Un SDF en SDRA ?

Un SDF en SDRA ?

Histoire de la maladie

• homme de 38 ans hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë au décours d’une chirurgie digestive

• SDF recueilli par une famille d’accueil trois mois auparavant

• sérologies virales négatives & bilan sanguin : anémie microcytaire

• bilan : cancer bipolaire rectosigmoïdien opéré le 28 janvier 2005

• résection tumorale (pas d’envahissement régional), anastomose colo-anale et iléostomie de décharge & site implantable

• l’iléostomie est fermée le 3 mars 2005

• à partir du 7 mars 2005 : sepsis & épisodes hypotensifs, oligurie, puis dyspnée rapidement progressive

• mis sous respirateur puis transféré en réanimation.

Admission (23:30)

• patient apyrétique en sommeil anesthésique• PA : 90/75 mmHg et FC à 123 bpm ; l’oligurie persiste• auscultation pulmonaire « grinçante » sans râle crépitant

ni souffle tubaire francs ; pressions d’insufflation élevées ; aspirations trachéales peu abondantes et puriformes

• abdomen est météorisé avec une matité déclive• suture colo-anale basse est palpable, sans déhiscence

évidente.

PaO2/FiO2 : 91 en oxygène pur, PEEP 15 cm H2O

pH à 7,10, déficit en base à 13 mmol/L

lactatémie à 1,20 mmol/L

GB à 19700/mm3 (87% de neutrophiles), plaquettes à 114000/mm3, Hb à 10 g/dL

TP à 98%

créatininémie à 400 µmol/L et urée à 20 mmol/L

transminases à deux fois la normale et la bilirubinémie totale à 74 µmol/L (N < 20).

Que faites vous ?

Que faites vous ?

• Hémocultures (périphérie et site)• ECBB : direct –• Ponction abdominale après repérage écho : liquide citrin

25g/l ; direct – • Echocardiographie

J0

Quel diagnostic retenez-vous ?

Swan-Ganz

Sous adrénaline à 0,6 mg/h :

• PA à 120/70 mmHg, FC à 123 bpm

• index cardiaque à 5,4 L/min/m²

• PAP à 31/19 mmHg

• PAPO à 12 mmHg, POD à 10 mmHg

• RAS à 1020 (N 1970-2400)

• SvO2 à 88%.

J2 : candidémie (Hc sur site)

J16

Au total

• SDRA au cours du choc septique : dysfonction

systolique VG fréquente

• Dysfonction systolique du choc septique : pressions de

remplissage basses

• Participation « cardiogénique » possible si remplissage

vasculaire important

• Surestimation fréquente du DC par la thermodilution

(intérêt de la Swan : PAPO)