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Tri et désencombrement des urgences au Canada
2 0 1 8 . 1 0 . 0 2
Isabelle Girard
Alexandre Messier
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ORDRE DU JOUR
Présentateurs
Isabelle Girard, INF.
Présidente directrice générale et fondatrice de Plakett
services cliniques, infirmière et gestionnaire de formation.
Présidente du comité santé de la fédération des chambres
de commerce du Québec
Ex-Directrice générale de l’association des cliniques
médicales du Québec
1. Le Système de santé Québécois
2. L’Organigramme
3. Historique et problématique
4. GMF et GMF-R
5. Les urgences au Québec
6. Le concept de la réorientation
7. Le projet HSCM
8. Application web
9. Résultats
10. Recherches
11. Conclusion
12. Questions
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ORDRE DU JOUR
Présentateurs
Alexandre Messier, m.d., CCMF (MU)
Directeur médical, Direction du soutien à l'organisation
clinique, Ministère de la santé et des services sociaux du
gouvernement du Québec
Urgentiste, Département de médecine d'urgence
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Médecin conseil, CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal
Médecin conseil, Logibec inc.
1. Le Système de santé Québécois
2. L’Organigramme
3. Historique et problématique
4. GMF et GMF-R
5. Les urgences au Québec
6. Le concept de la réorientation
7. Le projet HSCM
8. Application web
9. Résultats
10. Recherches
11. Conclusion
12. Questions
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Le système de santé Québécois
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Universalité
Gestion publique
Gratuité (panier de services assurés)
Soins de santé de première ligne 100% gratuits
Collaboration entre entités privées et publiques
(soins conventionnés)
18 sous-régions
Médecins omnipraticiens omniprésents
Le système de santé Québécois
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L’Organigramme
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La structure locale et régionale
Organigramme
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CISSS/CIUSSS(missions CLSC, CH, CHSLD, CPEJ, CR)
CISSS/CIUSSS d un autre RTS offrant des
services spécialisés
GMF et cliniques
médicales
Entreprises d économie
sociale
Établissements et autres
ressources privées
(CHSLD, RPA, etc.)
Centres hospitaliers
universitaires (CHU),
instituts universitaires
(IU) et autres instituts
Pharmacies
communautaires
Organismes
communautaires
Ressources non-
institutionnelles (RI-RTF)
Partenaires des autres
secteurs: scolaire,
municipal, services de
garde, emploi, etc.
CISSS/CIUSSS(missions CLSC, CH, CHSLD, CPEJ, CR)
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Historique et problématique
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Engorgement des urgences depuis plus de 20 ans
(4-5 problématiques) dont l’abondance de cas mineurs
Fin des années 90, pénurie de médecins de familles
(omnipraticiens)
2004 : création des groupes de médecine de famille
(GMF) en clinique médicale
2008 : création des cliniques réseaux (GMF-R)
2018 : 79,1% de la population a un médecin de famille
Historique et problématique
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23%39%
29%
8%1%
Répartition des patients selon le niveau de priorité - Québec
Historique et problématique
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P1 P2 P3 P4 P5
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GMF et GMF-R
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Cliniques médicales en communauté
En charge d’un nombre X de patients (minimum 6000)
Plusieurs paliers de financement
Intégration des professionnels de la santé:
Infirmières praticiennes
Infirmières cliniciennes
Infirmières techniciennes
Infirmières auxiliaires
Travailleurs sociaux
Pharmaciens
Autres professionnels
GMF et GMF-R
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Les urgences au Québec
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• Déclaration d’invention fin 2015
• La propriété intellectuelle consiste en du droit d’auteur (algorithme médical et application) et tous les droits ont été cédé à Valorisation-HSCM, la compagnie de valorisation de Sacré-Cœur dirigée par Univalor.
• Licence d’exploitation au Canada obtenu par Logibec (mars 2018)
• Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur impliqué
• Royautés possible si vente
• Médecin conseil chez Logibec (1 jour/semaine)
Dr Alexandre Messier
Conflits d'intérêts
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Pas de ‘’gate keeping’’ : ouvert pour n’importe qui, n’importe
quand pour n’importe quoi
Encombrement depuis plus de 30 ans
Principale porte d’entrée du système de santé
Les urgences au Québec
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Souces: https://tbearlibre.com/2015/01/19/ou-attraper-la-grippe-a-coup-sur-pour-ne-pas-aller-travailler/
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Statistiques 2017-2018 :
– Près de 4 000 000 de visites / an
• 67 % de visites ambulatoires
– Durée moyenne de séjour 2017-2018 : 13h42 minutes
• 2,4 % des patients y séjournent plus de 48h
– Environs 4h d’attente pour voir un médecin si problème de santé mineure
– Départ avant prise en charge de 10 %
• 25 % pour les cas mineures
Les urgences au Québec
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Sources: http://www.kohler.is/2017/04/03/2017-04-03-der-kleine-unterschied/
https://appartamentonapoletano.wordpress.com/2014/01/31/asterix-et-les-12-travaux/
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Visites lors d’engorgement est associé à risque augmenté de mortalité intra-
hospitalière (A, B, C)
Relation proportionnelle entre le temps passé à l’urgence et le risque de décès ou
d’hospitalisation à 7 jours (D)– ↑ de 10-50 %
Patients hospitalisés lorsque encombrement au département d’urgence (E) :
– 5 % plus de décès intra-hospitaliers
– 0,8 % d’hospitalisation plus longue
– 1% de coûts plus élevé par admission
Littérature
Engorgement et mortalité
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Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, Epstein S, Handel D, Hwang U, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented
outcomes. Academic Emerg Med. 2009;16:1-10. (A)
McCarthy Melissa. Editorials : Overcrowding in emergency departments and adverse outcomes. BMJ 2011;342. Washington.
– Richardson DB. Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust2006;184:213-6 (B)
– Sprivulis PC, Da Silva JA, Jacobs IG, Frazer AR, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australia emergency departments. Med J Aust 2006;184:208-12. (C)
– Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 2011;342:d2983.
(D)
Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, Zingmond D, Liang LJ, Han W, McCreath H, Asch SM. Effect of emergency department crowding on outcomes of
admitted patients. Ann Emerg Med. 2013 Jun;61(6) (E)
SCHULL, M., et collab. (2015). «Better performance on length-of-stay benchmarks associated with reduced risk following emergency
department discharge: an observational cohort study», Canadian Journal of Emergency Medical Care, vol. 17, no 3, p. 253-262. (F)
CAEP, CSBE
Littérature
Engorgement et mortalité
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Médecin Champion !!!
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La réorientation
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Conséquences :
– $
– Sur-traitement et sur-diagnostic
– Mauvais pour la compliance au suivi par médecin de famille
37 % des visites à l’urgence (8-62 %)
– Aucune définition des cas non-urgents est la même.
Raisons :
– Jeune âge
– Aspect pratique
– Référé par médecin (ad 50 % des cas)
– Perception négative des alternatives
– Perception de la gravité de leur état
– Pas d’autre alternative
Uscher-Pines et al.The American Journal of Managed Care2013 - USA
Emergency Department Visits for Nonurgent Conditions: Systematic Literature Review
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2015 – Suède - Pediatric Emergency Department Management Benefits From Appropriate Early Redirection of Nonurgent Visits
– Sécuritaire, impact sur l’encombrement
– 62 % des cas < 2 ans d’âge
2017 – Écosse - Emergency Department redirection to primary care: a prospective evaluation of practice
– Sécuritaire, impact sur l’encombrement
– Confirmation par médecin nécessaire
2018 – Royaume-unis - Urgent care centre redirection: evaluation of a nurse-led intervention
– Sécuritaire, satisfaction des patients
– Système de ‘’co-location’’, 28 % de ‘’no-shows’’
Août 2018 – France - Safety and efficiency of a redirection procedure toward an out of hours general practice before admission to an emergency department, an observational study
– Sécuritaire, satisfaction des patients
– Confirmation par médecin nécessaire, peu d’impact sur l’encombrement
Intérêt de la réorientation augmente
Depuis 2010
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….Redirection to other sites requires further safeguards to ensure redirection is both appropriate and safe,
and that the off-site service has accepted the patient.
NHS EnglandRecommandation national2017 – Angleterre - Londre
Clinical Streaming in the Accident and Emergency (A&E) Department
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Études depuis plus de 25 ans.
9 pays avec expériences de réorientation
– USA / Royaume-Unis / Suède / Pays-Bas / France / Iran / Nouvelle-Zélande / Suisse / Canada
Succès variable
Bref…
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Projet HSCM
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Plusieurs présentations / Congrès
Intérêt de multiple hôpitaux au Québec
– Répliqué dans 2 hôpitaux
• Résultats similaires
– Début en novembre 2018 au CHUM (plus gros et prestigieux hôpital du Québec)
Cliniques
Lettres de patients
Recherche
Prix
Média
Autres : soins ambulanciers, soins à domicile,
médecine du travail
Intérêt manifesté pour le projet
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Hôpital tertiaire, centre universitaire, milieu urbain
Visites annuelles totales : 60 000 patients
– Visites annuelles ambulatoires : 60 %
• Qc = 67 %
% de P4-P5 : 36-37 %
– Qc = 58,3 %
% de pédiatrie ambulatoire (17 ans et moins) : 4,7 %
– % de 4 ans et moins : 1,3 %
Caractéristiques
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Sources: https://fondationhscm.org/fundraising-campaigns/general-
donations-1 http://scottnorsworthy.com/Hopital-du-Sacre-Coeur-de-
Montreal
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1L’idée / le travail…
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Sources: http://colebusinessconsultants.com/services/process-workflow/
P4-P5
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15 juin 2015
Aide à la prise de décision clinique de l’infirmière du triage de l’urgence
– Algorithme médical en 3 étapes :
• Critères Universels d’exclusion
• Ex : Douleur thoracique
• Sélection d’une des 53 plaintes
• Contre-indications spécifiques à la plainte sélectionnée
Le début
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Tout patient pour qui l’urgence
n’est pas nécessairement le bon
endroit pour ses soins de santé
365 jours/an ; 24h/24h
Favoriser une meilleure
expérience-patient
Favoriser le suivi longitudinale
avec le médecins de famille
Le bon patient, à la bonne place, au bon moment
Principes directeurs du projet
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Application Web
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Outil fait pour les infirmières du triage:
– Rapide (5 étapes);
– Aucune entrée de données nominales
– Automatique
– Mise à jour en temps réel
Accessible pour l’agent administratif de la clinique
Accès via internet standard
Conceptualisé pour les besoins terrains
Visuel agréable et clair
Application Web
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Enregistrement et utilisation par un nom
d’utilisateur et un mot de passe. Ceci permettant
une sécurité et une traçabilité des actions.
Fonctionnalités générales
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Critères Universels d’exclusion
– Ex :
• Douleur thoracique
• Signes vitaux
• …
Algorithme médical – étape 1
Clic #1
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Sélectionner 1 des 53 plaintes :
Algorithme médical – étape 2
Clic #2
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Clic #3
Algorithme médical – étape 3
x Trauma significatifx Altération des signes neuro-vasculaires des membres inférieursx Incontinence urinaire ou fécalex Fièvrex Douleur abdominale associéex Perte de poids significativex Utilisateur de drogue IVx Patient avec néoplasie active
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Rappel
Clic #4
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- 2 heures avant, les places se
bloquent automatiquement si
non prises
- Plages accessibles pour les
prochaines 24 -48 heures
seulement
Clic #5
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Status
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Un guide montrant l’adresse (Google Map
intégré) de chaque clinique participante
Carte géographique
L’application inclut
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Clic #6
Confirmation
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Se remplit automatiquement
Feuille d’information sur le projet
Remise au patient
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Rôles & lieux Modules
Rôles
– Gestionnaire CIUSSS
– Gestionnaire CH
– Gestionnaire clinique
– Infirmier de recherche
– Infirmier de triage
– Agent clinique
Lieux
– CH
– Clinique
Réorientation
Rendez-Vous
Gestion des utilisateurs
Horaire des établissements
Statistiques
Recherche de rendez-vous
6 rôles différents / 2 lieux de pratique différents / 6 modules de fonctionnalités
Fonctionnalités générales
Accessibles et attribués selon le rôle et le lieu de pratique de l’utilisateur
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Statistiques
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Résultats
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Données sur deux ans
HSCM: 3.6% de réinscriptions à 48h
(189/5225) = 3.6%
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Près de 400 patients réorientés dès le 1er mois du projet
Moyenne de 15 patients réorientés / jour
Pic à 40
Statistiques au 2018-09-24 : 34 014 patients
15,3 % des visites ambulatoires
12 % des cas réorientés = pédiatrique
94 % ( 95% CI 92,4-95,5 ; n=1117 ) se sont présentés à leur rendez-vous en clinique
Statistiques HSCM
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2 analyses
Durée moyenne de triage
2016-09-01 au 2017-08-31 Moyenne de Temps de triage
Réorienté 0:07
Total
Filtres appliqués:
-Tous les P4-P5 en triage initial
-Exclus les visites de retours
-Orientation salle d'attente
0:06
• P1 à P13 de 2016
– Tous les patients : 6 minutes 09 secondes
– 5000 patients réorientés : 6 minutes 24 sec.
∆ 15 secondes – 40 secondes
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Satisfaction des clinique
– Aucune clinique ne s’est retirée du projet
– Demande de nouvelles cliniques pour adhérer au projet
Satisfaction des médecins de l’urgence
– Comment faisait-on avant le projet
Satisfaction des infirmières du triage
– Sondage avec 69 réponses
– 99.6% (IC95%98.7 –99.9) de taux de confort à l’utilisation
Satisfaction des patients
Vérification de la satisfaction
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Analyse financière
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En moyenne : 31,54 $ en sans rendez-vous ;
125,72 $ à l’urgence (Ontario) 4X moins de $ en sans rendez-vous
Calcul a/n du système
Analyse financière
Re-utilization outcomes and costs of minor acute illness treated at
family physician offices, walk-in clinics, and emergency departments
M. Karen Campbell
Can Fam Physician 2005 ; 51:82-83.
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La recherche
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Comité infirmier de révision
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Équipe de recherche HSCM
– Volet recherche : Dr Jean-Marc Chauny
– Responsable des données pour la recherche : M. Martin Marquis
– Cochercheurs : Éric Lalonde, Judy Morris, David Ducharme, Alexis Cournoyer, Chantal Lanthier et Raoul Daoust.
– Équipe de recherche : Louis Gascon-Tetreault, Maude Rhéaume, Fredrik Awad et Xue Yao Fang
– Volet administratif et implantation : Dr Alexandre Messier
Méthode
– Étude prospective descriptive de la clientèle touchée
– Centre tertiaire urbain
– Comité d’éthique, consentement verbal
– Questionnaire structuré (opinion, échelle de Likert)
– 23 février au 28 juillet 2017
– Rencontre jour 0 et suivi téléphonique à 2-3 et 7 jours
– Calcul standard (proportions et différences de moyennes)
– Intervalle de confiance 95%
Programme de réorientation des patients de l’urgence
AMUQ 2017
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But : décrire la faisabilité et l’acceptabilité de la clientèle visée par ce programme
2178 patients
– 143 (6,6%; IC95% 5,6-7,7) avaient une contre-indication à la référence
– 1883 (92,5%; IC95% 91,3-93,5) ont accepté d’être référés
Littérature
FAISABILITÉ ET ACCEPTABILITÉ D’UN PROGRAMME DE RÉORIENTATION DES
PATIENTS DE L’URGENCE VERS DES CLINIQUES AVOISINANTES :
ÉTUDE PROSPECTIVE DESCRIPTIVE DE LA CLIENTÈLE TOUCHÉE.
Jean-Marc Chauny , Alexandre Messier, Alexis Cournoyer, Judy Morris, Chantal Lanthier et Martin Marquis
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La satisfaction a été mesurée par entrevue téléphonique à 3 et 7 jours
– Échelle à 5 points : très satisfait, satisfait, neutre, insatisfait et très insatisfait
Insatisfaction : 6.5% (IC95% 5.9-7.2)
Pertinence du projet : favorable à 91.5%
Littérature
MESURE DE LA SATISFACTION DES PATIENTS FACE À UN PROGRAMME DE
RÉORIENTATION DES PATIENTS DE L’URGENCE DANS LES CLINIQUES AVOISINANTES :
UNE ÉTUDE PROSPECTIVE SUR 977 PATIENTS
Jean-Marc Chauny, Alexandre Messier, Martin Marquis, Éric Lalonde, Alexis Cournoyer, Judy Morris, David Ducharme, Chantal Lanthier et Raoul Daoust
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Retour à l’urgence dans les 7 jours:
– 54 patients sur 804 (6,7%, IC95%5,1-8,7)
24 retours non prévus (3 %)
Aucun cas de complication rapporté
Littérature
= Programme sécuritaire
IMPACT D’UN PROGRAMME DE RÉORIENTATION À PARTIR DE L’URGENCE SUR LA SÉCURITÉ
DES PATIENTS : TAUX DE RETOUR À L’URGENCE DES PATIENTS RÉORIENTÉS DANS LES
CLINIQUES AVOISINANTES
Jean-Marc Chauny, Alexandre Messier, Martin Marquis, Éric Lalonde, Judy Morris, David Ducharme, Alexis Cournoyer, Chantal Lanthier et Raoul Daoust
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554 474 visites: 49 239 (8.9%) DSPEC
– 11,6% avant (Juin 2015)
– 7,5% après
• Différence absolue de 4,1 % IC95%3.4-4.8,p
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Conclusion
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Encombrement des urgences = causes multiples, en augmentation partout
Les patients ne sont pas capable de déterminer ce qui est urgent de non-urgent
Traiter dans les urgences les cas non-urgents est ok si les capacités de traitement de la salle d’urgence (lits, personnel) ne sont pas pleines.
Solutions à trouver pour les cas non-urgents (qui sont en ↑ partout)
La réorientation est de plus en plus tentée dans de multiples pays et peut être sécuritaire
Consensus de la littérature
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Plaintes ciblées
Outil informatique performant
Partenariat solide avec les cliniques
Facteurs de réussite
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Et vous ?
https://kce.fgov.be/sites/default/files/thumbnails/image/site_fr.jpghttps://kce.fgov.be/sites/default/files/thumbnails/image/site_fr.jpg
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Étude prospective
Cas mineurs, patients s’étant présenté à l’urgence ou ayant fait affaire avec le médecin de famille de
garde
– N = 1611 (640 au service de garde et 971 à l’urgence), Pendant 2 week-end
Raisons évoquées pour aller à l’urgence :
Philips et al.Open access article2010 – Belgique – Antwerp, Ghent, Bruxelles, Charleroi
Out of hours care: a profile analysis of patients attending the emergency department and the general practitioner on call
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14,4 % : accessibilité 5,1 % : médecin de famille pas disponible
11,3 % : compétence du personnel 4 % : pas besoin de RV
11 % : proximité 2,6 % : ne veut pas déranger le service de garde
9,1 % : ouverture 24/7 1 % : pas de paiement immédiat
7,2 % : pas de connaissance du service de garde
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Organisation des soins aigus non planifiés :
– Entente entre les ‘’permanences de médecine générale’’ (GP posts) et les
urgences
– Diminuer les cas non-urgents à l’urgence
• 40 – 56 % des cas ?
– Réorientation au triage
– Variabilité du modèle au niveau des heures d’ouverture et de la distance de
la clinique par rapport à l’urgence
Belgique
70
https://kce.fgov.be/sites/default/files/thumbnails/image/organisation_fr_0.jpghttps://kce.fgov.be/sites/default/files/thumbnails/image/organisation_fr_0.jpg
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Questions ?
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