Ulcères et pansements À partir de cas cliniques Dr Anne ROD CHIC Alençon-Mamers 20 octobre 2006

Ulcères et pansementsUlcères et pansements

À partir de cas cliniquesÀ partir de cas cliniques

Dr Anne ROD

CHIC Alençon-Mamers

20 octobre 2006

Ulcères et pansementsUlcères et pansements

Apparition depuis les années 1980 de Apparition depuis les années 1980 de pansements adaptés à chaque type de plaiepansements adaptés à chaque type de plaieMaintien d’un Maintien d’un milieu humidemilieu humide favorable à la favorable à la cicatrisationcicatrisationIndications en fonction du type de plaieIndications en fonction du type de plaie

Prise en charge globale du patient diabétiquePrise en charge globale du patient diabétiqueBilan Bilan métabolique et vasculairemétabolique et vasculaire indispensable indispensable devant toute plaie chez un diabétiquedevant toute plaie chez un diabétique

Jean-Claude, 58 ansJean-Claude, 58 ans

• Diabétique de type 2, hypertendu, obèse

• Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs

Bilan lésionnelBilan lésionnel

Quel type de plaie?Quel type de plaie?

Quelle phase de la cicatrisation?Quelle phase de la cicatrisation?

Y a-t-il un risque infectieux?Y a-t-il un risque infectieux?

Quelles chances de cicatrisation?Quelles chances de cicatrisation?

Exsudative

Détersion

oui

Bilan vasculaire et métabolique

Phase de détersionPhase de détersion

Détersion manuelle +++Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur)(prise en charge efficace de la douleur)

Exsudats importants

Exsudats modérés

Plaie sèche

Alginates et hydrofibres

Hydrocolloïdes en 1ère intention

Hydrogels

Maintien d’un milieu humide

Jean-Claude, 58 ansJean-Claude, 58 ans

• Diabétique de type 2, hypertendu, obèse

• Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs

Aquacel Ag ®®

Alginates et hydrofibresAlginates et hydrofibres

Alginates : SeasorbAlginates : Seasorb®®, Urgosorb, Urgosorb®®, Askina sorb, Askina sorb®® … …Hydrofibre : AquacelHydrofibre : Aquacel®®

Formation d’un gel cohésif au contact des exsudatsFormation d’un gel cohésif au contact des exsudatsCompresses ou mèches (plaies creuses)Compresses ou mèches (plaies creuses)Capacités d’absorption très importantesCapacités d’absorption très importantesPansement secondaire : compresses et bande de Pansement secondaire : compresses et bande de maintienmaintienRenouvellement toutes les 24 à 72 hRenouvellement toutes les 24 à 72 hEffet hémostatique des alginatesEffet hémostatique des alginatesEffets bactériostatiquesEffets bactériostatiques

Pansements à l’argentPansements à l’argent

À base de sulfadiazine argentique :À base de sulfadiazine argentique : Tulle : ialuset plusTulle : ialuset plus Interfaces : Urgotul et Altreet AgInterfaces : Urgotul et Altreet Ag Crèmes : Flammazine, SicazineCrèmes : Flammazine, Sicazine

A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat absorbent (NR)absorbent (NR)

Pouvoir antibactérien de l’argentPouvoir antibactérien de l’argentLa démonstration reste à faire au plan La démonstration reste à faire au plan scientifiquescientifique

Phase de détersionPhase de détersion

Détersion manuelleDétersion manuelle +++ +++ (prise en charge efficace de la douleur)(prise en charge efficace de la douleur)

Exsudats importants

Exsudats modérés

Plaie sèche

Alginates et hydrofibres

Hydrocolloïdes en 1ère intention

Hydrogels

HydrogelsHydrogels

Comfeel PurilonComfeel Purilon®®, Intrasite Gel, Intrasite Gel®®, Urgo hydrogel, Urgo hydrogel®®,…,…Intérêt sur une Intérêt sur une plaie sècheplaie sèche en phase de détersion pour en phase de détersion pour apporter l’humidité nécessaireapporter l’humidité nécessaire

Doivent être recouverts d’un pansement secondaire Doivent être recouverts d’un pansement secondaire ayant des capacités d’absorption réduites ayant des capacités d’absorption réduites Renouvellement tous les 2 à 4 jRenouvellement tous les 2 à 4 j

Risque de macération de la Risque de macération de la peau périphériquepeau périphérique : : protection par protection par pâte à l’eaupâte à l’eau

Bilan vasculaire préalableBilan vasculaire préalable

J + 5 ouverture du pansement

J + 5 après détersion mécanique

Plaie fibrineuse en phase de détersion

Après détersion manuelle efficace

Plaie en phase de bourgeonnement / d’épithélialisation, faiblement exsudative

J 45

Rôle majeur de la compression

élastique

Plaie en phase de bourgeonnement ou Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation

Plaie faiblement exsudative (fond rouge)Plaie faiblement exsudative (fond rouge)

intérêt des intérêt des formes non adhésivesformes non adhésives mais nécessité mais nécessité d’un système de maintien par bandesd’un système de maintien par bandes

Hydrocellulaire en priorité ou Hydrocolloïde

(moins bonne tolérance, plus (moins bonne tolérance, plus de macération périphérique, de macération périphérique, moins absorbants)moins absorbants)

Pansements hydrocolloïdesPansements hydrocolloïdes

Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina biofilm,…biofilm,…

Capacité d’absorption des exsudats, Capacité d’absorption des exsudats, proportionnelle à l’épaisseur du pansementproportionnelle à l’épaisseur du pansementRenouvellement Renouvellement « à saturation »« à saturation » (3 à 7j) (3 à 7j)Contre-indication : survenue d’un Contre-indication : survenue d’un hyperbourgeonnementhyperbourgeonnementEffet secondaire : macération de la peau Effet secondaire : macération de la peau périlésionnelle, odeur désagréable ++périlésionnelle, odeur désagréable ++

Utilisables à Utilisables à toutes les phasestoutes les phases de la cicatrisation de la cicatrisation

Pansements hydrocellulairesPansements hydrocellulaires

Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle…Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle…

Plaques adhésives ou non, formes adaptéesPlaques adhésives ou non, formes adaptéesPlus absorbants que les hydrocolloïdesPlus absorbants que les hydrocolloïdesMeilleure tolérance +++Meilleure tolérance +++Moins de macération de la peau périlésionnelleMoins de macération de la peau périlésionnelleChangement du pansement à saturationChangement du pansement à saturation

Utilisables à Utilisables à toutes les phasestoutes les phases de la cicatrisation de la cicatrisation

Plaie en phase de bourgeonnement ou Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation

Plaie encore exsudativePlaie encore exsudative

alginate ou hydrofibre alginate ou hydrofibre

Pst secondaire : compresse ou hydrocellulairePst secondaire : compresse ou hydrocellulaire

ou hydrocolloïdeou hydrocolloïde

Phase d’épithélialisation

Effet de la compression élastique

Plaies en phase de bourgeonnement ou Plaies en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation

Plaie très faiblement exsudativePlaie très faiblement exsudative

capacités d’absorption très réduitescapacités d’absorption très réduitesnécessité d’un pansement secondairenécessité d’un pansement secondairechangement toutes les 24 à 48 hchangement toutes les 24 à 48 hrisque risque d’enclavement des bourgeonsd’enclavement des bourgeons dans les mailles de dans les mailles de tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tulles (Aquatulletulles (Aquatulle®)®)

tulles interfaces

(Jelonet, tulle gras…) (Urgotul, Adaptic,Mépitel…)(Urgotul, Adaptic,Mépitel…)

Phase d’épithélialisation

Mais on peut aussi utiliser un hydrocellulaire à ce stade

Deux mois plus tard seulement…

Deux mois plus tard encore…

Le pied diabétiqueLe pied diabétique

15% des diabétiques auront une plaie de pied 15% des diabétiques auront une plaie de pied au cours de leur vieau cours de leur vie11èreère cause d’amputation non traumatique dans cause d’amputation non traumatique dans les pays occidentauxles pays occidentaux

4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme 4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme externe, souvent minimeexterne, souvent minimeEnjeu de santé publiqueEnjeu de santé publiqueEt le nombre de diabétiques ne cesse Et le nombre de diabétiques ne cesse d’augmenterd’augmenter

Et pourtant…Et pourtant…

Le nombre de plaies et d’amputation ne Le nombre de plaies et d’amputation ne diminue pasdiminue pas

Pas de consensus sur la conduite à tenirPas de consensus sur la conduite à tenir

Lésion caractéristique : Lésion caractéristique :

mal perforant plantairemal perforant plantaire

Plaie chroniquePlaie chronique

… … donc risque infectieuxdonc risque infectieux

Les particularités du patient diabétiqueLes particularités du patient diabétiqueLe mal perforant plantaireLe mal perforant plantaire

Complications dégénératives du

diabète

Lenteur de cicatrisation

Risque infectieux

Risque

d’amputation élevé

artérite neuropathie

Le mal perforant plantaireLe mal perforant plantaire

Apparaît au niveau des points de pression en Apparaît au niveau des points de pression en réponse à des contraintes mécaniques répétéesréponse à des contraintes mécaniques répétéesChez des patients présentant une Chez des patients présentant une neuropathie neuropathie diabétiquediabétique (89% des patients atteints de plaie (89% des patients atteints de plaie chronique ont une neuropathie)chronique ont une neuropathie)

Passage à la chronicité en partie lié au Passage à la chronicité en partie lié au non non respect de la déchargerespect de la décharge

Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de gravitégravitéRisque infectieux = facteur d’aggravationRisque infectieux = facteur d’aggravation

Gradation du risque podologiqueGradation du risque podologique

Grade 0 : pas de neuropathieGrade 0 : pas de neuropathie

Grade 1 : Grade 1 : neuropathie sensitiveneuropathie sensitive

Grade 2 : neuropathie sensitive et signes Grade 2 : neuropathie sensitive et signes d’artérite et/ou de déformation des piedsd’artérite et/ou de déformation des pieds

Grade 3 : antécédent d’ulcérationGrade 3 : antécédent d’ulcération

Perte du signal d’alarme que constitue la douleur

Le Mal Perforant PlantaireLe Mal Perforant Plantaire

ORTEIL EN MARTEAUCHAUSSURE MAL ADAPTEE

HYPERKERATOSE

STADE II

ZONEZONED’HYPERPRESSIOND’HYPERPRESSION

STADE I

VESICULE

Stades du Mal Perforant PlantaireStades du Mal Perforant Plantaire

Stade III du malperforant plantaire :

Pustule puisfoyer infectieux.

Stade III du malperforant plantaire :

avec réaction fibreuse et fibrineuse qui freine

la progressionde l’infection.

C’est le mal perforantplantaire classique.

Stade IV du malperforant plantaire :

Foyer infectieuxavec ostéonécrose

septique.

GERMESGERMES GERMESGERMESESPACE VIRTUELESPACE VIRTUEL

Madame B, 73 ans, diabétique insulinorequérante

Quand on enlève l’hyperkératose…

Mèche d’alginate

Pansement hydrocellulaire

Plaie macérée, non respect de la décharge

hyperbourgeonnement

Apparition d’une nouvelle lésion sur l’autre pied

Effets secondaires des hydrocolloïdes

Favorisés par le non respect de la décharge

Plaie hyperbourgeonneantePlaie hyperbourgeonneante

L’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisationL’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisation

Corticotulle n’est plus remboursé, et risque Corticotulle n’est plus remboursé, et risque allergieallergie

Diprosone pommade + tulle neutre Diprosone pommade + tulle neutre

ou + interface ou hydrocellulaireou + interface ou hydrocellulaire

(le moins allergisant)(le moins allergisant)

Plaies creusesPlaies creuses

Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou mèches alginates / hydrofibresmèches alginates / hydrofibres

Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, interface en mèche ou tulle neutreinterface en mèche ou tulle neutre

Combler la plaie Combler la plaie sans tassersans tasser

La cicatrisation chez le diabétiqueLa cicatrisation chez le diabétique

Modifiée par les perturbations métaboliques et Modifiée par les perturbations métaboliques et les complications dégénératives du diabèteles complications dégénératives du diabète

Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à la cicatrisationla cicatrisation

Rôle de la glycation des protéines?Rôle de la glycation des protéines?

Chronicité des plaies = risque infectieux ++Chronicité des plaies = risque infectieux ++

Le meilleur traitement est la prévention

La déchargeLa décharge

3 choses importantes dans une plaie diabétique:3 choses importantes dans une plaie diabétique:

la déchargela décharge

la déchargela décharge

la déchargela décharge

Seul point consensuel de la prise en chargeSeul point consensuel de la prise en charge

Observance très difficile à obtenir (chronicité des Observance très difficile à obtenir (chronicité des lésions)lésions)

Traitement Local Traitement Local Mise en Décharge +++Mise en Décharge +++

Chaussage ThérapeutiqueChaussage Thérapeutique

Exemple d’une chaussurede décharge du talon

Exemple d’une chaussurethérapeutique de ville

Source : Documents de la Société Source : Documents de la Société MayzaudMayzaud

ConclusionConclusion

Le choix du pansement est important, dépend Le choix du pansement est important, dépend de la phase de cicatrisation et du type de plaiede la phase de cicatrisation et du type de plaie

Le Le pied diabétiquepied diabétique nous incite à penser nous incite à penser autrement la cicatrisationautrement la cicatrisation

La décharge avant tout La décharge avant tout

Prise en charge globalePrise en charge globale

Essayons d’améliorer la préventionEssayons d’améliorer la prévention