: APPRECIER LETAT CLINIQUE Conception Dr B LEPLAIDEUR & Dr J-M LUCIANI SEPTEMBRE 2007 MOD. 2 Diplôme Ambulancier TITRE DE CHAPITRE LEXAMEN DUN PATIENT

: APPRECIER L’ETAT CLINIQUE

Conception Dr B LEPLAIDEUR & Dr J-M LUCIANI SEPTEMBRE 2007

MOD. 2 Diplôme Ambulancier

TITRE DE CHAPITRE

L’EXAMEN D’UN PATIENT

1. Examen clinique2. Établissement des scores3. Évaluation de la douleur

BLP - JML - CFTS v 7.9

2

MOD. 2

Permet l’évaluation adéquate de la situation de santé d’un patient

Nécessite :Des connaissances scientifiquesUn raisonnement pour une approche

diagnostiqueUn jugement cliniqueUn savoir-faire pour recueillir, consigner, et

communiquer les informations obtenues, de façon claire, concise et précise

De la prudence…

EXAMEN D’UN PATIENT

1. Examen clinique


3

MOD. 2

Observation minutieuse du patient et de ses réactions

Utilise les sens de l’ouïe, de la vue, du toucher et de l’odorat

Démarche qui doit être systématique 3 composantes :

InterrogatoireExamen physiqueExamen paraclinique


1. Examen clinique


4

MOD. 2

InterrogatoirePermet de recueillir jusqu’à 70% de l’ensemble

des informationsApporte des données subjectives :

Identité Motif de l’appel Histoire des troubles de santé actuels Antécédents liés à la santé (anciennes

maladies, anciens examens, traitements actuels et passés)

Histoire familiale Environnement social et physique, mode de vie Symptômes


1. Examen clinique


5

MOD. 2

Examen physiquePermet de recueillir 20 à 25% de l’ensemble des

informationsApporte des données objectives :

Inspection Palpation Auscultation


1. Examen clinique


6

MOD. 2

Inspection :observation systématique et détaillée du corps

ou d’une réaction Afin de dépister des signes, anomalies, ou

altérations d’une fonction peut être générale (toute la personne) ou

localisée (une région anatomique)


1. Examen clinique


7

MOD. 2

Palpation :Utilisation du toucher par différentes parties de la

main, avec des pressions variées Afin d’évaluer la texture, la température,

l’humidité, le volume d’un organe ou d’une réaction, son emplacement, la présence de masse ou de région douloureuse


1. Examen clinique


8

MOD. 2

Auscultation :Écoute des bruits produits par les organes dans

le but d’en apprécier la qualité (cœur, poumons, vaisseaux, intestins…)


1. Examen clinique


9

MOD. 2

Examen paracliniquePermet de recueillir jusqu’à 10% de l’ensemble

des informationsNécessite du matérielApporte des données objectives :

Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire Pression artérielle Oxymétrie de pouls …


1. Examen clinique


10

MOD. 2

L’exercice de la médecine, toutes spécialités confondues, fait grand usage de formules ou de scores établies sur de grandes séries de patients

Dans un but diagnostique ou pronostique Permet :

De gagner en efficacitéD’avoir une évaluation reproductible

d’intervenant en intervenant, de la manière la plus objective possible


2-Etablissement des formules et scores


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MOD. 2

Exemples :Surface corporelle (en fonction du poids et de la

taille)Besoins hydriques (en fonction de la surface

corporelle)Score ASA (risque anesthésique)Index de Masse Corporelle (en fonction du poids et

de la taille, évalue le statut nutritionnel)Poids idéal (en fonction de la taille et du sexe)Terme de grossesse (en fonction de la date des

dernières règles)Clairance de la créatinine (fonctionnement rénal)Échelle d’Epworth (risque d’apnée du sommeil)Débit de pointe (gravité d’une atteinte respiratoire

comme l’asthme)Test de Fagerstrom (dépendance à la nicotine)……….


2-Etablissement des formules et scores


12

MOD. 2

Score de Glasgow (profondeur d’un coma) Y = ouverture des yeux

Spontanée 4 À la demande 3 À la douleur 2 Nulle 1

V = réponse verbale Orientée 5 Confuse 4 Incohérente 3 Incompréhensible 2 Nulle 1

M = réponse motrice À la demande 6 Orientée (à la douleur) 5 En retrait (à la douleur) 4 En flexion = décortication (à la douleur)

3 En extension = décérébration (à la douleur)

2 Nulle (à la douleur) 1


1-Définition2-Etablissement des formules et scores

Glasgow 15 : conscience normale

Glasgow < 10 : intervention médicale


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MOD. 2 EXAMEN D’UN PATIENT

Score d’Apgar (évalue la vitalité du nouveau-né, à 1 puis 5, et 10 minutes de vie)

1-Définition2-Etablissement des formules et scores

Couleur PâleCyanoseRose

012

FC Absence de pouls< 100/min> ou = 100/min

012

Respiration ApnéeIrrégulière, lenteCri

012

Tonus FlasqueFlexion des extrémitésMouvements

012

Réactivité (à l’aspiration nasale)

AucuneGrimaceÉternuement, toux

012

État optimal : 10 État de mort apparente :

0


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MOD. 2

Douleur : phénomène subjectif seul le malade est le véritable juge pour apprécier l’intensité de sa douleur

Il n’y a pas UNE mais DES douleurs

Buts : disposer d’une méthode standardiséeIdentifier les malades ayant une douleurFaciliter les prises de décisions de traitements

analgésiques (le choix de l’analgésique doit être adapté à l’intensité de la douleur)

Contrôler l’efficacité des traitementsAméliorer la relation soignant-malade


1-Définition3-Evaluation de la douleur


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Chez l’adulteÉchelle verbale simple (EVS)

Douleur cotée de 0 à 4 (5 catégories) Facile à comprendre, mais peu sensible


Douleur au moment présent

0absente

1faible

2modérée

3intense

4extrêmement

intense

Douleur habituelle

depuis les 8 derniers jours

0absente

1faible

2modérée

3intense

4extrêmement

intense

Douleur la plus intense depuis les 8

derniers jours

0absente

1faible

2modérée

3intense

4extrêmement

intense


16


Chez l’adulteÉchelle numérique (EN)

Douleur cotée de 0 à 10 Facile à comprendre, permet des réponses orales, de

pratique courante


Pas de douleur

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Douleur maximale imaginabl

e


17


Chez l’adulteÉchelle visuelle analogique (EVA)

Douleur non cotée, dessinée ou symbolisée par un trait sur une échelle non chiffrée du coté malade, chiffrée du coté soignant

Grande sensibilité du fait du grand nombre de réponses possibles



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MOD. 2

Chez l’enfantUne seule grille d’observation comportementale

validée (douleur qui dure, service de cancérologie pédiatrique) : échelle Douleur Enfants Gustave Roussy (DEGR) 10 items cotés chacun de 0 à 4, après une

observation de 4 heures….. Impossible à utiliser en extra-hospitalier




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MOD. 2

Chez l’enfantUtilisation en SMUR Pédiatrique des échelles de

visagePour des jeunes enfants, pas des nourrissons

« ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu’un qui a très très mal. Choisis le visage qui montre combien tu as mal en ce moment. »




20

MOD. 2

Chez l’enfantUtilisation chez le nourrisson

échelle NFCS : Neonatal Facial Coding Systemsystème basé sur l’analyse des expressions

faciales des nouveau-nés à terme et prématurés, peut être employé en routine

4 expressions : contraction des paupières, froncement des sourcils, accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche

Chaque item est coté 0 si absent et 1 si présent. Paupières serrées oui : 1, non : 0 Sourcils froncés oui : 1, non : 0 Sillon naso-labial accentué oui : 1, non : 0 Ouverture de la bouche oui : 1,

non : 0




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MOD. 2

Ne pas se limiter à la simple cotation de l’intensité de la douleur

Tenir compte :Du mode de débutDu profil évolutif

Aiguë ou chronique Permanente ou par crises Rythmée par certains phénomènes (effort,

repas…)De la description (brûlure, décharge électrique…)De la détresse psychologiqueDes niveaux d’incapacités




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MOD. 2

En pratique :Croire a priori le patient et le lui montrerBien distinguer (et faire distinguer par le patient)

Douleur au moment présent Douleur habituelle depuis 24 heures Douleur habituelle depuis une semaine Douleur maximale lors des accès…

Noter les évaluations réalisées, et le type d’échelle utilisée (EN, EVS, EVA)



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