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RANDRENJA HASINA MISANDRATRA Antsa Ny Aina
« COUT SOCIO-ECONOMIQUE DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPERIEURS »
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
ANNEE : 2004 N°6895
« COUT SOCIO-ECONOMIQUE DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPERIEURS »
THESE Présentée et soutenue publiquement le 27 Février 2004 à Antananarivo
par
Monsieur RANDRENJA HASINA MISANDRATRA Antsa Ny Aina
Né le 04 avril 1978 à Befelatanana
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise
Juges : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
: Professeur ANDRIANAIVO Paul Armand
Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2002-2003
I- DIRECTION
A. DOYEN :
M. RAJAONARIVELO Paul
B. VICE-DOYENS - Administration et Finances M. RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Appui à la Recherche et Formation Continue
M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal
- Relations avec les Institutions et Partenariat
M. RASAMINDRAKOTROKA Andry
- Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland M. RANAIVOZANANY Andrianady
- Troisième cycle long, Enseignement post-universitaire, CAMES et Titularisation
M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
C-CHEF DE DEPARTEMENT
- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO
Noëline - Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin- Sciences Fondamentales et Mixtes Mme RAMIALIHARISOA Angeline - Tête et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO
Violette
II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
M. RAJAONARIVELO Paul
III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS
A- PRESIDENT Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B- ENSEIGNANTS PERMANENTS 1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Endocrinologie et métabolisme - Médecine Légale - Néphrologie - Pneumologie-Phtisiologie
Pr. RAMAHANDRIDONA Georges Pr. SOAVELO Pascal Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Pr. ANDRIANARISOA Ange
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Administration et Gestion Sanitaire - Education pour la Santé - Médecine du travail - Santé Communautaire
Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Pr. ANDRIAMANALINA Nirina Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné
- Santé familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Santé Publique et Recherche - Statistiques et Epidémiologie
Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
- Anatomie Pathologique - Anesthésie-Réanimation Pr. FIDISON Augustin
Pr. RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline
DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie - ORL et Chirurgie Cervico-faciale
Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca Pr. RABENANTOANDRO Casimir
- Stomatologie - Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné Pr. RAKOTOBE Pascal
2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE - Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie - Radiothérapie-Oncologie Médicale
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger
DEPARTEMENT TETE ET COU
- Neuro-chirurgie - Ophtalmologie
Pr. ANDRIAMAMONJY Clément Pr. RASIKINDRAHONA Erline
3) MAITRES DE CONFERENCES
DEPARTEMENT MERE – ENFANT - Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
PROFESSEURS EMERITES Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. AUBRY Pierre Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RADESA François de Sales Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAKOTOMANGA Samuel
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RANDRIANARIVO Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RATOVO Fortunat Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe Pr. ZAFY Albert
D- IN MEMORIAM Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. ANDRIANJATOVO Jeannette Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RABEDASY Henri Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Pr. RAKOTOSON Lucette
Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAMANANIRINA Clarisse Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RAZAFINTSALAMA Charles
IV- ADMINISTRATION
A- SECRETAIRE PRINCIPAL
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.
B- CHEFS DE SERVICES 1. ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE
M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin
3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F. 5. SCOLARITES ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina 6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
DEDICACES
« Fa ny fahasoavan’Andriamanitra no naha-toy izao ahy ; ary tsy ho foana ny
fahasoavany ato amiko »
Kor I 15 : 10
• Dada sy Neny izay nikolokolo, nitaiza, nampianatra, nanao izay nahatafita ;
nanampy betsaka tamin’ny fanatontosana ity boky ity.
• Voninahitra ho an’ny vady andefimandriko izay nifampizara ny mamy sy ny
mangidy tamiko.
• Andrianina kely tsy foy fa mamy loatra.
• Dada Nonon sy Mama Lisy, misaotra tamin’ny fankaherezana.
• Tsiry sy Tsanta zandry kely mpananatra sy mpanorotoro, misaotra tamin’ny
fifanampiana.
• Ho an’ny fianakaviana rehetra.
• Ny Chorale Antsan’ny foloalindahy.
• Ny Promotion Atrika.
• Ny namana aman-tsakaiza mpiara-mianatra (Tam, Herisoa, Tida, Hery
Zambarany, Hery Fipi, Serge, Julien, Hery B, Ando, Bertrand, Lala sy ireo
maro tsy voatanisa).
• Ny ekipan’ny Chirurgie ao amin’ny CENHOSOA indrindra fa I Sefo Felix,
izay nampianatra sy nanome fahalalana ary toro hevitra mahasoa.
• Ny Chefs d’équipes rehetra ao amin’ny bloc CENHOSOA.
• Ny ekipan’ny Urgences rehetra ao amin’ny CENHOSOA.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
• Monsieur le Docteur RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise,
Professeur Emérite en Chirurgie Traumatologique à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse, veuillez
trouver ici l’expression de nos profonds respects et de nos sincères
remerciements ».
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
• Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Professeur Emérite en Médecine Préventive, Hygiène et Santé Publique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vice-Doyen, Responsable de la Pédagogie et des Ressources Humaines à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
• Monsieur le Docteur ANDRIANAIVO Paul Armand,
Professeur Emérite de Santé Publique et de Médecine Préventive,
Pneumo-phtisiologue à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
« Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les membres du
Jury de cette thèse, veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse
admiration et nos vifs remerciements ».
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
Maître de Conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine Sociale,
d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine Tropicale.
« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et
bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et
lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et
défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde
considération et nos sincères reconnaissances ».
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
• Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
« Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES
HOPITAUX
Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de
bons praticiens.
« Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CET OUVRAGE
« Trouvez ici ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements »
SOMMAIRE
SOMMAIRE
INTRODUCTION………………………………………………………….
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES
ET L’EVALUATION
1. LES FRACTURES DES OS DES MEMBRES……………………….
1.1. Les fractures des membres supérieurs et inférieurs………………..
1.1.1. Au niveau des membres supérieurs…………………………
1.1.2. Au niveau des membres inférieurs………………………….
1.2. Quelques caractéristiques des fractures des membres supérieurs….
1.2.1. Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus………
1.2.2. Les fractures de la diaphyse humérale……………………...
1.2.3. Les fractures de l’extrémité inférieure de
l’humérus………...
1.2.4. Les fractures des 2 os de l’avant-bras………………………
1.2.5. Les fractures de l’extrémité supérieure du radius…………..
1.2.6. Les traumatismes du poignet……………………………….
1.2.7. Les traumatismes de la main et des doigts………………….
2. L’EVALUATION………………………………………………………
2.1. Mesure de l’état de santé…………………………………………...
2.1.1. Définition de la santé……………………………………….
2.1.2. Les méthodes de mesure……………………………………
2.1.3. Vers une mesure opérationnelle de l’état de santé………….
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2.1.3.1. Extension du concept de morbidité…………………...
2.1.3.2. Concept de santé positive……………………………..
2.2. L’évaluation des coûts……………………………………………..
2.2.1. Analyse coût-avantages…………………………………….
2.2.2. Analyse coût-efficacité……………………………………..
DEUXIEME PARTIE :
ANALYSE DES COUTS ET DES CONSEQUENCES SOCIO-
ECONOMIQUES DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPERIEURS
1. CADRE D’ETUDE……………………………………………………..
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CENHOSOA……….
1.2. Le service de traumatologie………………………………………..
1.2.1. Le service chirurgie I bis……………………………………
1.2.2. Le service St Denis…………………………………………
2. METHODOLOGIE…………………………………………………….
2.1. Méthode d’étude…………………………………………………...
2.2. Paramètres d’étude…………………………………………………
3. RESULTATS……………………………………………………………
3.1. Nombre de cas de fractures enregistrées…………………………...
3.2. Répartition selon l’âge……………………………………………..
3.3. Répartition selon le sexe…………………………………………...
3.4. Répartition selon la topographie de fracture……………………….
3.5. Les complications et/ou séquelles………………………………….
3.6. Assiduité au suivi et contrôle………………………………………
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3.7. Schéma de prise en charge et coûts………………………………...
3.7.1. Fracture de l’humérus………………………………………
3.7.2. Fracture de l’avant-bras…………………………………….
3.7.3. Fracture du poignet et de la main…………………………...
3.8. Récapitulation……………………………………………………...
3.9. Analyse coût-efficacité…………………………………………….
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES, DISCUSSIONS
ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS………………………………
1.1. Méthodologie………………………………………………………
1.2. Résultats de l’étude………………………………………………...
1.2.1. Etude épidémiologique……………………………………..
1.2.2. Analyse économique………………………………………..
2. SUGGESTIONS………………………………………………………...
2.1. Appui à la prise en charge financière des fractures………………..
2.1.1. Objectif……………………………………………………..
2.1.2. Stratégie…………………………………………………….
2.1.3. Activités…………………………………………………….
2.2. L’adoption d’un système d’évaluation des résultats du traitement
des fractures des membres…………………………………………
CONCLUSION……………………………………………………………..
BIBLIOGRAPHIE
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52
LISTE DES TABLEAUX
N° D’ORDRE INTITULES PAGES
Tableau n° 1 :
Tableau n° 2 :
Tableau n° 3 :
Tableau n° 4 :
Tableau n° 5 :
Tableau n° 6 :
Tableau n° 7 :
Tableau n° 8 :
Tableau n° 9 :
Tableau n° 10 :
Tableau n° 11 :
Tableau n° 12 :
Tableau n° 13 :
Tableau n° 14 :
Répartition des fractures des membres supérieurs
selon l’âge……………………………………………
Répartition des fractures des membres supérieurs
selon le sexe………………………………………….
Répartition des fractures des membres supérieurs
selon la topographie des fractures……………………
Les complications et séquelles enregistrées………….
Situation du suivi à titre externe……………………...
Schéma de prise en charge des fractures de
l’humérus……………………………………………..
Coût de prise en charge d’un cas de fracture de
l’humérus……………………………………………...
Schéma de prise en charge des fractures de l’avant-
bras……………………………………………………
coût de prise en charge d’un cas de fracture au niveau
de l’avant-bras………………………………………...
Schéma de prise en charge des fractures des petits
os……………………………………………………...
Coût de prise en charge des fractures des petits os…...
Récapitulation des coûts de prise en charge des
fractures des membres supérieurs…………………….
Récapitulation des coûts de prise en charge des
fractures des membres supérieurs en tenant compte
des incapacités temporaires…………………………...
Analyse coût-efficacité des fractures des membres
supérieurs……………………………………………...
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LISTE DES FIGURES
N° D’ORDRE INTITULES PAGES
Figure n° 1 :
Figure n° 2 :
Figure n° 3 :
Figure n° 4 :
Figure n° 5 :
Figure n° 6 :
Figure n° 7 :
Figure n° 8 :
Figure n° 9 :
Figure n° 10 :
Figure n° 11 :
Figure n° 12 :
Figure n° 13 :
Figure n° 14 :
Figure n° 15 :
Figure n° 16 :
Radiographie et schéma de l’épaule de face…………...
Les mouvements du bras……………………………….
Radiographie et schéma du coude de face……………..
Les mouvements du coude……………………………..
Radiographie et schéma du poignet et de la main droite
de face………………………………………………….
Les mouvements du poignet…………………………...
Organigramme du CENHOSOA……………………….
Les points d’appui méthodologiques…………………..
Diagramme de la répartition des fractures par tranche
d’âge……………………………………………………
Diagramme de la répartition des fractures selon le
sexe……………………………………………………..
Diagramme de la répartition des fractures des membres
supérieurs selon la topographie des fractures………….
Diagramme des séquelles enregistrées…………………
Diagramme du suivi des malades………………………
Diagramme des incapacités temporaires……………….
Diagramme des coûts de prise en charge des fractures
des membres supérieurs………………………………..
Diagramme de l’efficacité des techniques
thérapeutiques utilisées………………………………...
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LISTE DES FIGURES
(Suite)
N° D’ORDRE INTITULES PAGES
Figure n° 17 :
Figure n° 18 :
Figure n° 19 :
Figure n° 20 :
Figure n° 21 :
Diagramme du coût de prise en charge de fractures des
membres supérieurs……………………………………
Diagramme du coût de prise en charge des fractures
des membres supérieurs par rapport à l’efficacité de
prise en charge…………………………………………
Schéma de prise en charge du coût des fractures des
membres supérieurs……………………………………
Représentation schématique des limitations des
extensions et flexions du poignet………………………
Représentation schématique des limitations des
déviations radiales et cubitales…………………………
44
45
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50
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
CENHOSOA
C H D 2
C H U
C H R
O M S
O R L O
: Centre Hospitalier de Soavinandriana
: Centre Hospitalier de District du niveau 2
: Centre Hospitalier Universitaire
: Centre Hospitalier Régional
: Organisation Mondiale de la Santé
: Oto Rhino Laryngo Ophtalmologie
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La médecine moderne et le système de santé construit autour d’elle sont de
nos jours observés d’un œil critique de l’extérieur et de l’intérieur.
De l’extérieur, par des philosophes comme Foucault, des sociologues
comme Illich et surtout des financiers qu’inquiète la spirale des coûts.
De l’intérieur, par les épidémiologistes qui tempèrent le triomphalisme
ambiant par des questions ou des observations troublantes, sur l’efficacité de la
médecine, sur la santé de la population, et par les spécialistes des sciences de
l’information qui mettent le doigt sur la laxité de la pensée médicale et la faible
cohérence de bien des comportements médicaux. (1)
« Coût socio-économique des fractures des membres supérieurs » est une
étude qui a pour objectif d’estimer les principales dépenses qu’occasionnent les
fractures des membres supérieurs d’une part, et d’évaluer les conséquences socio-
économiques que ces dernières entraînent d’autre part.
Cette évaluation ne peut être que multidimensionnelle. Elle s’intéresse
moins aux procédures techniques de prise en charge, mais se concentre plus sur les
dimensions financières, physiques et sociales. C’est en quelque sorte une réponse
logique et universelle aux questions qui se posent dans le domaine médical, mais qui
engagent souvent la responsabilité civile et communautaire.
L’étude va comprendre outre l’introduction et la conclusion, trois parties
principales :
• Une première partie relative aux rappels sur les fractures des
membres et l’évaluation.
• Une deuxième partie qui développe l’analyse des coûts et des
conséquences socio-économiques des fractures des membres supérieurs.
• Une troisième partie qui se rapporte aux commentaires,
discussions et suggestions.
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES
ET L’EVALUATION
1. LES FRACTURES DES OS DES MEMBRES (2)
Les fractures des os des membres sont fréquentes aussi bien chez les enfants
que chez les adultes. Leur prise en charge thérapeutique ne peut pas se faire au
niveau des centres de santé de base, et nécessite le recours aux formations sanitaires
compétentes. Cette situation fait qu’il existe des fractures des membres qui ne sont
pas vues au niveau des centres de santé, faute d’accessibilité ou parce qu’elles sont
soignées par des tradipraticiens.
1.1. Les fractures des membres supérieurs et inférieurs
1.1.1. Au niveau des membres supérieurs
On peut distinguer essentiellement :
• Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ;
• Les fractures de la diaphyse humérale ;
• Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus ;
• Les fractures de l’olécrane ;
• Les fractures des 2 os de l’avant-bras ;
• Les fractures de l’extrémité supérieure du radius ;
• Les fractures du poignet ;
• Les fractures de la main.
1.1.2. Au niveau des membres inférieurs
On peut distinguer essentiellement :
• Les fractures de la diaphyse fémorale ;
• Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ;
• Les fractures de la rotule ;
• Les fractures des plateaux tibiaux ;
• Les fractures diaphysaires de la jambe ;
• Les fractures de la cheville ;
• Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur ;
• Les fractures métatarsiennes.
Dans ces éléments de rappel, les fractures des membres supérieurs faisant
l’objet de la présente étude seront vues beaucoup plus en détail.
1.2. Quelques caractéristiques des fractures des membres supérieurs
(3)(4)(5)
1.2.1. Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
i) Anatomie pathologie, type et mouvements normaux
On distingue généralement (figure n° 1) :
• La fracture du col anatomique ;
• La fracture du col chirurgical ;
• La fracture de la grosse tubérosité ;
• La fracture de la tête humérale.
Figure n° 1 : Radiographie et schéma de l’épaule de face. (3)
Les fractures au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent
affecter les mouvements de l’épaule et du bras. (Figure n° 2)
Figure n° 2 : Les mouvements du bras : 1. antépulsion ; 2. rétropulsion ;
3. abduction ; 4. mouvement complexe (association rétropulsion –
rotation interne – abduction). (3)
ii) Traitement
Le traitement est :
• Souvent orthopédique :
- soit par simple bandage coude au corps,
- soit par réduction orthopédique suivie
∗ d’immobilisation par traction,
∗ ou d’immobilisation plâtrée,
• ou chirurgical
- soit d’emblée ou après échec de l’orthopédie
• Synthèse par vissage.
• Prothèse type Neer.
iii) Les complications
Les complications peuvent être
• Précoces
- association à une hexation de la tête humérale,
- compression nerveuse.
• Tardives
- cal vicieux,
- périarthrite scapulo-humérale,
- nécrose du fragment céphalique,
- raideur articulaire fréquente.
1.2.2. Les fractures de la diaphyse humérale
i) Anatomie-pathologie
Le trait de fracture peut être transversal, oblique, spiroïde, comminutif ou
bifocal.
ii) Traitement
Le traitement peut être
• Soit orthopédique
- Fracture sans déplacement : immobilisation plâtrée pendant 45 à 60
jours.
• Soit chirurgical
- Enclouage ou plaque vissée.
iii) Complications
• Atteinte de l’artère humérale ou du nerf radial,
• interposition musculaire,
• cal vicieux,
• pseudarthrose fréquente surtout après chirurgie.
1.2.3. Les fractures de l’extrémité inférieur de l’humérus (6)(7)(8)
i) Anatomie-pathologie, types et mouvements normaux
• Les fractures de la palette humérale ou du coude fréquentes
chez l’enfant (figure n° 3), sont représentées par :
- les fractures supra-condyliennes,
- les fractures du condyle externe,
- la fracture de l’épitrochlée.
• On peut y mettre la fracture de l’olécrane de l’adulte.
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus peuvent compromettre
les mouvements normaux du coude (figure n° 4).
Le coude est une jointure formée de trois articulations : l’huméro-cubitale et
l’huméro-radiale permettent les mouvements de flexion-extension. La radio-cubitale
supérieure permet les mouvements de pro-supination avec la radio-cubitale
inférieure. La préservation des mouvements normaux du coude dépend des types de
fractures et de la qualité du traitement.
Figure n° 3 : Radiographie et schéma du coude de face. (8)
Figure n° 4 : Les mouvements du coude : 1. flexion, 2. prono-supination. (8)
ii) Le traitement
Le traitement peut être
• soit orthopédique,
• soit chirurgical.
iii) Les complications
• Pour la fracture supra-condylienne qui est fréquente, les
complications peuvent être :
∗ Précoces
- lésions nerveuses : nerf cubital (paralysie des interosseux,
impossibilité d’écarter les doigts) ;
- lésions du nerf radial (paralysie des extenseurs) ;
- lésions du nerf médian (paralysie des fléchisseurs) ;
- lésions vasculaires intéressant l’artère humérale.
∗ Tardives
- cal vicieux : cubitus varus,
- raideur articulaire.
• Pour la fracture du condyle externe
∗ Les complications sont tardives :
- cal vicieux,
- pseudarthrose,
- raideur articulaire.
• Pour la fracture de l’épitrochlée
Les complications sont à type de paralysie cubitale, de pseudarthrose ou de
limitation de mouvements.
• Pour la fracture de l’olécrane
Les complications sont à type de
∗ pseudarthrose,
∗ arthrite dégénérative,
∗ ouverture de foyer de fracture
1.2.4. Les fractures des 2 os de l’avant-bras
i) Anatomie-pathologie
• Les traits de fracture peuvent être :
- transversaux,
- spiroïdes,
- comminutifs ou bifocaux.
• Il peut y avoir déplacement ou non.
• On peut être devant :
- une fracture isolée du cubitus,
- une fracture isolée du radius,
- des fractures associées (une luxation radio cubitale + fracture du
radius ou luxation de la tête radiale + fracture du cubitus = fracture de Montéggia) ou
(fracture radiale + luxation de la tête cubitale + lésion de la radio cubitale inférieure
= fracture de Galleazzi)
ii) Traitement
Le traitement peut être :
- soit orthopédique,
- soit chirurgical.
iii) Complications
Les complications peuvent être :
• Précoces
- Atteinte vasculo-nerveuse ou ouverture du foyer de fracture.
• Tardives
- Cal vicieux
- Pseudarthrose
1.2.5. Les fractures de l’extrémité supérieure du radius
i) Anatomie-pathologie
On peut distinguer :
• La fracture du col radial chez l’enfant.
• La fracture de la tête radiale chez l’adulte.
ii) Traitement
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical.
1.2.6. Les traumatismes du poignet (9)(10)
i) Anatomie-pathologie
Les traumatismes du poignet sont à l’origine d’un certain nombre de
fractures (figure n° 5).
• Les fractures de l’extrémité inférieure du radius peuvent
être :
∗ Extra-articulaires
- fracture de type postérieur dont le principal type est la fracture
de Pouteau-Colles ;
- fracture de type antérieure représentée par la fracture de
Goyrand Smith.
∗ Articulaires
- fracture à fragment postéro-interne ;
- fracture marginale postérieure ;
- fracture cunéenne externe isolée ;
- fracture cunéenne interne isolée ;
- fracture bicunéenne ou comminutive ;
- fracture du scaphoïde.
Figure n° 5 : Radiographie et schéma du poignet et de la main droite de face. (10)
Les fractures au niveau du poignet et de la main peuvent compromettre les
mouvements normaux de l’ensemble (figure n° 6).
Figure n° 6 : Les mouvements du poignet : 1. flexion et extension, 2. inclinaison
cubitale et inclinaison radiale. (10)
ii) Le traitement
Le traitement peut être :
- orthopédique,
- ou chirurgical.
iii) Complications
Les complications concernent surtout la fracture du scaphoïde. Elles sont à
type de :
- pseudarthrose douloureuse ;
- d’ostéoporose radio-carpienne ;
- nécrose du fragment proximal.
1.2.7. Les traumatismes de la main et des doigts (9)(10)
i) Anatomie-pathologie
Les traumatismes de la main et des doigts sont à l’origine des fractures des
métacarpiens et des phalanges (figure n° 5).
Les mouvements normaux de la main et des doigts peuvent être compromis
(figure n° 6).
ii) Séquelles
Les séquelles peuvent être articulaires ou à type de cal vicieux ou des
lésions de nerfs collatéraux ou de pseudarthrose.
2. L’EVALUATION
L’évaluation peut être de divers types. On verra essentiellement ici
l’évaluation fondée sur la mesure des résultats et l’évaluation des coûts.
2.1. Mesure de l’état de santé (11)(12)(13)
2.1.1. Définition de la santé (13)
Selon l’OMS, « la santé est un état complet de bien-être physique,
psychique et social, et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ».
2.1.2. Les méthodes de mesure (13)
La mesure de l’état de santé a pendant longtemps utilisé des indicateurs
classiques fondés sur le critère vie / non vie. On peut citer :
• les taux de natalité et de mortalité ;
• les années potentielles de vie perdue ;
• les indicateurs de morbidité : morbidité objective, morbidité
diagnostiquée, morbidité ressentie, morbidité comportementale.
L’insuffisance des indicateurs classiques concerne essentiellement trois
points :
i) Les indicateurs de mortalité ne peuvent rendre compte du
poids des problèmes de santé, au niveau individuel et/ou collectif, que pour des
phénomènes pathologiques se traduisant par un décès prématuré : les années
potentielles de vie perdue par exemple sous-estiment l’importance relative mais
croissante des maladies chroniques.
ii) Les indicateurs de mortalité et de morbidité classiques ne
peuvent refléter l’efficacité d’une médecine de plus en plus orientée, non seulement
vers la diminution des décès prématurés ou de l’incidence des maladies aiguës, mais
aussi vers une amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de conditions
chroniques.
iii) La critique la plus fondamentale que l’on puisse apporter à une
mesure de la santé d’une population entièrement fondée sur les concepts de mortalité
et de morbidité est que ce type de mesure n’est pas validé, en ce sens qu’il ne rend
pas compte du phénomène qu’il prétend étudier : en mesurant la mortalité et la
morbidité, on ne mesure pas la santé d’une population mais sa « mauvaise santé ».
En bref, on ne pratique qu’une mesure négative de la santé.
2.1.3. Vers une mesure opérationnelle de l’état de santé (14)(15)(16)
Pour surmonter les insuffisances citées précédemment, des recherches ne
sont développées dans deux directions :
• l’extension du concept de morbidité ;
• l’introduction du concept de « santé positive ».
2.1.3.1. Extension du concept de morbidité
Le concept se rapporte aux conséquences de la maladie. La mesure repose
sur l’appréciation des limitations fonctionnelles entraînées par un mauvais état de
santé. Il s’agit de considérer trois concepts complémentaires :
i) Déficience
C’est toute perte ou anomalie d’une structure ou fonction psychologique,
physiologique ou anatomique. Exemple : être limité dans les mouvements des doigts.
ii) Incapacité
C’est toute restriction ou perte de la capacité d’accomplir une activité
considérée comme normale pour un être humain (une incapacité résulte d’une
déficience), exemple : avoir des difficultés pour écrire.
iii) Handicap
Inconvénient pour une personne d’être empêchée ou limitée dans la
réalisation du rôle que doit normalement tenir un individu. Il s’agit des conséquences
sociales d’une déficience ou d’une incapacité. Exemple : le handicap d’un amputé de
la jambe sera majeur s’il est joueur de football professionnel, beaucoup moins s’il est
percepteur.
2.1.3.2. Concept de santé positive
On peut par exemple considérer l’indice de Grogono et Woodgate qui
repose sur des mesures d’incapacité fonctionnelle ; il a le mérite d’être simple à la
fois sur le plan conceptuel et sur celui de sa mise en œuvre ; dix activités ou aspects
de la vie quotidienne ont été choisis de telle sorte qu’ils soient exhaustifs tout en
évitant des redondances :
• (1) travail,
• (2) loisirs,
• (3) souffrances physiques,
• (4) souffrance mentale,
• (5) communication,
• (6) sommeil,
• (7) dépendance d’autrui,
• (8) nutrition,
• (9) excrétion,
• (10) activité sexuelle.
Pour chacune de ces rubriques, on affecte une note qui peut être 1 (normal),
0,5 (gène) ou 0 (incapacité) ; le total des notes partielles, divisé par 10 est l’indice
global d’état de santé.
2.2. L’évaluation des coûts (17)(18)(19)
On utilise souvent deux techniques :
• l’analyse coût-avantages ;
• l’analyse coût-efficacité.
2.2.1. Analyse coût-avantages (19)(20)
Dans ce type d’analyse, on exprime les bénéfices et les coûts dans les
mêmes unités et pratiquement toujours en unités monétaires. Le but de l’analyse est
de comparer les différents programmes. On choisit celui pour lequel la différence
avantage-coût est la plus grande.
2.2.2. Analyse coût-efficacité (19)(20)
Ce type d’analyse vise à déterminer l’utilisation la plus efficace et la plus
productive des ressources limitées. Il vise également à comparer diverses stratégies
qui ont le même type bien défini de bénéfice. On choisit celle qui a le meilleur
rendement (le plus efficient).
DEUXIEME PARTIE :
ANALYSE DES COUTS ET DES CONSEQUENCES SOCIO-
ECONOMIQUES DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPERIEURS
1. CADRE D’ETUDE
La présente étude a été réalisée au Service de Traumatologie du Centre
Hospitalier de Soavinandriana.
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CENHOSOA
Le CENHOSOA est un Centre Hospitalier qui fait partie du Centre
Hospitalier Universitaire d’Antananarivo. Il a une capacité de 485 lits et compte :
- 64 médecins,
- 118 infirmiers,
- 120 autres personnels.
L’organigramme du CENHOSOA comporte :
• des services administratifs :
- la direction,
- le service informatique (A),
- le service financier (B),
- le service économique (C),
- le service restauration (D),
- le service infrastructure et maintenance (E),
- le service d’administration et de gestion du personnel (F),
- le service de sécurité et d’entretien (G).
• des services techniques :
- neuropsychiatrie (1),
- chirurgie I (2),
- chirurgie I bis (3),
- chirurgie II (4),
- ristorcelli (5),
- roque (pneumo phtisiologie) (6),
- CM I (médecine) (7),
- CM III (médecine) (8),
- traumatologie (9),
- bloc opératoire (10),
- pédiatrie (11),
- ORLO stomatologie (12),
- maternité (13),
- kinésithérapie (14),
- réanimation polyvalente (15),
- santé du personnel (16),
- radiologie (17),
- microbiologie et banque de sang (18),
- pharmacie et chimie (19),
- service des urgences (20).
Figure n° 7 : Organigramme du CENHOSOA.
1.2. Le service de traumatologie
Les services de traumatologie sont assurés par :
DIRECTION
SERVICES
TECHNIQUES
SERVICES
ADMINISTRATIFS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A
B
C
D
E
F
G
1.2.1. Le service chirurgie I bis
Le service de chirurgie I bis a une capacité de 27 lits.
Le personnel est composé de :
- un médecin traumatologiste,
- 2 médecins assistants,
- 3 infirmiers,
- 1 magasinier,
- 8 aides soignantes et garçons ou filles de salle.
1.2.2. Le service St Denis
Le service St Denis a une capacité de 28 lits :
Le personnel est composé de :
- un médecin traumatologiste,
- 2 médecins assistants,
- 3 infirmiers,
- 1 magasinier,
- 7 garçons et filles de salle.
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude (21) (22) (23)
L’étude porte sur les cas de fracture des membres admis au CENHOSOA
durant l’année 2001.
Elle utilise les techniques habituelles de statistiques descriptives avec des
taux, pourcentages, tableaux et diagrammes et les méthodes de calcul économique.
2.2. Paramètres d’étude
• Le nombre de cas
• La répartition selon :
- les tranches d’âge,
- le sexe,
- la topographie des fractures.
• Les complications et séquelles
• L’assiduité au suivi et contrôle
• Les schémas de prise en charge thérapeutique
• Les coûts de prise en charge thérapeutique
• L’analyse coût-efficacité.
Figure n° 8 : Les points d’appui méthodologiques.
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas de fractures enregistrées
Fractures
CENHOSOA 2001
Fractures des
membres supérieurs
Classement topo-
graphique
Coût de prise en
charge thérapeutique
Incapacité temporaire
Suivi et contrôle
Efficacité
Coût total de prise en charge
Technique de prise en charge
136 cas de fractures des membres supérieurs enregistrées en 2001.
3.2. Répartition selon l’âge
• Tableau n° 1 : Répartition des fractures des membres
supérieurs selon l’âge.
Dénomination Moins de 15
ans 15 à 49 ans 50 ans et plus TOTAL
Nombre 64 48 24 136
Taux 47,0 35,3 17,7 100%
• 47% des cas enregistrés ont moins de 15 ans.
Figure n° 9 : Diagramme de la répartition des fractures par tranche d’âge.
3.3. Répartition selon le sexe
47%
35,30%
17,70%
< 15 ans 15-49 ans 50 ans et plus
• Tableau n° 2 : Répartition des fractures des membres
supérieurs selon le sexe.
SEXE Dénomination
Masculin Féminin TOTAL
Nombre 92 44 136
Pourcentage 68,0 32,0 100%
• 68% des malades sont du sexe masculin.
Figure n° 10 : Diagramme de la répartition des fractures selon le sexe.
3.4. Répartition selon la topographie de fracture
68%
32%
Masculin Féminin
• Tableau n° 3 : Répartition des fractures des membres
supérieurs selon la topographie des fractures.
Dénomination Humérus Avant-bras Main et
poignet TOTAL
Nombre 24 37 75 136
Pourcentage 18,0 27,0 55,0 100%
• 55% des fractures enregistrées concernent la main et le
poignet.
Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des fractures des membres supérieurs
selon la topographie des fractures.
3.5. Les complications et/ou séquelles
18%
27%55%
Fracture de l'humérus Fracture de l'avant-brasFracture de la main et poignet
• Tableau n° 4 : Les complications et séquelles enregistrées.
Humérus Avant-bras Poignet et main
Dénomination
Rai
deur
Para
lysi
e ra
dial
e
Pseu
dart
hros
e
Tot
al
Cal
vic
ieux
Tot
al
Rai
deur
Pseu
dart
hros
e
Cal
vic
ieux
Tot
al T
4 1 2 7 3 3 2 1 1 4
Figure n° 12 : Diagramme des séquelles enregistrées.
3.6. Assiduité au suivi et contrôle
Dénomination
14
136
0 50 100 150
Séquelles
Fractures desmembressupérieurs
Nombre
Guérison sans séquelles
• Tableau n° 5 : Situation du suivi à titre externe.
Dénomination Malades suivis
correctement
Malades non
suivis
correctement
TOTAL
Nombre 64 72 136
Pourcentage 47,0 53,0 100%
• Suivi correct : consultations et contrôles suivis selon les
directives de l’hôpital.
• Suivi incorrect : consultations et contrôles non suivis ou
incomplètement suivis.
Figure n° 13 : Diagramme du suivi des malades.
3.7. Schémas de prise en charge et coûts
47%53%
Malades suivis correctement Malades non suivis
3.7.1. Fracture de l’humérus
• Tableau n° 6 : Schéma de prise en charge des fractures de
l’humérus.
Dénomi-
nation
Hospi-
talisation
et radio-
logie
Traitement
provisoire
Traitement
définitif Prescription
Suivi
externe
Durée
10 jours - - - -
Tête
diaphy-
saire
Palette
Tête
diaphy-
saire
Palette Prescription
Type 3e
catégorie
Plâtre
circu-
laire
Attelle
plâtrée
Réduc-
tion
ortho-
pédique
Broche
plâtre
Antalgique
Anti-
inflammatoire
Antibiotique
Consul-
tation
contrôle
radiolo-
gique
Dépouil-
lement
du plâtre
• Tableau n° 7 : Coût de prise en charge d’un cas de fracture
de l’humérus.
Dénomination
Hospita-
lisation
et radio-
logie
Traite-
ment
provi-
soire
Traite-
ment
définitif
Prescri-
ption Suivi
Coût
total
Inca-
pacité
tempo-
raire
Tête
diaphy-
saire
675.000 78.000 100.000 161.000 66.000 1.080.000 45 j
Coûts
Palette
humérale
675.000 126.000 400.000 161.000 66.000 1.302.000 45 j
3.7.2. Fracture de l’avant-bras
• Tableau n° 8 : Schéma de prise en charge des fractures de
l’avant-bras.
Dénomi-
nation
Hospi-
talisation et
radiologie
Traite-
ment
provisoire
Traitement
définitif
Prescri-
ptions
Suivi
externe
Durée
10 jours - - - -
Olécrane
2 os de
l’avant-
bras
Ponteau
colles
Types 3e catégorie
Olécrane
2 Os de
l’avant-bras
Pouteau
colles
Attelle Opération
haubanose
plâtre
Embro-
chage
Plaque
vissée
Plâtre
Antalgique
Anti-
inflam-
matoire
Anti-
biotique
Consul-
tations
Contrôle
radio-
logique
Dépouil-
lement du
plâtre
• Tableau n° 9 : coût de prise en charge d’un cas de fracture
au niveau de l’avant-bras.
Dénomination
Hospita-
lisation
et radio-
logie
Traite-
ment
provi-
soire
Traite-
ment
défi-
nitif
Prescri-
ptions Suivi
Coût
total
Inca-
pacité
tempo-
raire
Olécrane 675.000 73.000 648.000 161.000 66.000
1.623.
000
29 j
Coûts
2 os de
l’avant-
bras ou
Pouteau
colles
675.000 73.000 48.000 161.000 66.000 1.023.
000
2 mois
60 j
3.7.3. Fracture du poignet et de la main
• Tableau n° 10 : Schéma de prise en charge des fractures des
petits os.
Dénomination
Hospita-
lisation et
examens
complé-
mentaires
Traitement
définitif Prescription
Traitement
externe
(suivi)
Durée 5 jours - - -
Type 3e catégorie
Réduction
orthopédique
plâtre
Antalgique
Anti-
inflammatoire
Antibiotique
Consultation
Contrôle
radiologique
Dépouillement
du plâtre
• Tableau n° 11 : Coût de prise en charge des fractures des
petits os.
Dénomi-
nation
Hospita-
lisation et
examens
complé-
mentaires
Traite-
ment
définitif
Prescri-
ption
Suivi
externe
Coût
total
Incapacité
temporaire
Coût 337.500 100.000 66.000 66.000 569.500 1 mois
30 j
Figure n° 14 : Diagramme des incapacités temporaires.
3.8. Récapitulation
30
60
29
45
45
0 20 40 60
Jours
Fracture despetits os
Fracture des 2 osde l'avant-bras
Fracture del'olécrâne
Fracture de lapalette humérale
Fracture de latête humérale
Dénomination
• Tableau n° 12 : Récapitulation des coûts de prise en charge
des fractures des membres supérieurs.
Dénomination Coût Incapacité
temporaire
Humérus :
• Fracture de la tête
ou diaphysaire
1.080.000
45 jours
• Fracture de la
palette humérale 1.302.000 45 jours
Avant-bras :
• Fracture de
l’olécrane
1.623.000
29 jours
• Fracture des 2 os
de l’avant-bras
• Fracture de
Pouteau colles
1.023.000
2 mois
(60 jours)
Poignet et main :
• Fracture des
petits os
569.500
1 mois
(30 jours)
En comptant 20.000 F pour chaque jour sans travailler aussi bien chez
l’enfant (école), que chez l’adulte (profession), on a :
• Tableau n° 13 : Récapitulation des coûts de prise en charge
des fractures des membres supérieurs en tenant compte des incapacités
temporaires.
Dénomination Coût
thérapeutique
Incapacité
temporaire Coût total
Humérus :
• Fracture
de la tête humérale ou
diaphysaire
1.080.000
900.000
1.980.000
• Fracture
de la palette humérale
1.302.000
900.000
2.202.000
Avant-bras :
• Fracture
de l’olécrane
1.623.000
580.000
2.203.000
• Fracture
des 2 os de l’avant-bras
• Fracture
de Pouteau colles
1.023.000
1.200.000
2.223.000
Poignet et main :
• Fracture
des petits os
569.500
600.000
1.169.500
Figure n° 15 : Diagramme des coûts de prise en charge des fractures des membres
supérieurs.
1169
1980
2202
2203
2223
0 500 1000 1500 2000 2500
Coût en milliers de Fmg
Fracture despetits os
Fracture de la têtehumérale oudiaphysaire
Fracture de lapalette humérale
Fracture del'olécrane
Fracture des 2 osde l'avant-bras ou
Pouteau Colles
Dénomination
3.9. Analyse coût-efficacité
• Tableau n° 14 : Analyse coût-efficacité des fractures des
membres supérieurs.
Dénomi-
nation Nombre
Coût de
prise en
charge
unitaire
Coût total
Compli-
cations et
séquelles
Efficacité
• Tête ou
physaire
13
1.980.000 25.740.000
• Palette
11 2.202.000 24.222.000
7 17 succès
7 échecs
Fracture
de
l’humérus
24 49.962.000 7 70,8%
• Olécrane
5 2.203.000 11.015.000
• 2 os de
l’avant-bras
32
2.223.000 71.136.000
3 3 échecs
34 succès
Fracture
de l’avant-
bras
37 82.151.000 3 91,9%
• Fracture
des petits
os
75
1.169.500 87.712.500 4 4 échecs
71 succès
Fracture
du poignet
et de la
main 75 87.712.500 4 94,6%
TOTAL 136 219.825.500 14
14 échecs
122 succès
89,7%
Figure n° 16 : Diagramme de l’efficacité des techniques thérapeutiques utilisées.
Dénomination
94,60%
91,90%
70,80%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
Fracture auniveau du
poignet et main
Fracture auniveau de
l'avant-bras
Fracture auniveau del'humérus
Taux d'efficacité
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES, DISCUSSIONS
ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Les morbidités constituées par les fractures en général et par les fractures
des membres supérieurs en particulier, ne sont pas encore connues de façon précise à
Madagascar. Dans la situation actuelle du système de santé, il faudrait une enquête
nationale pour mieux connaître la fréquence et les caractères évolutifs de ces
fractures.
1.1. Méthodologie
La présente étude essaie d’évaluer le coût de prise en charge des fractures
des membres supérieurs à l’hôpital. Par la même occasion, elle analyse les
conséquences socio-économiques pouvant résulter de la situation.
Les techniques de l’épidémiologie descriptive permettent d’étudier la
distribution des fractures des membres supérieurs par rapport aux tranches d’âge, et
au sexe des malades. Elles apportent en outre des informations sur certaines
caractéristiques des fractures étudiées.
Le calcul économique donne une idée sur le coût de prise en charge des
fractures des membres supérieurs, et les problèmes d’accessibilité que ces mesures
peuvent avoir en conséquence.
1.2. Résultats de l’étude
1.2.1. Etude épidémiologique
136 cas de fracture des membres supérieurs ont été enregistrés au
CENHOSOA en 2001. Les malades ont :
• moins de 15 ans dans 47% des cas,
• 15 à 49 ans dans 35,3% des cas,
• 50 ans et plus dans 17,7% des cas.
Les jeunes âgés de moins de 15 ans sont particulièrement concernés par la
pathologie étudiée d’après les données enregistrées au CENHOSOA.
Sur 136 malades 68% sont du sexe masculin et 32% du sexe féminin. La
topographie des fractures se répartit comme suit :
• 18% des cas concernent l’humérus,
• 27% des cas concernent l’avant-bras,
• 55% concernent la main et le poignet.
Les complications et séquelles enregistrées sont au nombre de 14 dont :
• 6 cas de raideurs,
• 1 cas de paralysie,
• 3 cas de pseudarthrose,
• 4 cas de cal vicieux.
Après l’hospitalisation 47% des patients suivent correctement les séances de
suivi et contrôle. Les autres sont perdus de vue dans la majorité des cas. En fait, ces
malades viennent de loin. Ils sont domiciliés dans les fivondronam-pokontany de la
province d’Antananarivo, ou alors ils ont été référés par les formations sanitaires des
centres provinces.
Outre le problème d’accessibilité géographique, il faut rappeler que les
séances de suivi coûtent 66.000 fmg. La non réalisation du suivi des 53% des
malades représente 4.752.000 fmg de manque à gagner pour le CENHOSOA.
1.2.2. Analyse économique
La prise en charge thérapeutique des fractures des membres supérieurs
s’élève à (Figure n° 17) :
- 1.080.000 F pour une fracture de la tête humérale ou une
fracture diaphysaire ;
- 1.302.000 F pour une fracture de la palette humérale ;
- 1.623.000 F pour une fracture de l’olécrane ;
- 1.023.000 F pour une fracture des 2 os de l’avant-bras ou de
Pouteau Colles ;
- 569.500 F pour une fracture du poignet ou de la main.
Quand on inclus le coût de l’incapacité temporaire, les coûts deviennent :
- 1.980.000 F pour une fracture de la tête humérale ;
- 2.202.000 F pour une fracture de la palette humérale ;
- 2.203.000 F pour une fracture de l’olécrane ;
- 2.223.000 F pour une fracture des 2 os de l’avant-bras, ou de
Pouteau Colles ;
- 1.169.500 F pour une fracture au niveau du poignet ou de la
main.
L’efficacité de la prise en charge est de 70,8% au niveau de l’humérus,
91,9% au niveau de l’avant-bras, 94,6% au niveau du poignet et de la main.
L’efficacité de la prise en charge des fractures des membres supérieurs au
CENHOSOA est en moyenne de 89,7% (Figure n° 18).
La prise en charge des fractures ne peut pas être réalisée au niveau de toutes
les formations sanitaires publiques. Les centres de recours compétents se trouvent au
niveau des CHU, des CHR et des CHD2. Or, à Madagascar, un CHD2 doit couvrir
un secteur médical qui peut aller jusqu’à 150 kilomètres de rayon. Ceci peut
expliquer le recours aux tradipraticiens dans beaucoup de régions de Madagascar.
Figure n° 17 : Diagramme du coût de prise en charge de fractures des membres
supérieurs.
0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000
Millions FMg
Fracture du poignetou de la main
Fracture des 2 osde l'avant-bras ouPouteau colles
Fracture del'olécrâne
Fracture de lapalette humérale
Fracture de la têtehumérale oudiaphysaire
Types
Coût thérapeutique + coût des incapacités temporaires
Coût thérapeutique
Figure n° 18 : Diagramme du coût de prise en charge des fractures des membres
supérieurs par rapport à l’efficacité de prise en charge.
Dans la majorité des cas de fractures des membres, l’incapacité permanente,
la déficience et le degré des handicaps ne font pas l’objet d’une évaluation
Coût
0
0,5
25%
1
50%
1,5
75%
2
100%
2,203
70,8%
2,223
91,9%
94,6%
1,969
Hum
éral
e
et d
iphy
se
Olé
cran
e
et a
vant
-bra
s
Mai
n
et p
oign
e t
Pal
ette
hum
éral
e
Type
officiellement prise en compte. En conséquence, les reclassements professionnels et
les indemnisations ne sont pas faits dans la majorité des cas.
Les fractures des membres sont une solution de continuité des os qui doit
être réintégrée. Elles laissent souvent des problèmes physiques non négligeables
(douleur, paralysie, limitation de mouvements…). Mais elles sont aussi à l’origine de
problèmes psychiques qui sont souvent négligés en cas de séquelles. En effet, les
patients qui portent des séquelles se sentent diminués, et ont des problèmes
d’intégration dans les milieux professionnels et sociaux. Or, l’inaccessibilité
géographique et financière au traitement adéquat ne permet pas aux malades de se
faire traiter correctement.
2. SUGGESTIONS
Afin d’améliorer la prise en charge des fractures des membres supérieurs au
niveau du CENHOSOA, nos suggestions portent sur :
• l’appui à la prise en charge financière des fractures,
• l’adoption d’un système d’évaluation des résultats du
traitement des fractures des membres.
2.1. Appui à la prise en charge financière des fractures
2.1.1. Objectif
L’objectif est de rendre la prise en charge thérapeutique des fractures des
membres plus accessible à la population et augmenter ainsi le taux d’utilisation des
hôpitaux en cas de fracture.
2.1.2. Stratégie
La stratégie consiste à faire payer par les patients la moitié des frais de prise
en charge, l’autre moitié devant être assurée par les recettes réalisées sur les délits de
circulation routière et taxes sur la vente de boissons alcoolisées (figure n° 19).
Figure n° 19 : Schéma de prise en charge du coût des fractures des membres
supérieurs.
2.1.3. Activités
La réalisation de la stratégie proposée nécessite :
• l’adoption de nouveaux textes de législation et de
réglementation grâce à une volonté politique ferme de l’Etat ;
• la mise en place d’une structure permettant une gestion
rationnelle des subventions au niveau des hôpitaux.
Coût total de prise en
charge
1ère moitié
du coût
de prise
en charge
2ème moitié
du coût
de prise
en charge
Paiement effectué par
les patients
Paiement par les
recettes sur les délits de
circulation routière et
taxes sur la vente des
boissons alcoolisées
2.2. L’adoption d’un système d’évaluation des résultats du
traitement des fractures des membres
Nous proposons ici l’utilisation du système de Gadreau M (1978) (24)(25).
Les valeurs utilisées dans ce système traduisent non seulement le classement entre
les divers états, mais également leur pondération : par exemple, un état noté 2 est
jugé deux fois plus mauvais qu’un état noté 1, un état noté 9, trois fois plus mauvais
qu’un état noté 3.
Une des échelles peut par exemple être utilisée sur une fracture du poignet
traitée et portant sur les mouvements (figure n° 20 et 21).
0 : normal
1 : activité normale, mais quelques difficultés
2 : activité réduite et souffrance légère
3 à 7 : catégories intermédiaires traduisant des combinaisons (souffrance –
restriction) de mobilités variées
8 : mouvements sévèrement réduits mais sans douleur
9 : mouvement sévèrement réduits ou pseudarthrose avec douleur
10 : Etat engageant le pronostic vital à court terme
60°
70°
30°
80°
Flexion
Extension
Limitation des mouvements du poignet en extension et en flexion Amplitude normale
Figure n° 20 : Représentation schématique
des limitations des extensions et flexions du
poignet.
Figure n° 21 : Représentation schématique des limitations des déviations radiales et
cubitales.
Limitation des mouvements Amplitude normale
20° 15°
28° 30°
Déviation rapideDéviation
radiale
Il est évident que le point délicat est la détermination des coefficients de
pondération. Dans le cas proposé, qu’est-ce qui garantit, l’état 1 étant noté 1, que
l’état 2 doit être noté 2 et non 3 ?
Seules une analyse minutieuse et des discussions multiples permettent
d’arriver en ce domaine à des approximations acceptables. Quand on y arrive,
l’estimation de la valeur d’une thérapeutique et de ses résultats est concevable.
CONCLUSION
CONCLUSION
Les fractures des membres constituent un problème de santé publique quand
elles surviennent dans un pays en développement comme Madagascar, où les
structures et infrastructures de prise en charge thérapeutique ne sont pas suffisantes.
L’étude menée au Centre Hospitalier de Soavinandriana montre que sur 136
cas de fractures des membres supérieurs enregistrés en 2001, on a relevé 14
complications ou séquelles (10,3%), sous forme de raideur articulaire, de
pseudarthrose, de paralysie ou de cal vicieux.
Le coût de prise en charge thérapeutique incluant l’incapacité temporaire est
évalué à 219.825.500 Fmg ; pour une efficacité thérapeutique estimée à 89,7%. 53%
des patients ne suivent pas correctement les visites de contrôle et de suivi, après
l’hospitalisation et les séquelles des fractures ne sont pas évaluées dans la majorité
des cas, ne permettant pas ainsi la réalisation correcte des reclassements
professionnels et des indemnisations.
Afin d’améliorer la prise en charge correcte des fractures des membres au
CENHOSOA, et pour augmenter l’utilisation des hôpitaux de référence en cas de
fractures, nos propositions portent sur la subvention de la moitié des frais de prise en
charge des fractures au moyen des recettes réalisées sur les délits de circulation
routière d’une part, et l’application d’un indicateur de degré des séquelles d’autre
part.
Cette dernière mesure pourrait ouvrir la voie à un reclassement des
personnes en période d’activité professionnelle ; des textes et réglementations
correspondantes permettraient ensuite la mise en application effective des mesures de
prise en charge professionnelle, compte tenu de la situation nouvelle des personnes
concernées. Il s’agit là d’une proposition qui a une importance particulière dans la
mesure où elle permettrait à la fois de mieux exploiter l’aptitude des producteurs
d’une part, et de tenir compte des carences professionnelles à compléter d’autre part.
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
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25. Bernard J. Economie publique. Paris : Economisa, 1986.
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo
mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny
sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-
pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho
ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na
amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako
tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna
famitàn-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny
anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-
tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na
dia vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany. »
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers
condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate,
Je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux
lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état
ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation,
de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception
même sous la menace, je n’admettrai de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO PAUL
Name and first name : RANDRENJA HASINA MISANDRATRA Antsa Ny Aina
Title of the thesis : “ SOCIOECONOMIC COST OF THE SUPERIOR
MEMBER FRACTURES ”
Heading : Public Health
Number of figures : 21 Number of pages : 53 Number of tables : 14
Number of diagrams : 10 Number of bibliographical references : 25
SUMMARY
“Socioeconomic cost of the superior member fractures” is a survey that has
for objective to estimate the main expenses that cause the superior member fractures
on the one hand, and to value the socioeconomic consequences that these last entail,
on the other hand.
The survey has been achieved to the Hospitable Center of Soavinandriana to
Antananarivo and has been used techniques of descriptive epidemiology combined to
the economic calculation.
Results show that in 2001, 136 cases of superior member fractures have
been recorded to the CENHOSOA. The cost of hold in charge every case varies
between 1.169.500 Fmg and 2.223.000 Fmg. The efficiency of the treatment is
valued to 89,7%. The recorded aftermaths occur on 10,3% of patients under shape of
articular stiffness, pseudarthrose, paralysis or vicious cal. In order to improve the
hold in charge therapeutic and to reduce the socioeconomic negative consequences,
our propositions are about the subsidy of the therapeutic expense half by returns
achieved on offenses of road circulation, on the one hand and on the adoption of a
system of aftermath assessment on the other hand.
Key-words : Fractures - Superior Members - Cost - Efficiency –
Subsidy.
Director of the thesis : Professor RANDRIARIMANGA Ratsiatery
Honoré Blaise
Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
Address of author : Logt 245 Cité des Sportifs Betongolo
Nom et Prénoms : RANDRENJA HASINA MISANDRATRA Antsa Ny Aina
Titre de la thèse : « COUT SOCIO-ECONOMIQUE DES FRACTURES DES MEMBRES
SUPERIEURS »
Rubrique : Santé publique
Nombre de figures : 21 Nombre de pages : 53 Nombre de tableaux : 14
Nombre de diagrammes : 10 Nombre de références bibliographiques : 25
RESUME
« Coût socio-économique des fractures des membres supérieurs » est une
étude qui a pour objectif d’estimer les principales dépenses qu’occasionnent les
fractures des membres supérieurs d’une part, et d’évaluer les conséquences socio-
économiques que ces dernières entraînent, d’autre part.
L’étude a été réalisée au Centre Hospitalier de Soavinandriana à Antananarivo
et utilise des techniques d’épidémiologie descriptive combinées au calcul économique.
Les résultats montrent qu’en 2001, 136 cas de fractures des membres
supérieurs ont été enregistrés au CENHOSOA. Le coût de prise en charge de chaque
cas varie entre 1.169.500 Fmg et 2.223.000 Fmg. L’efficacité du traitement est évalué
à 89,7%. Les séquelles enregistrées surviennent sur 10,3% des patients sous forme de
raideur articulaire, de pseudarthrose, de paralysie ou de cal vicieux. Afin d’améliorer la
prise en charge thérapeutique et réduire les conséquences négatives socio-
économiques, nos propositions portent sur la subvention de la moitié des dépenses
thérapeutiques par les recettes réalisées sur les délits de circulation routière, d’une part
et sur l’adoption d’un système d’évaluation des séquelles d’autre part.
Mots clés : Fractures – Membres supérieurs – Coût – Efficacité –
Subvention.
Directeur de thèse : Professeur RANDRIARIMANGA Ratsiatery
Honoré Blaise
Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
Adresse de l’auteur : Logt 245 Cité des Sportifs Betongolo
Nom et Prénoms : RANDRENJA HASINA MISANDRATRA Antsa Ny Aina
Titre de la thèse : « COUT SOCIO-ECONOMIQUE DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPERIEURS »
CONCLUSION
Les fractures des membres constituent un problème de santé publique quand
elles surviennent dans un pays en développement comme Madagascar, où les
structures et infrastructures de prise en charge thérapeutique ne sont pas suffisantes.
L’étude menée au Centre Hospitalier de Soavinandriana montre que sur 136
cas de fractures des membres supérieurs enregistrés en 2001, on a relevé 14
complications ou séquelles (10,3%), sous forme de raideur articulaire, de
pseudarthrose, de paralysie ou de cal vicieux.
Le coût de prise en charge thérapeutique incluant l’incapacité temporaire est
évalué à 219.825.500 Fmg ; pour une efficacité thérapeutique estimée à 89,7%. 53%
des patients ne suivent pas correctement les visites de contrôle et de suivi, après
l’hospitalisation et les séquelles des fractures ne sont pas évaluées dans la majorité
des cas, ne permettant pas ainsi la réalisation correcte des reclassements
professionnels et des indemnisations.
Afin d’améliorer la prise en charge correcte des fractures des membres au
CENHOSOA, et pour augmenter l’utilisation des hôpitaux de référence en cas de
fractures, nos propositions portent sur la subvention de la moitié des frais de prise en
charge des fractures au moyen des recettes réalisées sur les délits de circulation
