Scanner coronaire avant les tests fonctionnels ? OUI

CFCI 2011

Paris

Alain TAVILDARIClinique Axium – Aix en Provence

Population cible : risque pré-testAge Sexe

Symptômes

Angor typique Angor atypique Non angineuse

< 39 ansHommes Intermédiaire Intermédiaire Faible

Femmes Intermédiaire Très faible Très faible

40-49 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Intermédiaire Faible Très faible

50-59 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible

> 60 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

10 % 90 %

Faible Intermédiaire Elevé

Risque de coronaropathie à 10 ans

JACC 2010 ; 56:1864-94

Prévalence 3,9 % en FranceIncidence 100.000 cas/anMortalité 46.000 décès/an (Données HAS)

Population cible : risque pré-testAge Sexe

Symptômes

Angor typique Angor atypique Non angineuse

< 39 ansHommes Intermédiaire Intermédiaire Faible

Femmes Intermédiaire Très faible Très faible

40-49 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Intermédiaire Faible Très faible

50-59 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible

> 60 ansHommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire

10 % 90 %

Faible Intermédiaire Elevé

Risque de coronaropathie à 10 ans

JACC 2010 ; 56:1864-94

Prévalence 3,9 % en FranceIncidence 100.000 cas/anMortalité 46.000 décès/an (Données HAS)

Objectif des tests

• Evaluer le risque coronaire• Orienter le patient vers :– Absence de traitement– Traitement médicamenteux– Coronarographie diagnostique

• Eviter les coronarographies inutiles (30 %)• Exclure le patient non coronarien

HAS – Imagerie Cardiaque non invasiveCadrage - Juillet 2009

• « Cette stratégie diagnostique est principalement basée sur des données d’efficacité et organisationnelles (faible disponibilité des IRM et des TEP-TDM notamment). L’utilisation de données de sécurité pour établir cette stratégie n’a pas été clairement précisée.

• En revanche, aucune donnée économique n’a été prise en compte.

• Par ailleurs, la TDM étant une technologie très récente, sa place dans la stratégie diagnostique n’a pas encore été clairement déterminée. »

Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381

Performance des tests

• Un test n’est utile que si son résultat modifie la probabilité d’existence de la maladie

• Théorème de Bayes• Rapport de vraisemblance (likelihood ratio):

– Rapport de vraisemblance négatif = (1-Se)/Sp– Probabilité pré-test x RVN = probabilité post-test

• Intègre la prévalence de la maladie, données démographiques, risques spécifiques du patient et les performances propres du test

Performances des testsSensitivity (%) Specificity (%) LR (-)

Exercise ECG1 68 77 0,41

Exercise echo1 80-85 84-86 0,23

Exercise myocardial perfusion1 85-90 70-75 0,21

Dobutamine stress echo 1 40-100 62-100 0,37

Vasodilator stress echo1 56-92 87-100 0,5

Vasodilator stress myocardial perfusion1 83-94 64-90 0,26

CTCA2 96 74 0,05

1ESC Guidelines EHJ 2006;27:1341-13812J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910

Comparaison frontale des testsSymptôme : angorProbabilité de coronaropathie pré-test = 81 %

0 10 20 30 40 50 60 908070 100%

d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8

Epreuve d’effort positive 91%

Scanner positif 97%

Epreuve d’effort négative 58%

Scanner négatif 0%

Probabilité post-test de coronaropathie

Addition des testsSymptôme : angorProbabilité de coronaropathie pré-test = 81 %

0 10 20 30 40 50 60 908070 100%

d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8

Epreuve d’effort positive91%

Epreuve d’effort négative58%

Scanner positif 99%

Scanner positif 91%

Scanner négatif 0%

Scanner négatif 0%

Probabilité post-test de coronaropathie

Epreuve d’effortEpreuve d’effort Gianrossi, 1989 n=24 074 patients

Echographie Noguchi, 2005 n=15 972

Scintigraphie Kim, 2001 & Fleischman, 1998 n=7 570

Scanner Schuetz, 2010 n=7 516

IRMIRM Schwitter, 2007 & Hamon, 2010 n=3 541

Adenosine

Dipyridamole

Courtesy Dr Edouard CHENEAU - Marseille

Meta-analyses comparatives

Valeur ischémique du scanner

• Sont des facteurs prédictifs indépendants d’ischémie (à la scintigraphie) :– Degré de sténose > 70% : OR=3,5– Extension et composition de la plaque• Plaques mixtes > 3 : OR=1,7• Plaques calcifiées > 3 : OR=2,0

– Localisation TC et/ou IVA : OR=1,6

• Score calcique n’est pas prédictif d’ischémie

Van Velzen : Circulation: Cardiovascular Imaging.2010; 3:718-26

Valeur pronostique du scannerSont des facteurs prédictifs de MORTALITE 2 – Degré de sténose– Localisation proximale

(IVA)– Nombre de vaisseaux

atteints

1Ostrom et al., J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1335-13432Min et al., J Am Coll Cardiol 2007;50:1161-1170

1

Impact économique

• Diminution du nombre de coronarographies normales1

• Coût2

1 Chow et al. Circulation: Cardiovascular Imaging.2009; 2: 16-232 Source : CCAM3 AHA 2010 Expert consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99

-20% si risque pré-test = 10%-60% si risque pré-test = 50%

3

Réalisation pratique

1Nieman Heart 2009;95:1669-752Goldstein J Am Coll Cardiol 2007;49:863-713Goldstein LBCT AHA 2009

n = 99 précordialgies Délai de réalisation Coût

Scanner 3,4 h 1586 $

Standard care 15 h 1872 $

n = 701 précordialgies Délai de réalisation Exclusion du diagnostique

Scanner 3 h 90 %

Scintigraphie 6,5 h 80 %

n = 471 précordialgies Non réalisable Non contributif

Scanner 3,4 % 0,7 %

Epreuve d’effort 10,2 % 33 %

1

2

3

Irradiation

AHA 2010 Expert Consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99* Tavildari et al. European Congress of Radiology 2011

Irradiation : problème résolu

• Technologie existe (même sur scanners moyenne gamme)

• Technique maîtrisée (80 kV, 200 mA)

• Qualité image identique• Courbe

d’apprentissage ? Formation ? VOLONTE ?

19,90 x 0,014 = 0,27 mSv

Recommandations - rappels

Niveaux de preuve des recommandations

• Rien n’est prouvé pour les tests ischémiques• Rien n’est prouvé contre le scanner…

Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381

Evolutions

• 2006 : Recommandations ESC : – aucune place pour le scanner

• 2009 : Recommandations communes SFC-SFR :– scanner après tests ischémiques

• 2009 : Cadrage HAS :– Evaluation médico-économique, confort du patient

• 2010 : Consensus d’experts ACC/AHA :– Elargissement des indications du scanner

• 2012 ? Scanner en première intention ?

Recommandations

On ne peut pas conduire éternellement en regardant dans le rétroviseur

1 360 vs 993-Route de la Gineste-26 sept 2010

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