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Scanner coronaire avant les tests fonctionnels ? OUI
CFCI 2011
Paris
Alain TAVILDARIClinique Axium – Aix en Provence
Population cible : risque pré-testAge Sexe
Symptômes
Angor typique Angor atypique Non angineuse
< 39 ansHommes Intermédiaire Intermédiaire Faible
Femmes Intermédiaire Très faible Très faible
40-49 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Faible Très faible
50-59 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible
> 60 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
10 % 90 %
Faible Intermédiaire Elevé
Risque de coronaropathie à 10 ans
JACC 2010 ; 56:1864-94
Prévalence 3,9 % en FranceIncidence 100.000 cas/anMortalité 46.000 décès/an (Données HAS)
Population cible : risque pré-testAge Sexe
Symptômes
Angor typique Angor atypique Non angineuse
< 39 ansHommes Intermédiaire Intermédiaire Faible
Femmes Intermédiaire Très faible Très faible
40-49 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Faible Très faible
50-59 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible
> 60 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
10 % 90 %
Faible Intermédiaire Elevé
Risque de coronaropathie à 10 ans
JACC 2010 ; 56:1864-94
Prévalence 3,9 % en FranceIncidence 100.000 cas/anMortalité 46.000 décès/an (Données HAS)
Objectif des tests
• Evaluer le risque coronaire• Orienter le patient vers :– Absence de traitement– Traitement médicamenteux– Coronarographie diagnostique
• Eviter les coronarographies inutiles (30 %)• Exclure le patient non coronarien
HAS – Imagerie Cardiaque non invasiveCadrage - Juillet 2009
• « Cette stratégie diagnostique est principalement basée sur des données d’efficacité et organisationnelles (faible disponibilité des IRM et des TEP-TDM notamment). L’utilisation de données de sécurité pour établir cette stratégie n’a pas été clairement précisée.
• En revanche, aucune donnée économique n’a été prise en compte.
• Par ailleurs, la TDM étant une technologie très récente, sa place dans la stratégie diagnostique n’a pas encore été clairement déterminée. »
Performance des tests
• Un test n’est utile que si son résultat modifie la probabilité d’existence de la maladie
• Théorème de Bayes• Rapport de vraisemblance (likelihood ratio):
– Rapport de vraisemblance négatif = (1-Se)/Sp– Probabilité pré-test x RVN = probabilité post-test
• Intègre la prévalence de la maladie, données démographiques, risques spécifiques du patient et les performances propres du test
Performances des testsSensitivity (%) Specificity (%) LR (-)
Exercise ECG1 68 77 0,41
Exercise echo1 80-85 84-86 0,23
Exercise myocardial perfusion1 85-90 70-75 0,21
Dobutamine stress echo 1 40-100 62-100 0,37
Vasodilator stress echo1 56-92 87-100 0,5
Vasodilator stress myocardial perfusion1 83-94 64-90 0,26
CTCA2 96 74 0,05
1ESC Guidelines EHJ 2006;27:1341-13812J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910
Comparaison frontale des testsSymptôme : angorProbabilité de coronaropathie pré-test = 81 %
0 10 20 30 40 50 60 908070 100%
d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8
Epreuve d’effort positive 91%
Scanner positif 97%
Epreuve d’effort négative 58%
Scanner négatif 0%
Probabilité post-test de coronaropathie
Addition des testsSymptôme : angorProbabilité de coronaropathie pré-test = 81 %
0 10 20 30 40 50 60 908070 100%
d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8
Epreuve d’effort positive91%
Epreuve d’effort négative58%
Scanner positif 99%
Scanner positif 91%
Scanner négatif 0%
Scanner négatif 0%
Probabilité post-test de coronaropathie
Epreuve d’effortEpreuve d’effort Gianrossi, 1989 n=24 074 patients
Echographie Noguchi, 2005 n=15 972
Scintigraphie Kim, 2001 & Fleischman, 1998 n=7 570
Scanner Schuetz, 2010 n=7 516
IRMIRM Schwitter, 2007 & Hamon, 2010 n=3 541
Adenosine
Dipyridamole
Courtesy Dr Edouard CHENEAU - Marseille
Meta-analyses comparatives
Valeur ischémique du scanner
• Sont des facteurs prédictifs indépendants d’ischémie (à la scintigraphie) :– Degré de sténose > 70% : OR=3,5– Extension et composition de la plaque• Plaques mixtes > 3 : OR=1,7• Plaques calcifiées > 3 : OR=2,0
– Localisation TC et/ou IVA : OR=1,6
• Score calcique n’est pas prédictif d’ischémie
Van Velzen : Circulation: Cardiovascular Imaging.2010; 3:718-26
Valeur pronostique du scannerSont des facteurs prédictifs de MORTALITE 2 – Degré de sténose– Localisation proximale
(IVA)– Nombre de vaisseaux
atteints
1Ostrom et al., J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1335-13432Min et al., J Am Coll Cardiol 2007;50:1161-1170
1
Impact économique
• Diminution du nombre de coronarographies normales1
• Coût2
1 Chow et al. Circulation: Cardiovascular Imaging.2009; 2: 16-232 Source : CCAM3 AHA 2010 Expert consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99
-20% si risque pré-test = 10%-60% si risque pré-test = 50%
3
Réalisation pratique
1Nieman Heart 2009;95:1669-752Goldstein J Am Coll Cardiol 2007;49:863-713Goldstein LBCT AHA 2009
n = 99 précordialgies Délai de réalisation Coût
Scanner 3,4 h 1586 $
Standard care 15 h 1872 $
n = 701 précordialgies Délai de réalisation Exclusion du diagnostique
Scanner 3 h 90 %
Scintigraphie 6,5 h 80 %
n = 471 précordialgies Non réalisable Non contributif
Scanner 3,4 % 0,7 %
Epreuve d’effort 10,2 % 33 %
1
2
3
Irradiation
AHA 2010 Expert Consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99* Tavildari et al. European Congress of Radiology 2011
Irradiation : problème résolu
• Technologie existe (même sur scanners moyenne gamme)
• Technique maîtrisée (80 kV, 200 mA)
• Qualité image identique• Courbe
d’apprentissage ? Formation ? VOLONTE ?
19,90 x 0,014 = 0,27 mSv
Niveaux de preuve des recommandations
• Rien n’est prouvé pour les tests ischémiques• Rien n’est prouvé contre le scanner…
Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381
Evolutions
• 2006 : Recommandations ESC : – aucune place pour le scanner
• 2009 : Recommandations communes SFC-SFR :– scanner après tests ischémiques
• 2009 : Cadrage HAS :– Evaluation médico-économique, confort du patient
• 2010 : Consensus d’experts ACC/AHA :– Elargissement des indications du scanner
• 2012 ? Scanner en première intention ?
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