14 24 mai kinés

Stabilisation gléno-humérale par

BUTEE-BANKART

Le quadruple vérouillagePierre Abadie, Boris Magnan, Pierre-Henri Flurin

Rencontres Ortho-Kinés

24 mai 2014 – Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac

Une articulation instable

Évaluation du risque de récidive

Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. - Primaryanterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. - J Bone Joint Surg Am. 1996 Nov;78(11):1677-84.

Risque maximal jusqu’à 30 ans

Importance des lésions osseuses

• M. M, 20 ans, droitier

• 10 subluxations au cours des 2 dernières années

• Première luxation

– il y a 2 mois

• A l’examen:

– RE1= 85°, Gagey = 100°

– test de recentrage antérieur positif

– tiroir postérieur

Calcul de la lésion osseuse(Dicom viewer: Osirix 5.5.1 32-bit)

Technique chirurgicale=

selon Patte et Walch:1. Butée

2. Tendon conjoint

3. Fermeture capsulaire

4. Véritable capsuloplastie type Bankart (sur ancres), pour :

• Retendre la capsule antéro-inférieure

• Ajouter à la butée une stabilité ligamentaire plus physiologique

• Protéger l’articulation par position extra-articulaire de la butée

• Beach chair

• Placer un coussin derrière le rachis pour horizontaliserl’omoplate

• Bras libre pour permettre ABD et RE

• Incision verticale

• 5 cm

– Coracoïde Insertion du deltoïde

• L’intervalle des rotateurs marqué par un liseré graisseux

• Veine céphalique écartée latéralement

• Coagulation ++ des veines collatérales médiales

• Ecarteur autostatiqueplacé dans l’espace delto-pectoral

• Ecarteur de Hohmannsur la partie supérieure de l’apophyse coracoïde

• Dissection jusqu’au genou de la coracoïde

• Ostéotomie avec un ciseau de 1,5 cm

• Perpendiculaire à l’apophyse coracoïde

• Saisir la coracoïde avec une pince Museux

• Coaguler la tranche de section osseuse

• Traction douce avec dissection du tendon conjoint

• Nerf musculo-cutané peut être palpé sur le côté médial du tendon conjoint

• Réséquer les parties molles

de la face inférieure

• Aviver la surface de l'os

spongieux pour optimiser l’intégration osseuse

• Le sous-scap est discisé– dans le sens des fibres

– jonction du 2/3 sup. et 1/3 inf.

• Maintenir l’ouverture avec les ciseaux et introduire une compresse pour libérer le sous-scap. de la capsule articulaire.

• Écarteur huméral de

Fukuda

• Ecarteur de Hohmann

pour rétracter le

sous-scap. inférieur

• Résection de l’insertion glénoïdienne de la capsule,

• Avivement du rebord antérieur glénoïdien avec une gouge ou un ostéotome

• Obtenir une surface plane et avivée.

• Environ 7mm du rebord de la glène

• // à la surface articulaire• Puis mesuré• Pour fixer la coracoide

• Sur la moitié inf de la glène

• Alignée sur le rebord osseux (3 mm en retrait du cartilage)

• 1ère Vis de 3,5 (taille = mesure + 8mm épaisseur butée)• Fixation bicorticale• Le second trou est percé

parallèlement au premier• Les 2 vis sont serrées à

deux doigts pour éviter tout risque de fracture de la butée.

• Jamais de butée débordante

• Mieux vaut 3mm de retrait (épaisseur cartilage)

• En cas de débord• Ostéotomie de la

coracoïde avec osteotome• Après fixation

2 anchors:

Tightening fromsouth to northand est to west

Type« Bankart à ciel ouvert»

• 2 ancres pour réparer les lambeaux supérieur et inférieur de la capsule

• Bras en rotation externe de 45° à 60°

Rx post-opératoires

résultats objectifs

succès (98%)

24 % de récidive

Après Bankart à 8 ans

(Sofcot 2013)

Intervention ultra-fiable

à condition d’être attentif à tous les détails :

• Bonne visualisation de la glène

• Respect du sous-scapulaire

• Positionnement parfait de la coracoïde

• Fixation Bi-corticale

La capsuloplastie complémentaire est importante pour :

• Protéger l’articulation (butée extra-articulaire)

• Renforcer la stabilité par verrouillage capsulaire et proprioception

• Ajouter une stabilisation de secours en cas de pseudarthrose ou d’ostéolyse secondaires.

Merci de votre attention

Clinique du sport Bordeaux-Mérignac

PROTOCOLE

DE REEDUCATION

APRES BUTEE-BANKARTBoris Magnan

ACTEURS DE LA

STABILITE ARTICULAIRE

Structures passives (labrum, ligaments et capsule)

Structures actives (muscles coaptateurs)

Mécanismes neuromusculaires (feedforward

et feedback)

Effet de vide

Intensité et direction

des contraintes

imposées à l ’articulation

STABILITE

BUTEE-BANKART

Fermeture

capsulaire

Stabilisation

musculaire

(effet « hamac » du

coraco-brachial)

Stabilisation

osseuse

(effet « butée »

osseuse

extracapsulaire)

Réinsertion labrale

et retention

ligamentaire LGHI

(Bankart)

Attention +

à la récupération trop

rapide de la rotation

externe

Attention +

au renforcement

intempestif du

biceps et du sous

scapulaire

Attention++

à l’armé et à la

rétropulsion du bras

coude en extension

Phase 1: Immobilisation de J0 - J15

Objectifs rééducatifs Comprendre

Moyens Agir

Problèmes pouvant se rencontrer

Prévenir

Objectifs de la phase 1

Epaule peu ou pas douloureuse

Prévenir une ankylose globale/troubles de la posture

Surveillance/prévention : infection,phlébite, algodystrophie

Phase de

cicatrisation

Lutte contre la douleur :

Glace

Antalgiques

Autres ...

Moyens de la phase 1

• Améliorer la posture

• Limiter les contractures

• Lutter contre l’ankylose

Moyens de la phase 1

Autorééducation

Problèmes pouvant

survenir à la phase 1

Troubles sensitifs et hématome ++Compression neurologique

Température, rougeur, écoulement Risque d’infection

Epaule douloureuse et inflammatoire +++Risque d’algodystrophie

Contacter

l’équipe

médico-chirurgicale

Phase 2: Réactivation du contrôle

musculaire de J15 - J45

Objectifs rééducatifs Comprendre

Moyens Agir

Problèmes pouvant se rencontrer

Prévenir

Objectifs de la phase 2

Epaule indolore

Amplitudes articulaires quasi-normales (<RE raideur résiduelle bénéfique pour la cicatrisation du plan capsulo-ligamentaire)

Respect du rythme scapulo-thoracique

Récupération de la fonction stabilisatrice de la coiffe des rotateurs pour une activité sédentaire (testing à 4)

Protection de la retention

capsulo-ligamentaire

(retention capsulo-

ligamentaire et

réinsertion du labrum)

Protection de la

stabilisation

musculaire

(effet « hamac » du

coraco-brachial)

Protection de la

stabilisation osseuse

(effet « butée »

osseuse

extracapsulaire)

Différentes techniques de mobilisation

Moyens de la phase 2

Attention++

• à l’armé en abduction + rotation

externe

• à la rétropulsion du bras coude

en extension

pour protéger la butée pendant 3

mois

Attention +

à la récupération trop rapide de la

rotation externe

pour protéger la suture capsulaire pendant 45 jours

Contraction des fixateurs de la scapula= stabilisation de la

scapula +++ (préalable indispensable à l’efficacité de la

coiffe)

Moyens de la phase 2

Dentelé antérieur Trapèze inférieurTrapèze moyen

Moyens de la phase 2

Réveil musculaire de la coiffe et du deltoïde en RE1

élément fondamental de la stabilisation active

électrostimulationélastique

manuel

Attention +

au renforcement intempestif

- du biceps

- du sous scapulaire

pour protéger la butée via le

tendon conjoint

pendant 45 jours

Moyens de la phase 2

KABAT

Problèmes pouvant survenir à la

phase 2

Distension du LGHI récupération trop rapide de la RE

Conflit coiffe non fonctionnelle ou rythme scapulo-huméral perturbé

Arrachement de la butée contractions musculaires intempestives (sous scapulaire, tendon conjoint du coraco-brachial et du chef court du biceps )

Algodystrophie

Phase 3: Perfectionnement

musculaire J45 - J90

. Objectifs rééducatifs Comprendre

Moyens Agir

Problèmes pouvant se rencontrer

Prévenir

Objectifs de la phase 3

Récupération des amplitudes articulaires (<RE2)

Récupérer une fonction musculaire et un contrôle neuromusculaire permettant une reprise des activités sportives sans contact (testing de la coiffe à 5)

Test isocinétique < 15% et ratios RE/RI > 50%

Protection/prévention

de la butée par le

contrôle neuromusculaire

élastique

isocinétiquemanuel

Intensification des contractions musculaires CON/EXCEN

de RE1 à la position intermédiaire

Moyens de la phase 3

Attention++

• à l’armé en abduction +

rotation externe

• à la rétropulsion du bras

coude en extension

pour protéger la butée

pendant 3 mois

Moyens de la phase 3

Etirements musculaires

petit pectoral triceps coiffe postérieure

Attention à l’abduction avant le

consolidation de la butée

Proprioception

Moyens de la phase 3

Problèmes pouvant survenir à la

phase 3

Appréhension

Surcharge tendineuse

Débricolage instabilité et récidive

Attention à une reprise sportive trop

précoce

Consolidation de la butée à 90 jours

Phase 4: Ré-athlétisation

de 3 mois à 4,5 mois

. Objectifs rééducatifs Comprendre

Moyens Agir

Problèmes pouvant se rencontrer

Prévenir

Objectifs de la phase 4

Test isocinétique normal et ratios RE/RI = 60%

Tests cliniques d’appréhension et d’instabilité négatifs

Reprise de l’entrainement

Moyens de la phase 4

Renforcement des rotateurs en RE2

manuel

élastique

isocinétique

Grand pectoral

Grand dorsal

Deltoïde

Moyens de la phase 4

Renforcement des grands muscles moteurs

Pliométrie

sur trampoline

Pliométrie

travail armé-lancé

Moyens de la phase 4

Réintégrer l’épaule dans sa chaîne cinétique

fonctionnelle

Moyens de la phase 4

Problèmes pouvant survenir à la

phase 4

Appréhension

Phase 5: Reprise sportive

de 4,5 mois à 6 mois

Objectifs rééducatifs Comprendre

Moyens Agir

Problèmes pouvant se rencontrer

Prévenir

Objectifs de la phase 5

Reprise de la compétition

Moyens de la phase 5

Plaquages

Contacts Mélées

Travail technique

Touches

Problèmes pouvant survenir à la

phase 5

Reprise à un niveau inférieur

Perturbation / modification du geste technique

CONCLUSION

Diapo du lundi

Stabilisation de la scapulaRenforcement coiffe +

Equilibre RE vs RI (ratios)

Contrôle neuro-musculaire

Structures actives

Cicatrisationcapsule-

ligament-labrum-butée

Quadruple verrouillage de la butée-bankart

Récupération prudente ++ des amplitudes passives

Structures passives

EPAULE

STABLECentrage actif

tête humérale

CONCLUSION

Recul minimum : 10 ans Recul moyen : 13 ans78 épaules consécutives, 70 recontactés

1 récidive (1,4%)98% S ou TS

8,6% arthrose Samilson I et II

Butée extra-articulaire + capsuloplastie

BOUJU et FAVARD CHRU de TOURS SFA 2013ITOI et col. JBJS 2013

Fin

Merci

Reprise du rugby et

récupération musculaire

Délais de reprise du même sport? Au même niveau?

Niveau de satisfaction?

Appréhension?

Récupération musculaire?

RI RE

Reprise du rugby et

récupération musculaire

Force isocinétique des muscles rotateurs de l’épaule dans l’instabilité chronique antérieureP. Edouard a b , P. Calmels a b

j.jts.2012

À notre connaissance, seulement trois études prospectives [10, 11, 21] se sont intéressées à l’évolution de la force musculaire des rotateurs de l’épaule dans les suites opératoires d’une butée antérieure osseuse type Latarjet.Dauty et al. [11] ont retrouvé une récupération quasi totale de la force musculaire des rotateurs à trois mois postopératoires dans une série de 25 patients. Les évaluations avaient été réalisées en préopératoire et à trois mois postopératoires, en mode isocinétique aux vitesses angulaires de 60° par seconde et 120° par seconde. Le critère de récupération de la force musculaire était la comparaison des valeurs pré- et postopératoires.Amako et al. [21] ont retrouvé une récupération de la force musculaire des rotateurs à 4,5 mois postopératoires. Les évaluations musculaires en mode isocinétique avaient été réalisées en préopératoire et à 1,5–3, 4–5, 6–9 et 12 mois postopératoires sur 40 patients, aux vitesses angulaires de 60° par seconde et 180° par seconde.Dans une étude prospective récente sur 20 patients, Edouard et al. [10] ont rapporté à trois mois postopératoires un déficit de force des RM (–28 %) et RL (–16 %) par rapport aux valeurs préopératoires, à six mois postopératoires une récupération de la force préopératoire et un maintien à 21 mois. Les évaluations avaient été réalisées aux vitesses angulaires de 180° par seconde, 120° par seconde et 60° par seconde en mode concentrique sur un dynamomètre de type Con-Trex®. Un délai de six mois après la chirurgie apparaissait être optimal pour la récupération de la force musculaire de la coiffe des rotateurs et serait un bon délai pour la reprise des activités sportives, notamment celles sollicitant les membres supérieurs (contact ou lancer) [10]. Cette étude ne mettait pas en évidence de corrélation entre la force musculaire des RM et RL et les scores fonctionnels après stabilisation chirurgicale de l’épaule [10, 23]. L’évaluation isocinétique peut ainsi constituer une aide à la décision de reprise sportive, en complément des différents scores fonctionnels étudiés, et apparaît pertinente pour déterminer l’orientation de la rééducation, sa poursuite et son arrêt [10, 23].En conclusion, à la lumière des données de la littérature, dans les suites d’une stabilisation chirurgicale par butée antérieure selon la technique de Bristow-Latarjet d’une instabilité antérieure chronique post-traumatique, il semble exister un déficit transitoire de la force des RM et RL par rapport aux valeurs préopératoires durant trois à six mois [10, 11, 21]. Mais, le déficit de la force des rotateurs du côté lésé (versus épaule controlatérale saine ou versus groupe témoin), mis en évidence en préopératoire [8, 16, 17] semble persister à distance, malgré le geste chirurgical et la prise en charge rééducative postopératoire associée. Cela soulève la problématique d’un

Dauty: récupération musculaire à 3 mois

Amako: récupération musculaire à 4,5 mois

Edouard: récupération musculaire à 6 mois

Consolidation osseuse de la

butée

Consolidation osseuse des butées coracoïdiennes fixées par double-bouton./Bone healing of the coracoid bone block using double button fixation.P. Gendre, C. Thélu, C. Bessière, T. d'Ollonne, C. Trojani, P. Boileau (Nice)Objectif: Evaluer le taux de consolidation osseuse des butées coracoidiennes fixées par Double-Bouton sous arthroscopieMéthodes: Série prospective continues de patients avec perte osseuse glénoidïenne et déficience capsulaire antérieure, traités par une intervention arthroscopique de Bristow-Latarjet associée à une réparation de Bankart. La fixation est assurée par deux EndoBoutons reliés par une suture. La capsule restante et le labrum sont ensuite rattachés sur le rebord glénoïdien par des sutures montées sur des ancres. Tous les patients ont bénéficié d’un scanner post-opératoire précoce et un plus tardif à 6 mois afin d’évaluer le positionnement et la consolidation osseuse. Trois groupes de patients: Groupe A (36 butées debout avec compression manuelle), groupe B (35 butées debout avec compression à l’aide d’un tenseur spécifique) et groupe C (18 butées couchées avec compression à l’aide d’un tenseur spécifique).Résultats: Concenrant le positionnement de la butée: 93% (83/89) des butées étaient sous-équatoriales et 95% (85/89) étaient tangentes à la surface glénoidienne. Au recul moyen de 13 mois (6-24), la consolidation osseuse était de 63% (22/35) dans le groupe A, 81% (17/21) dans le groupe B et et 75% (6/8) dans le groupe C. Aucune migration, ni fracture de butées n’a été observée, ni de récidive

d’instabilité. Aucun patient présentant une consolidation fibreuse ne signalait de douleur de l’épaule. La reprise du sport se faisait en moyenne à 4 mois postopératoire.

Résultat: A 13 mois, la consolidation osseuse était de 63% à 81% selon les groupes

Tableau récapitulatif

des exercices proprioceptifs

Gainage S-H: Oui ou NonGainage S-T: Oui ou NonAppréhension: Oui ou NonInstabilité: Oui ou Non

Tonus musculaire: Tétanie / faiblesse musculaire ou Bon tonusDouleur: Non / légére ou Présente

Exercices Debout face au murDebout de profil au

murGainage-pompes DV

Poussées

destabilisantes en CCO

Pieds à 15 cm du mur

Pieds à 60 cm du mur

Appui des pieds sur

plan instable

Appui main sur plan

instable 1 ballon

Appui main sur plan

instable 2 ballons

Yeux ouverts

Yeux fermés

Sans déstabilisation

Avec déstabilisations

Facteurs extrinsèques (liés aux conditions de jeu):

-conditions climatiques (froid=blessures musculaires/

chaud=déshydratation)

-état du terrain (sec=tendinopathie/gras=entorse)

-terrains synthétiques?

-situations de jeu nombreuses et répétées (nombres de match

consécutifs, intensité)

Prévention

Facteurs intrinsèques (propres à l’individu):

-poste du joueur

-comportement violent

-hygiène de vie

-atcd traumatiques

-troubles prophylactiques (troubles posturaux, laxité,

déséquilibre/déficits musculaires)

-technopathie

Prévention, que faire?

Prévention individuelle (protocoles de routine):

-spécifique au joueur en fonction du sport/poste

Prévention groupée (atelier de prévention):

-spécifique à un groupe de joueurs en fonction de l’historique

de blessures (pubalgie, instabilité d’épaule, de genou, de

cheville, accident musculaire…)

Prévention collective :

-séances de musculation, d’étirements, d’échauffement

Prévention des joueurs à risque :

-spécifique au joueur en fonction du BDK

Scores de révision

► DASH

Capacité à réaliser les activités suivantes(Aucune, difficulté ,Difficulté légère, Difficulté moyenne, DifficultéImportante, Impossible)1 2 3 4 5Pendant les 7 derniers joursScore sur 100 points

► WOSI

Score de qualité de vie(symptomes physiques, sport-loisirs-travail, vie quotidienne, sensationsScore sur 100 points

► S.S.T