thoraciques
5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
5.1. Mesures générales
Monitorage cardio-respiratoire
Pose d’une voie veineuse périphérique
( +/- complétée par la pose d’une 2ème voie)
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG
Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)
Antalgie
5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
5.2. Les 3 armes de la prise en charge
Le drainage thoracique
La réanimation
La chirurgie
6. Le drainage thoracique
6. Le drainage thoracique
6.1. Buts
Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax)
Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou
médiastinale provoquée par cet épanchement
Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le
poumon en contact avec la paroi et permettre sa
réexpansion
6. Le drainage thoracique
6.2. Où mettre le drain ?
2 sites classiques
La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne
médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale)
La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la
ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et
bord ant du gd dorsal)
6. Le drainage thoracique
6.2. Où mettre le drain ?
2 principes à respecter
Jamais de ponction en dessous de la ligne mamelonnaire
horizontale
Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise
hémorragique et risque d’infection)
Voie antérieure
Voie axillaire
6. Le drainage thoracique
6.3. Quel matériel utilisé ?
3 types de dispositif
Le pleurocath®
Le drain-trocart de Joly
Le trocard de Monod
6. Le drainage thoracique
6.3. Quel matériel utilisé ?
3 types de dispositif
Le pleurocath®
Le drain-trocart de Joly
Le trocard de Monod
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Préparation du malade (si possible)
Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de
la ponction surélevé au-dessus de la tête
Rasage (aisselle ou hémithorax)
Pré-champ large avec antiseptique moussant
et dermique
Mise en place des champs stériles
Repérage du point de ponction
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction
préalable avec aiguille longue pour confirmer
l’épanchement
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
Incision toujours large (2cm) qui doit
permettre l’introduction du doigt dans la
plévre
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
Dissection des plans musculaires à la pince
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
Dissection des plans musculaires à la pince
Introduction du trocard de Monod puis du
drain
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
Dissection des plans musculaires à la pince
Introduction du trocard de Monod puis du drain
Diriger le drain vers le haut et en arrière pour
un pneumothorax et en bas et en arrière pour
un hémothorax
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Mini-thoracotomie
Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
Dissection des plans musculaires à la pince
Introduction du trocard de Monod puis du drain
Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax
et en bas et en arrière pour un hémothorax
Fixation du drain à la peau et fil en attente
(bourse) pour le retrait
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Raccordement au dispositif de recueil ou
d’aspiration
Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich
et poche à urine
Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi
type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un
systéme de vide (-20 cmH2O).
6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?
Vérifier bullage du drain, couleur liquide et
quantité
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique
Pansement de propreté
7. Critères d’intubation lors
d’un traumatisme
thoracique
7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique
Fréquence respiratoire > 25 / min
Fréquence cardiaque > 100 / min
Pression artérielle systolique < 100 mmHg
Lésions asociées : abdominales,
neurologiques
Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) et/ou
hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg)
Ce qu’il faut retenir
Mettez votre ceinture
