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Une  myélodysplasie  balbynienne  

F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, Pr. Yves Cohen

CHU Avicenne, APHP, Bobigny

Mode  de  vie  et  antécédents  

  Femme  de  52  ans    Née  au  Maroc,  en  France  depuis  1987,  dernier  voyage  

en  2010    Mariée,  deux  enfants  (5  fausses  couches,  1  IVG)    IDE  en  HAD    Alcool:  0;  Tabac:  6  paquets-­‐année    Amygdalectomie  dans  l‘enfance    Bartholinite  (traitement  médical  et  chirurgical)    Epicondylite  du  coude  gauche    Ménopausée  sans  traitement  hormonal  subsTtuTf  

(suivi  gynécologique  régulier)    

Maladie  hématologique  

  TraumaTsme  du  genou  début  février  2011  dans  un  contexte  d’altéraTon  de  l’état  général    Sueurs  nocturnes    Asthénie    Perte  de  6  kg  en  3  semaines  

  HospitalisaTon  25/03/2011    Hb:  8,9  g/dL;  VGM:  78  µ3;  RéTculocytes:  79  200/mm3  

  GB:  2670/mm3  

  Plaque]es:  17  00O/mm3  

Maladie  hématologique  

  Transfert  en  hématologie      Clinique  non  modifiée    Myélogramme:  

  «  Dysmégaracryopoïése  d’aspect  cytologique  normal  évoquant  un  SMD  sans  excès  de  blaste  »  

  «  Dysgranulopoïése  sans  excès  de  blaste  »    Caryotype  

  MutaTons  complexes    TranslocaTon  déséquilibrée  bras  long  4  et  bras  court  12    DéléTon  bras  long  5  et  20  et  bras  court  7  

  Bilan  auto-­‐immun    NégaTf  

Maladie  hématologique  

 Myélodysplasie  avec  myélofibrose  et  anomalies  caryotypiques  complexes  

  Projet  thérapeuTque:    Alllogreffe  de  moëlle  sans  chimiothérapie  ou  

agents  hypométhylants    Traitement  d’a]ente  par  Aranesp®  

Episode  aigu  

  09/09/2011:  insuffisance  respiratoire  aiguë  fébrile    39°    FR:  45/mn;  SpO2:  93%  (6  litres/minute,  MHC)    Douleur  basithoracique      Crépitants  bi  basaux    DiminuTon  du  murmure  vésiculaire  en  base  droite    Splénomégalie    Purpura  pétéchial  péri-­‐ombilical  

Biologie  

  GDS  (6  litres/minute)    PaO2:  55;  PaCO2:  32;  pH:  7,48;  lactates:  0,8  

  NFS    Hb:  7,8  g/dL;  VGM:  75  µ3  

  GB:  5  900/mm3  (90/0/0/6/1);  érythromyélémie:  3%    Plaque]es:  17  000  mm3  

  Hémostase,  bilan  hépaTque,  foncTon  rénale,  ionogramme  sanguin:  normaux  

  PCT:  0,48  µg/L    CRP:  215  mg/L  

EvoluTon  

  DégradaTon  clinique  et  gazométrique    TentaTve  de  VNI:  échec    IntubaTon  à  H12  (10/09)    ConsTtuTon  d’  un  tableau  de  SDRA  

  P/F  <  150  (Vt:  6  ml/kg;  FR:  32/mn;  PEP:  12;  NO;  DD)    ETT  

  FoncTon  systolique  VG  saTsfaisante    VD  non  dilaté,  PAPs:  35  mm  Hg    VCI  non  dilatée,  compliante    Péricarde  sec  

Fibroscopie  bronchique  avec  LBA  (lobe  moyen)  

  Absence  d’anomalie  endobronchique    Liquide  hémorragique  

  400  000  cellules    Macrophages:  18%  

  Lymphocytes:  0%  

  Neutrophiles  non  altérés:  80%    Eosinophiles:  2%    Rares  sidérophages    Pas  de  cellules  suspectes  

Microbiologie  LBA  

  Bactéries  banales:  négaTve    Bactéries  à  croissance  lente:  négaTves    Mycobactéries:  négaTves    PCP:  négaTf  (PCR  négaTve)    PCR  négaTves  

  HSV    CMV    VRS    EBV    Toxoplamose  

Non  invasif  

  AnTgénuries  pneumocoque  et  légionelle    NégaTves  

  AnTgénémie  et  PCR  Aspergillus    NégaTves  

DiagnosTc  ?  

Un  élément  qui  aide  …  

DiagnosTc  retenu:  

Syndrome  de  Sweet  à  localisaTons  pulmonaire,  pleurale  et  cutanée  

EvoluTon  

  Solumédrol®:  500  milligrammes  à  23  heures  le  10/09  (P/F:  102)  

  Le  11/O9  à  6  heures    P/F:  331;  apyrexie  

  Poursuite  Solumédrol®  500  milligrammes/  jour  pendant  trois  jours  (10,  11  et  12/09)  

  Possibilité  de  VSAI  (AI:  1O;  PEP:  5;  FiO2:  40%)  

  DiminuTon  du  Solumédrol®  à  160  mg/jour  le  13/09  (J4)  

EvoluTon  

  Le  14/09  à  8  heures  (J5)    ApyréTque    P/F  <  100  (Vt:  6  ml/kg;  FR:  32/mn;  PEP:  12;    DD)    Thorax  au  lit  ininterprétable    ETT  non  modifiée    PDP  à  l’aveugle  négaTf  au  direct  

  Solumédrol®:  1  gramme  à  15  heures  30    Le  15/09  à  8  heures  (J6)  

  P/F:  212    Baisse  Solumédrol®  à  160  mg/jour  avec  adjoncTon  de  

Tégéline®  1  gramme/kg  

EvoluTon  

  Le  15/09  (J6)    A    18  heures:  P/F  <  100    Solumédrol®:  1  gramme  à  18  heures  30    RécepTon  dosage  IL-­‐6:  114,8  pg/ml  (0-­‐4,8)  

  Roactemra®:  640  mg  à  22  heures  

EvoluTon  

  Le  16/09  (J7)  à  4  heures  30    P/F:  218  

Syndrome  de  Sweet  cutané  et  pulmonaire  

CorTco-­‐sensible  

CorTco-­‐dépendant  

EvoluTon  

  Le  16/09  (J7)    Début  Vidaza®    Arrêt  des  stéroïdes    Début  du  Kineret®:  100  mg/jour  sous  cutané  

  Absence  de  récidive  de:    Fièvre    SDRA  

  DispariTon  des  lésions  cutanées    Scanner  de  contrôle  le  20/09  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

0  

50  

100  

150  

200  

250  

300  

350  

CRP  

PCT  

Kineret®,  Vidaza®  

IVIG  

Roactemra®  

EvoluTon  

  Décès  à  J  15  d’un  choc  sepTque  sur  pneumopathie  acquise  sous  venTlaTon  mécanique  à  Pseudomonas  Aeruginosa    Cexazidime  S    Imipenem  R    Aminosides  R    Fluoroquinolones  R    ColisTne  S  

  Pas  de  biopsie  pulmonaire  post-­‐mortem,  ni  d’autopsie  

ManifestaTons  systémiques  des  myélodysplasies  

  Vascularites    Principalement  vascularite  leucocytoclassique,  plus  rarement  PAN  

  ANCA  +:  5%  

  A]eintes  rénale  et  arTculaire  dominantes  

  CorTcoïdes  

  Erythema  elevatum  diu6num    Forme  fronTère  entre  vascularites  et  dermatoses  neutrophiliques  

  Nodules  ou  papules  violacées  membres  supérieurs  et  genoux  

  Histologie:  associaTon  dermatose  neutrophilique  et  vascularite  leucocytoclasique  

  Dapsone  

Fain  O  et  al.  Rev  Med  Inter.  2011  

QuesTons  

 ManifestaTons  systémiques  des  SMD;    SMD  et  poumons,  hors  infecTons;  

  Syndrome  de  Sweet  et  SMD;  

  Syndrome  de  Sweet  et  poumons;  

  Syndrome  de  Sweet  et  anT  r-­‐IL-­‐1;  

  Faut  il  adjoindre  des  agents  hypométhylants  à  la  phase  aiguë  des  SMD  ?  

ManifestaTons  systémiques  des  myélodysplasies  

  Vascularites    Principalement  vascularite  leucocytoclassique,  plus  

rarement  PAN    ANCA  +:  5%    A]eintes  rénale  et  arTculaire  dominantes  

  Erythema  elevatum  diu6num    Forme  fronTère  entre  vascularites  et  dermatoses  

neutrophiliques    Nodules  ou  papules  violacées  membres  supérieurs  et  

genoux    Histologie:  associaTon  dermatose  neutrophilique  et  

vascularite  leucocytoclasique  

Fain  O  et  al.  Rev  Med  Inter.  2011  

ManifestaTons  systémiques  des  myélodysplasies  

  Dermatoses  neutrophiliques    Sweet  

  13  cas  rapportés;  70  %  avant  ou  au  moment  du  diagnosTc  de  SMD    Hyperleucocytose  inconstante:  31%    IL-­‐6  et  G-­‐CSF  

  Pyoderma  gangrenosum    Mauvais  pronosTc  (survie  6  mois)    CorTcoïdes  

  Polychondrite  atrophiante    A]einte  masculine  >  80%    Polychondrite  atrophiante  >  60  ans:  40%  associés  à  un  SMD    A]einte  cutanée  dominante/formes  idiopathiques  (91%/35%)    Faible  efficacité  des  traitements  

Fain  O  et  al.  Rev  Med  Inter.  2011  

ManifestaTons  systémiques  des  myélodysplasies  

  ManifestaTons  arTculaires    Pseudo-­‐Lupus    Pseudopolyarthrite  rhizomélique    Maladie  de  Horton  

  Maladie  de  Behçet    Glomérulopathies  

  0,5  à  4%  des  SMD  

  Maladie  de  Crohn    Protéinose  alvéolaire  

  Principalement  en  Asie    Mauvais  pronosTc    Stéroïdes  ?  

Fain  O  et  al.  Rev  Med  Inter.  2011  

ManifestaTons  respiratoires  non  infecTeuses  des  myélodysplasies  

  Chloromes  ou  sarcomes  myéloïdes    Amas  solides  ou  liquidiens  (séreuses)  de  cellules  

myéloïdes  immatures    Plus  fréquents  au  cours  des  LAM  ou  des  syndromes  

myéloproliféraTfs    N’importe  quel  site  anatomique  (arbre  trachéo-­‐

bronchique,  poumons,  plèvres,  médiasTn,  ganglions,  péricarde,  cerveau,  orbite,  peau,  rein,  utérus,    …)  

  Facteurs  de  mauvais  pronosTc  

List  AF  et  al.  Am  J  Med.  1991  Jeon  HJ  et  al.  J  Korean  Med  Sci.  1996    

ManifestaTons  respiratoires  non  infecTeuses  des  myélodysplasies  

 ManifestaTons  auto-­‐immunes    7  à  13  %  des  SMD    A]einte  thoracique  non  isolée    Pneumopathie  intersTTelle  non  spécifique    Fibrose  pulmonaire    Epanchement  pleural  ou  péricardique  

  Protéinose  alvéolaire    HTAP  

  Deux  observaTons  publiées  

Lamour  A,  Bergeron  A.  Rev  Mal  Respi.  2011  

ManifestaTons  respiratoires  non  infecTeuses  des  myélodysplasies  

  Pneumopathie  organisée    Mayo  Clinic:  11  observaTons  chez  17808  paTents  

souffrant  d’hémopathie    SMD:  1/11  

  Absence  de  spécificité  clinique  ou  radiologique    Bonne  réponse  aux  stéroïdes    LAM  5  mois  après    

  Syndrome  de  Sweet    23  observaTons  publiées  en  2006  

Daniels  CE  et  al.  Respir  Med.  2007  

ManifestaTons  cutanées  paranéoplasiques  des  hémopathies  

  ErupTons  vésiculo-­‐bulleuses    Pemphigus  vulgaire    Pemphigus  paranéoplasique    

  Dermatoses  neutrophiliques    Syndrome  de  Sweet    Pyoderma  gangrenosum  

  Dermatoses  vasculaires    Vascularites  leucocytoclasiques  et  PAN    Erythromyalgie  

  Divers    Ichtyose  acquise    Amylose    Prurit  

Kurzrock  R  et  al.  Am  J  Med.  1995  

ManifestaTons  cutanées  paranéoplasiques  des  hémopathies  

  ErupTons  vésiculo-­‐bulleuses    Pemphigus  vulgaire  (?;  lymphomes)    Pemphigus  paranéoplasique  (100%;  lymphomes)  

  Dermatoses  neutrophiliques    Syndrome  de  Sweet  (20%;  LAM)    Pyoderma  gangrenosum  (7%;  LAM)  

  Dermatoses  vasculaires    Vascularites  leucocytoclasiques  et  PAN  (5%;  leucémie  à  tricholeucocytes)    Erythromyalgie  (20%;  syndromes  myéloproliféraTfs)  

  Divers    Ichtyose  acquise  (?;  Hodgkin)    Amylose  (13-­‐26%;  myélome)    Prurit  (1-­‐11%;  Hodgkin)  

Kurzrock  R  et  al.  Am  J  Med.  1995  

DescripTon  princeps  

Sweet  RD,  1964  

  Huit  paTentes    Quatre  éléments:  

  Fièvre;    Hyperleucocytose  à  polynucléaires  neutrophiles;    ErupTon  douloureuse:  visage,  cou,  jambes;    InfiltraTon  dermique  par  de  polynucléaires  matures.  

  Absence  d’infecTon  évoluTve;  pas  de  médicament  responsable  

  Réponse  aux  stéroïdes  rapide  et  complète    Pas  de  cancer  ou  d’hémopathie  associée  

Sweet  RD,  1964  

Critères  diagnosTques  de  Sweet    Majeurs:  

  Survenue  brutale  de  plaques  ou  de  nodules  cutanés,  sensibles  ou  douloureux;  

  InfiltraTon  neutrophilique  du  derme  sans  image  de  vascularite  leucocytoclasique.  

  Mineurs:    Fièvre  ou  infecTon  précédant  l’érupTon;    AssociaTon  à  de  la  fièvre,  des  arthralgies,  une  conjoncTvite  

ou  une  pathologie  tumorale;    Hyperleucocytose;    Bonne  réponse  thérapeuTque  aux  stéroïdes  et  non  aux  anT-­‐

infecTeux;    ElévaTon  de  la  VS.  

Su  WP  et  al.  CuTs.  1986  von  den  Driesch  P.  Am  J  Clin  Dermatol.  2009  

Traitements  proposés  

  Stéroïdes:    «  Bolus  »,  per  os,      Topique,    InjecTon  intra-­‐lésionnelle;  

  Dapsone;    Colchicine;    Indoméhtacine;    Ciclosporine;    Interféron-­‐α;    AnT-­‐TNF.  

Dabade  TS  et  al.  Dermatol  Therap.  2011  

NEJM  2000  632 publications PubMed1981-2012

  Douze  syndrome  de  Sweet  histologiquement  prouvés  (10  ans);  Groupe  contrôle  (peau  normale)  

  IF  sur  biopsies  cutanées  pour  IL-­‐1α  et  IL-­‐1β    Marquage  moindre  dans  le  groupe  Sweet  que  

dans  le  groupe  contrôle  

  Hypothèse:    LibéraTon  de  ces  cytokines  dans  le  derme    STmulaTon  de  la  synthèse  de  PGE2  par  IL-­‐1    Intérêt  des  AINS  

Sweet  et  anT  r-­‐IL-­‐1  

Syndrome  de  Sweet  et  cancers  

  10  à  15%  associés  à  des  cancers    38  paTents:  13  associés  à  des  tumeurs  solides  

Cohen  PR,  Kurzrock  R.  Am  J  Med.  1987  

Syndrome  de  Sweet  et  cancers  

  10  à  15%  associés  à  des  cancers    38  paTents:  35  associés  à  des  hémopathies  

Cohen  PR,  Kurzrock  R.  Am  J  Med.  1987  

Troisième  observaTon:  Gibson  LE  et  al.  Mayo  Clin  Proceed.  1985  Rodriguez  de  la  Serna  et  al.  Arch  Intern  Med.  1985  

  Homme,  60  ans    DiagnosTc  d’AREB    Fièvre    Echec  des  anT-­‐infecTeux    Predisone:  1  mg/kg    Baisse  20  mg/jour    Pneumopathie  LID    Biopsie  pulmonaire  

  InfiltraTon  neutrophilique    Microbiologie  négaTve  

  AugmentaTon  des  stéroïdes    TransformaTon  en  LAM    Décès  

Syndrome  de  Sweet  et  poumons  

 23  observaTons   1/23:  SDRA   6/23:  SMD   Prédominance  unilatérale   13/23:  documentaTon  histologique   Prédominance  corTco-­‐dépendance   7/23  décès  

Astudillo  L  et  al.  Int  J  Dermatol.  2006  

  Deux  observaTons  

Balbynienne  

La  parole  est  à  Michel  Rybojad  …