Urgences hypertensives

Urgences hypertensives

Dr :M HizirService de chirurgie plastiqueE.H.S DoueraModule des urgences

A/ DéfinitionUrgence hypertensive =Chiffres tensionnel élevé (HTA) - PAS >180 ou PAD >110

+-Signes cliniques de

retentissement sévère sur les fonctions vitales (souffrance viscérale) peuvent mettre en jeu le pronostic vital

La souffrance viscéraleQui fait toute la gravite de la crise

hypertensiveAinsi dans le cadre de l'urgence c'est

l élément principal qui permet de distingue l'urgence hypertensive relative (pousses hypertensives) de celle de urgence hypertensive absolue qui peut mettre pronostic vital ou fonctionnel en jeu

B/ physiopathologieL élévation brutale de PA due -élévation RVS -baisse de complianceLésion endothéliales suives de

nécrose fibrinoides des artérioles et des dépôt sous endothéliaux de fibrine et de plaquettes

Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux d’auto-aggravation

Ces lésions vont induire la stimulation de la sécrétion de m° vasoconstrictrices :

- Endotheline - Rénine

Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas abaisses rapidement ,les modifications de paroi artérielle peuvent :

-devenir irréversible -conduire a la rupture de paroi

Vx

Les six situations les + fréquentes

Œdème aigue du poumonDissection aortiqueEncéphalopathie hypertensiveHémorragie méningée et AVCInsuffisance rénale aigueEclampsie

C/-Manifestation clinique de UHT :

Retentissement cérébraleRetentissement cardiaqueRetentissement rénalRetentissement oculaireEclampsieDissection aortique

1/Retentissement cérébrale :Les artérioles ne parviennent plus a

maintenir leur tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se traduit par :

des signes cliniques : signes généraux :

céphalée trouble de la conscience

signes focalises : monoplégie hémiplégie paralysie faciale troubles phasique

Signes de gravite : - coma réactif ou non

- convulsions

.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se dilatent et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent ainsi dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM de 60 a 120 mm hg )le DSC reste constant malgré des variation importante de la PA

. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors des limites de AR et le DSC devient totalement dépendant de la PA (perte de auto régulation )

Chez le patient hypertendu chronique, du fait des modifications structurales des parois des artérioles ,les limites de l’auto régulation sont déplacées vers la droite atteignant les valeurs limites de 85 - 150 mm Hg

2/Retentissement cardiaque :

Insuffisance ventriculaire gauche : l’association IVG +HTA élevée est grave - la poussée hypertensive va entrainer

1 ICG par élévation de la post charge

- IDM : peut être associe a 1 HTA soit préexistante soit liée a la douleur précordiale et /ou à l’agitation

3/Retentissement Rénal :

il traduit principalement ischémie rénal due à 1 atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à la stimulation du système Rénine- angiotensine-aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ° de la perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )

donc IR = l’aggravation de poussée

hypertensive

4/-Retentissement Oculaire :

Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité • S’observe dans les :

encéphalopathies hypertensives hypertension maligne

Se traduit au FO par : œdème papillaire hémorragie exsudats

5/ Pré éclampsie et Éclampsie :

HTA induite par la grossesse , peuvent être de mauvais Pc pour la mère et l’enfant

chez la femme enceinte : HTA modérée : ≥ 140/ 90

HTA sévère : 160/110 pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie

>300mg /j éclampsie = prè-éclampsie + signes

neurologiques

6/-Dissection Aortique :

La propagation de la dissection dépend de :l’élevation de PA et de la vitesse d’éjection du ventricule

Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :la pression artériellela fréquence cardiaque

c’est une urgence de Dc et ttt

7/- Hypertension maligne :

HTA diastolique sévère habituellement > 130 mmHg associée à :

FO au stade 4 ( œdème papillaire, hémorragie, exsudat ) 1 congestion pulmonaire 1 atteinte rénale

( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )

Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du cercle vicieux d’activation de la rénine en

utilisant IEC associe à 1 IC

D/-Diagnostic :Dc de l’élévation tensionnel :

prise de TA répétée après qlq min de repos s’assure de l’absence de pb technique de la prise TA :

brassard non adaptefonctionnement défectueux du tensiomètre

Diagnostic de gravite : -interrogatoire ( du patient et de

l’entourage) - examen clinique complet - bilan complémentaire - biologique - radiologique -ECG , echocardio, TDM

Diagnostic différentielle : 1-retention aigue d’urine 2-douleur aigue ou chronique 3-prise de toxique sympathomimétique -cocaïne, LSD, amphétamine 4-attaque de panique 5-une prise médicamenteuse d’un

medicament qui limite l’efficacité du trt anti hypertensif

-AINS pansement gastrique

E/ TraitementRègle de base :

-toutes chute de PA brutale est à proscrire, risque d’ischémie neuro-myocardique

-la dissection aortique représente la seul exception car évolution de gravite rapide -le médicament doit être de délai d’action

et durée de vie brève ( maniable )

Objectifs du traitement: - ne s’agit pas de normaliser

les PA mais d’atteindre des chiffres tensionnel aux quels les organes cibles ne sont pas menacées

-il est recommandé de ne pas baisser le chiffre de la PA de plus de 20%dans les premières heures puis atteindre les chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures

Médicament disponible aux urgences

-le choix des médicament :

-maniable -la voie parentérale il faut jamais utiliser la

nifidipine en sublinguale

Nicardipine ( loxen ) inhibiteur calcique maniable 1er dose :1mg/10min Entretient: 2 à 4 mg /h Indication: eclampsie, ischémie neuro-

myocardique Labetolol : ( trandat) B bloquant induction: 20mg bolus puis 20-80 mg

toutes les 10 min sans depasser 300 mg Entretient 1 à 2mg/min

Trouve son indication en cas de syndrome coronarien aigue et dissection aortique (bradycardie )

-Dérives nitres : ( lenitral – resordan ) hypotenseur de choix dans HTA + OAP angor symptomatique 1er dose: 05 -2mg Entretient: 2 à 15 mg/h

-Clonidine (catapressan im) central 1/2 amp à 1amp /4h effets secondaire: somnolence effet rebond

-L’urapidil (eupressyl ) : double action centrale et périphérique

( alpha bloquant) -1er dose 12.5mg renouvelable -Entretient 10 à 30 mg /h -Diurétique de l’anse (lasilix) -20à 40 mg renouvelable - trouve son indication au cour

des surcharge circulatoire