Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies

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Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 4, pp. 166-177 @ Masson, Paris, 1997

CONFÉRENCE DE CONSENSUS

Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies aériennes distales

G. POSTIAUX (*)

Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique-ASBL Rue de Miaucourt, 43, B-6i80 Courcelles. Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, Service de Médecine interne avenue du Centenaire, 73 B-606i Charleroi.

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Analyse des techniques

Dans la présente monographie, nous distin-guons les méthodologies kinésithérapeutiques appliquées au jeune enfant de celles que l'on

. utilise chez le grand enfant ou l'adulte. Cette distinction s'impose en raison notamment des propriétés mécaniques différentes de leur système respiratoire propre, par exemple des compliances thoraco-pulmonaires ou trachéobronchiques ou des rapports quantitatifs àrbre bronchique/tissu pulmonaire évoluant avec l'âge (*) vont voir s'installer des modes de réponse différents de l'appareil respiratoire.

Ces données impliquent aussi une adapta-tion des techniques dont le caractère de passivité est évident chez le tout petit tandis que des techniques activo-passives ou actives seront mises en œuvre chez le plus grand enfant coopérant.

Adulte et grand enfant

EXPIRATION LENTE TOTALE GLOTTE OUVERTE EN INFRALATÉRAL (ELTGOL)

Définition

L'ELTGOL est une expiration lente, initiée à la capacité résiduelle fonctionnelle et poursuivie jusqu'au volume résiduel; le kinésithérapeute ayant pris la précaution de placer la région encombrée, repérée grâce au repérage des bruits adventices lors de l'auscultation médiate, du côté du plan d'appui.

Le choix du décubitus latéral pour son exécu-tion est dicté par la recherche de la meilleure déflation du poumon infralatéral (voir apport de l'infralatéral en fin d'exposé).

(*) Pour la définition des tranches d'âge, nous nous référons à la classification internationale du Cambridge Scientific Database - Medline [1].

Tirés à part: G. POSTIAUX, à l'adresse ci-dessus. (*) Certains travaux de l'auteur repris dans le présent dossier font partie du programme de recherche biomédicale « BIOMED I-CORSA» des Communautés Européennes pour les années 1994 à 1998.

Bases rationnelles, historique

Cette technique trouve son origine dans les observations stéthacoustiques cliniques [2] confortées par des mesures objectives portant sur la situation et la mobilisation des sécrétions siégeant dans les petites voies aériennes [2, 9]. Ces recherches ont été menées par notre groupe (Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique, 6180 Courcelles-Belgique, G. Postiaux, E. Lens en collaboration avec des ingénieurs et des physiologistes).

Ces études ont permis de remettre en question et d'invalider les effets de la gravité sur le drai-nage bronchique, hormis dans les cas évidents de

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cavernes tissulaires purulentes. Une étude biblio-graphique a permis de rendre compte de l'in-existence dans la littérature scientifique de preuves en faveur de cette hypothèse thérapeu-tique [10] qu'est le drainage postural.

Nous avons également considéré que l'épura-tion des voies aériennes distales méritait une attention particulière de la part des kinésithéra-peutes en raison de l'importance fonctionnelle particulière de cette région-cible du poumon en effet [11] : - les petites voies aériennes constituent la région pulmonaire des dommages précoces; - l'insuffisance de clairance de cette région bron-chopulmonaire sensible occasionne des perturba-tions fonctionnelles plus importantes que l'en-combrement des gros troncs bronchiques; - la toux est inefficace en périphérie de l'arbre bronchique. . Il fallait donc proposer une autre attitude

thérapeutique qui tienne compte des réserves à propos du drainage de posture d'une part et de l'action quasi élective des techniques d'expiration forcée au niveau des voies aériennes proximales d'autre pàrt. Nous avons dès lors posé deux hypo-thèses et vérifié deux concepts: . l'hypothèse d'une mobilisation contre-gravi-tationnelle dès sécrétions bronchiques en décu-bitus latéral en nous fondant sur la physiologie de la ventilation, de la perfusion et des échanges gazeux dans les régions dépendantes en décubitus latéral [5, 12] ; . l'hypothèse d'une épuration effective des sécrétions siégeant dans l'arbre aérien distal et périphérique au moyen des techniques d'ex-piration lente.

Ces études ont abouti à valider deux tech-niques de soin : - l'ELTGOL technique adaptée à l'adulte et au grand enfant; - l'ELPr (Expiration Lente Prolongée) tech-nique adaptée au tout petit enfant.

Ces études ont également permis de proposer un modèle étagé de l'encombrement broncho-pulmonaire et de la kinésithérapie qui s' y rapporte [13,14]. Ce modèle sera brièvement décrit en fin d'exposé. Recourrant également à un mode ventilatoire lent, le PTE (Pompage Trachéal

Expiratoire) est venu compléter ces actions chez le nourrisson paralysé [35].

Modalités d'application

L'ELTGOL constitue une technique active. Le patient est placé en décubitus latéral et exé cute des expirations lentes à partir de la capacitérésiduelle fonctionnelle jusqu'au volume résiduel. Il peut être aidé par le kinésithérapeute qui, placé derrière lui, exerce une poussée abdominale infralatérale d'une main et une pression de contre-appui au niveau du gril costal supralatéral de l'autre main. Cette poussée aide à obtenir une déflation pulmonaire progressive la plus profonde possible.

La technique peut également être réalisée par le patient de manière autonome, c'est-à-dire sans l'aide du thérapeute.

Eléments objectifs de validation

Cette nouvelle technique de toilette bronchique fut validée au moyen de diverses méthodologies scientifiques admises: stéthacoustiques (phono-pneumographie et analyse de Fourier des bruits respiratoires), vidéobronchographique (instillation d'un produit de contraste dans l'arbre aérien), radio-isotopiques (mesures de la clairance muco-cilaire) [15, 18], quantité d'expectorations recueillies et gazométrie sanguine [19]. Elle fait partie en tant que telle des techniques reconnues et validées de toilette bronchique dans le trouble ventilatoire obstructif [20].

Indications

L'ELTGOL s'adresse essentiellement aux encombrements bronchiques distaux chez des patients de préférence coopérants: adultes, ado-lescents et grands enfants, c'est-à-dire dès l'âge de 10-12 ans.

Elle est spécialement indiquée chez les malades chroniques souffrant de dyskinésie trachéo-bron-chique où toute manœuvre forcée provoque, plus que chez d'autres patients, des rétrécissements ou des collapsus proximaux préjudiciables à l' éva-cuation des sécrétions.

Son intérêt réside également dans la possibilité de cibler une région pulmonaire plutôt qu'une

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autre (sélectivité) en exploitant les particularités physiologiques du décubitus latéral (voir apport de l'infralatéral en fin de texte). La position infralatérale s'avère d'ailleurs à elle seule produire une épuration spontanée des régions dépendantes même en l'absence d'aide du kinésithérapeute mais bien sûr de manière moins marquée, et de toute façon davantage que le décubitus dorsal.

Lorsque le décubitus latéral ne peut être mis en œuvre (présence de drains, période post-opéra-toire immédiate, douleurs de décubitus...), elle prend le nom de ELTGO c'est-à-dire qu'elle peut être pratiquée en décubitus dorsal, le principe de l'expiration lente étant conservé.

Cette technique convient également aux patients broncho-réactifs chez qui les techniques forcées sont délétères (manifestations d'hyper-r~activité bronchique, séquestration d'air, hypoxé-mie...).

Contre-indications, limites, particularités

Elle nécessite la coopération du patient et ne convient pas aux encombrements cavitaires (abcès, bronchiectasies importantes) qui restent les seules indications du drainage par posturation.

L'ELTGOL n'a pas d'intérêt chez le nourrisson ni chez l'enfant jusqu'à 8-12 ans en raison du manque d'effets gravitationnels sur les éléments anatomiques intrathoraciques (tissu pulmonaire, médiastin) [42].

Active, elle est contre-indiquée (comme la plu-part des techniques de kinésithérapie) chez les patients décompensés cardiaques, dans l' œdème pulmonaire aigu...).

Des précautions doivent être prises en cas d'at-teinte pulmonaire unilatérale, ventilatoire ou per-fusionnelle. Les modifications de la répartition de la circulation pulmonaire en décubitus latéral (lit vasculaire infralatéral mieux perfusé) peuvent par exemple être à l'origine d'une difficulté respira-toire chez les patients atteints d'anomalie vascu-laire unilatérale, comme en cas de poumon radiothérapique ou de poumon bridé par une pachypleurite, ou en cas de pneumopathie éten-due.

Mode et lieu d'action

Son lieu d'action démontré [15, 17, 19] est l'arbre trachéo-bronchique distal où les expira-tions forcées n'ont qu'un effet limité voire nul. Notons le caractère sélectif de cette technique qui permet de s'adresser à une région pulmonaire ciblée infralatérale en accord avec les observa-tions classiques d'une ventilation infralatérale prédominante en décubitus latéral [9, 12]. Les mécanismes qui soutendent ces effets en péri-phérie du poumon peuvent être de natures diverses, ils sont évoqués dans la synthèse en fin d'exposé.

En vidéobronchographie [16], l'ELTGOL se caractérise par : - l'absence de collapsus à quelque niveau de l'arbre bronchique; - la conservation, au cours de toute la manœuvre de la réduction passive et harmonieuse dans le temps et dans l'espace du calibre bronchique; - le ramassé complet de l'arbre bronchique basal autour de son hile, la diminution de longueur et de calibre des voies aériennes étant la plus impor-tante en périphérie.

DRAINAGE AUTOGÈNE

Définition

Le drainage autogène (DA) est une technique de toilette bronchique utilisant des inspirations et des expirations lentes et contrôlées par le patient en position assise, en commençant dans le volume de réserve expiratoire en vue de la mobilisation des sécrétions distales puis progressivement dans le volume de réserve inspiratoire pour l'évacua-tion proximale.


La technique fut proposée et mise au point par Mrs A. Dab. et J. Chevaillier [21, 23] (Zeepre-ventorium Asthmacentrum, mucoviscidoserevali-datiecentrum, 8420 De Haan - Belgique).

Elle se fonde sur la recherche de meilleurs débits bronchiques obtenus grâce à des expira-tions dosées que ceux observés lors des expira-tions forcées, afin d'obtenir une mobilisation du

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mucus bronchique distal. Selon ses promoteurs, des forces de cisaillement seraient ainsi obtenues dans les différentes générations bronchiques.


Le patient est en position assise, dos droit, la tête légèrement en hyperextension, les mains posées sur les parties supérieures gauche et droite du thorax. Une inspiration diaphragmatique, nasale, suivie d'une pause téléinspiratoire, voies aériennes supérieures ouvertes, précède une expiration nasale lente, sorte de soupir jusqu'au niveau expiratoire souhaité.

Pratiquement, un temps inspiratoire ralenti est destiné à lutter contre l'asynchronisme ventila-toire, trois phases expiratoires sont ensuite décrites: - décoller les sécrétions périphériques au moyen d'une ventilation à bas volume pulmonaire; - rassembler les sécrétions dans les voies moyennes à l'aide d'une ventilation à bas ou moyen volume pulmonaire ; - évacuer les sécrétions des voies aériennes centrales en ventilant à moyen ou haut volume pulmomure.


Cette technique de toilette bronchique s'appuie sur l'allure des courbes débit/volume compara-tives de l'expiration forcée et de l'expiration « soupirée» [21]. Comparée aux techniques conventionnelles de kinésithérapie, c'est -à-dire aux techniques d'expiration forcée, toux, drainage postural, vibrations-percussions..., le drainage autogène semble d'une efficacité égale à ces méthodes en termes de paramètres fonctionnels [24] ainsi qu'à la technique du PEP-mask [25, 26]. Elle paraît cependant produire une plus grande quantité d'expectorations que ces techniques [23].

En fonction du volume inspiré, le débit expi-ratoire peut, d'après ses promoteurs, être opti-malisé dans les différentes générations bron-chiques; ainsi les débits produits à bas volume mobiliseraient préférentiellement les sécrétions des voies aériennes distales, tandis que les débits produits à plus haut volume pulmonaire mobili-seraient les sécrétions dans les voies aériennes centrales. Cependant, la seule mesure objective

dont on dispose actuellement est celle d'un débit à la bouche, c'est-à-dire d'un phénomène global qui permet de supposer que ce débit est conservé en périphérie du poumon. Ce mécanisme est vrai-semblable car il se fonde sur les caractéristiques d'écoulement de l'air aux différents étages de l'appareil aérifère. Néanmoins, l' objectivation de ses effets en périphérie pourrait par exemple s' ap-puyer sur des mesures de clairance muco-ciliaire pour situer plus précisément le lieu d'action de la manœuvre.

Indications

Il s'agit d'une technique de toilette bronchique que ses promoteurs ont spécialement adaptée aux patients atteints de mucoviscidose. En effet, le caractère chronique de l'affection et la nécessité d'une toilette bronchique quotidienne voire pluri-quotidienne, nécessitent le recours à une tech-nique ne requérant pas nécessairement la présence d'un thérapeute de manière permanente. Dès lors, une technique autonome s'impose, que le patient peut exécuter seul en utilisant des signaux proprioceptifs, sensoriels et auditifs de contrôle. Elle est particulièrement indiquée chez les patients broncho-réactifs auxquels les techniques forcées ne conviennent pas.

Elle s'adresse donc au sujet capable de coopérer c'est-à-dire le grand enfant et l'adulte.


Ses limites sont le manque de coopération du sujet et la nécessité d'un contrôle de guidance et d'une remise au point régulière. Comme pour d'autres «auto-thérapies », l'entraînement et l'observance par le patient nécessitent une éva-luation périodique.

Elle n'est pas transposable au jeune enfant qui coopère peu ou se contrôle mal.


Les auteurs de la méthode préconisent un mode ventilatoire qui, en fonction du volume d'air ins-piré, c'est-à-dire en partant de volumes fractionnés de la capacité pulmonaire totale, se fonde sur des expirations correctement dosées pour obtenir des débits bronchiques supérieurs à ceux obtenus lors d'expirations forcées. Comme critères de vali


dité, ils se basent sur les tests de fonction pulmo-naire et la quantité d'expectorations recueillies. Pour situer plus exactement ses effets dans l'arbre trachéo-bronchique, et en l'absence de données scintigraphiques (clairances muco-ciliaires), on ne peut que se référer à la forme de la courbe débit-volume pour supposer de meilleurs débits dans les petites voies en l'absence de rétrécissement proxi-mal. Le lieu d'action dans les voies aériennes dis-tales est donc vraisemblable sans qu'il ait été véri-fié formellement.

Les auteurs ajoUtent que grâce au contrôle du débit expiratoire, des phénomènes d'accoutu-mance pourraient apparaître. Le patient devien-drait ainsi capable d'influencer le réflexe de toux par diminution du seuil d'irritabilité bronchique, la toux n'intervenant quasi plus dans le processus de toilette bronchique, ce qu'il faut tenter d'obtenir chez le malade chronique.

Le petit enfant (nourrissons < 24 mois)

EXPIRATION LENTE PROLONGÉE

Définition

L'expiration lente prolongée (ELPr) est une technique passive d'aide expiratoire appliquée au nourrisson, obtenue au moyen d'une pression manuelle externe lente commencée à la fin d'une expiration spontanée et poursuivie jusqu'au volume résiduel. Le but poursuivi est d'obtenir un plus grand volume expiré que lors de l'expiration spontanée; il s'agit donc du simple prolongement d'une expiration spontanée qu'elle accompagne et complète, aucune pression n'étant exercée par le thérapeute durant l'expiration spontanée du petit patient.


La proposition de cette technique fait suite aux études antérieures de G. Postiaux et E. Lens à propos de l'ELTGOL dont elle est le pendant pédiatrique. Comme pour cette première manœuvre qui s'adresse au grand enfant et à l'adulte, l'ELPr recherche la meilleure déflation pulmonaire possible grâce à un temps expiratoire

prolongé (travail dans le volume de réserve expi-ratoire) tout en évitant l'apparition d'un lieu de rétrécissement bronchique comme l'ont observé de nombreux auteurs lors des techniques d'expi-ration forcée [30].

L'hypothèse ici posée est celle des effets épu-ratifs préférentiels en périphérie broncho-pulmo-naire d'une expiration lente.


C'est une technique entièrement passive étant donné l'âge et l'incapacité pour le petit patient de coopérer. Le sujet est installé en décubitus dorsal sur un plan semi-dur et une pression manuelle conjointe abdominale et thoracique est exercée par le thérapeute à la fin du temps expiratoire spontané du sujet. Cette pression est lente et s' op-pose à 2 ou 3 tentatives inspiratoires du patient. Aucune pression n'est exercée durant la première partie de l'expiration. A notre connaissance, il n'a pas été établi que des vibrations ajoutent un effet favorable à cette technique.


Cette technique fut proposée dans un ouvrage récent de l'auteur du présent rapport [27]. Les éléments de validation ont été obtenus au moyen de paramètres anamnestiques et cliniques scorés [28] et par comparaison de paramètres méca-niques ventilatoires et stéthacoustiques [29]. Des études plus récentes en établissent l'efficacité thé-rapeutique [31, 33] et la validité mécanique [34]. Dans ce dernier travail [34], il est proposé un modèle physico-mathématique de référence pour l'évaluation des techniques de kinésithérapie. La validité de l'ELPR est donc attestée par plusieurs publications.

Indications

Elle s'adresse à tout encombrement bronchique qui concerne le nourrisson de moins de 24 mois d'âge. Par analogie, elle peut être étendue à l'en-fant plus grand jusqu'à l'âge de 8-12 ans. L'ELT-GOL peut alors prendre le relais en raison des modifications structurelles thoraco-pulmonaire qui sont acquises chez l'enfant de cet âge (appa-rition et accentuation des phénomènes de gravi


tation sur les structures anatomiques intrathora-ciques). Pour des tranches d'âge supérieures à24 mois, des études de validation restent à entre-prendre.

Il convient de lui associer la Toux Provoquée (TP) ou le Pompage Trachéal Expiratoire (PTE) (en cas d'absence du réflexe trachéal de toux).

Contre-îndîcatîons, lîmîtes, partîcularîtés

En l'absence d'étude sur certaines catégories de patients, la prudence est recommandée en cas d'atrésie de l'œsophage opérée, de malformations cardiaques et d'atteintes neurologiques centrales, de tumeurs abdominales...

Le bronchospasme ne constitue pas une contre-indication si la technique est précédée d'une aéro-sothérapie bronchodilatatrice [32, 33].

Etant donné la collapsibilité particulière de la trachée et des bronches proximales du tout petit enfant, son apprentissage par les jeunes praticiens nécessite une guidance soigneuse.

Mode et lîeu d'actîon

Grâce à des mesures comparant les bruits res-piratoires objectivés (taux de sibilances) et les paramètres mécaniques de la ventilation (résis-tance efficace et élastance dynamique), son lieu d'action a pu être précisé: de manière systéma-tique, son action épurative est démontrée dans les 5 ou 6 premières générations bronchiques du nourrisson. Une action occasionnelle en périphé-rie de l'appareil respiratoire a pu être observée [32, 33].

Le mode d'action épuratif est très vraisembla-blement lié à la déflation pulmonaire globale obtenue par l'expiration complète que favorise la compliance thoraco-pulomaire élevée des enfants de. cette tranche d'âge.

POMPAGE TRACHÉAL EXPIRATOIRE

Définîtîon

Le Pompage Trachéal Expiratoire (PTE) est une manœuvre d'entraînement des sécrétions réa-lisée au moyen d'une pression glissée du pouce sur la longueur de la trachée extrathoracique chez l'enfant placé en décubitus dorsal déclive, le cou en hyperextension.

Bases ratîonelles, hîstorîque

Il s'agit d'une technique qui fut entreprise pour la première fois de manière empirique et intuitive par l'auteur du présent travail. Elle concernait un nourrisson myopathe qui présentait un encombrement soudain et dramatique des voies aériennes proximales, responsable d'une détresse respiratoire aiguë objectivée par la mesure de la saturation oxyhémoglobinée. La justification technique potentielle qui dictait son application fut l'entraînement des sécrétions trachéo-bron-chiques au moyen d'une poussée et d'une aspi-ration péristaltique sur le conduit trachéal afin d'amener les sécrétions de manière passive dans l' oropharynx.

Modalîtés d'applîcatîon

Le thérapeute est placé latéralement à la table de soins et, à l'aide de la pulpe du pouce, pratique une manœuvre péristaltique en pression appuyée sur toute la longueur de la trachée extra-thoracique, en portions successives en partant de l'incisure jugulaire du sternum (fourchette ster-nale) jusqu'au bord inférieur du corps du larynx, c'est -à -dire jusqu'au cartilage cricoïde. Les autres doigts de la main sont placés sous la nuque qu'ils soulèvent quelque peu afin d'obtenir une hyper-extension du cou étirant la trachée. Ce soutien des doigts sert aussi de contre-appui à la manœuvre excécutée par le pouce. La main restée libre imprime une pression lente sur l'abdomen de l'enfant vers le volume de réserve expiratoire simultanément à l'action du pouce sur la trachée. Cette pression est nécessaire en raison de la rela-tion qui lie pressions et volumes de relaxation du système thoraco-pulmonaire [35].

La manœuvre n'est appliquée qu'une fois lors du temps expiratoire qu'elle prolonge quelque peu.

Eléments objectifs de valîdatîon

Actuellement, une seule publication atteste de résulats préliminaires et des justifications méca-niques de la technique [35]. Elle s'appuie sur un modèle physique et des expérimentations anato-miques et cliniques. Ce travail préliminaire requiert des développements ultérieurs pour sa validation plus complète, par exemple une étude


multicentrique portant sur des critères cliniques scorés ou d'autres paramètres fonctionnels.

Indications

Cette technique s'adresse principalement aux encombrements bronchiques rencontrés dans les maladies neuro-musculaires chez le nourrisson dont le réflexe de toux est aboli ou appauvri et nécessairement en dessous de deux ans en raison de la position élevée du larynx dans le cou à cette âge de la vie quoique depuis la description de notre cas princeps, cette technique est utilisée avec succès sur des enfants myopathes jusqu'à l'âge de 5 ans.


Les pathologies locales de la trachée extratho-r<l:cique constituent la principale contre-indica-tion. Le contrôle de la Sa02 est absolument requis durant l'application de la technique.


Jugeant sur pièces anatomiques et un modèle expérimental d'encombrement broncho-pulmo-naire, deux effets semblent se conjuguer: - la poussée péristaltique des sécrétions en aval du pouce de l'opérateur vers le carrefour aéro-digestif ; - l'appel qui s'exerce en amont du point d'écra-sement trachéal induit par le vide rétrograde.

Sur ces modèles son lieu d'action est relative-ment distal, voire périphérique.

Ces éléments doivent être considérés comme une approche explicative préliminaire du phéno-mène et à ce stade, nous pouvons faire état de trois effets convergents de la manœuvre dans trois

. situations différentes en accord avec le modèle physique évoqué: - sur plusieurs sujets vivants avec les résultats cliniques positifs décrits, car depuis lors d'autres situations bénéfiques de ce type ont été rappor-tées; - sur les voies hautes de cadavre avec les obser-vations faites d'une émergence de liquide intra-pulmonaire au niveau des voies aériennes supé-rieures et de l'oro-pharynx; - sur les voies proximales et périphériques de l'arbre aérien excisé.

Ces expériences indiquent que dans une struc-ture souple semi-ouverte telle que l'arbre trachéo-bronchique, un appel proximal par pression glis-sée de bas en haut sur le conduit principal (la trachée en l'occurrence) peut être à l'origine d'une mobilisation proximale et périphérique des contenus liquidien et aérien.

Synthèse

MODES D'ACTION DES TECHNIQUES EXPIRATOIRES LENTES

Les mécanismes physiologiques impliqués dans les résultats obtenus par les techniques expi-ratoires lentes sont vraisemblablement complexes et variés, néanmoins on peut lier leurs effets d'épuration distale à deux mécanismes principaux: - effet de déflation obtenu par une expiration pro-longée dans le volume de réserve expiratoire ; - effet d'alternance d'expansion-compression pulmonaire c'est-à-dire des variations cycliques de grande amplitude du volume du poumon.

Ces deux effets produisant une hyperventilation régionale.

La littérature fait état des mécanismes physio-logiques qui, d'un point de vue spéculatif, appuient cette interprétation et éclairent le mode d'action des expirations lentes dans le processus de toilette bronchique. On peut ainsi relever: - l'interaction gaz-liquide [36, 37] dont les effets sont connus dans l'arbre aérien proximal. Quoique générant de faibles débits globaux (qui restent cependant supérieurs à ceux des expirations forcées, voir courbe débit/volume du drainage autogène) mais étant donné la multiplication des conduits périphériques, les techniques d'expiration lente pourraient avoir une véritable action de cisaillement dans les voies aériennes distales. L'interaction gaz-liquide n'est donc pas seulement «expirations forcées-dépendantes»; - l'effet mécanique lié au «brassage» pulmonaire (milking effect-39) d'une part purge les cellules à mucus et d'autre part pousse le surfactant dans les voies aériennes où il peut participer au transport muco-ciliaire (effet anti-glue-40). On

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sait que la production de surfactant par les cellules alvéolaires de type II et sa migration dans les voies aériennes est fonction de la profondeur du volume courant et de la ventilation totale. L'expansion et la contraction rythmée de la sur-face alvéolaire associée aux mouvements respi-ratoires ont pour effet de pousser les fluides alvéolaires (contenant les macrophages gorgés de particules phagocytées) des alvéoles vers les bronchioles respiratoires, et contribuent ainsi à l'épuration et à la défense du poumon périphé-rique. Ce mouvement est unidirectionnel en raison de l'asymétrie dynamique de la tension de surface du film alvéolaire entre le temps d'expansion et le temps de compression.

Le surfactant qui borde les voies aériennes pré-sente donc deux caractéristiques: . il possède des propriétés intrinsèques de trans-port et spécialement un effet de reptation expira-toire des sécrétions (<< stop & go effect » - 38), espèce d'« effet chenille» ; . le vecteur de transport est continuellement res-tauré par l'alternance expansion-compression alternant.

On a également noté que ce type de mouvement ventilatoire lent et profond stimule en premier lieu la clairance des petites voies aériennes périphériques probablement en raison des facteurs mécaniques évoqués, tandis que la clairance des voies aériennes proximales survient plus tar-divement. - De plus, il existe un mécanisme de transport prédominant au temps expiratoire [39] dû à la pré-sence dominante de vortex (flux organisés tour-billonnants) durant la phase expiratoire (au nombre de 2 lors de l'inspiration, au nombre de 4 lors de l'expiration dans le même conduit bron-chique) qui potentialisent les forces de cisaille-ment. Une expiration prolongée accentue ce phé-nomène. Les vortex ont aussi été mis en évidence dans les petites voies aériennes ce qui relativise la notion de flux laminaire dans ces petites bronches.

Ajoutons qu'en raison de la réduction de calibre de la voie aérienne durant la phase expiratoire, la vitesse linéaire des particules est susceptible d'augmenter et qu'un« effet de ciblage »peut apparaître (occupation progressive de toute la lumière bronchique par la sécrétion), phénomène que l'on peut aisément observer dans des

gros troncs au cours d'une endoscopie broncho-pulmonaire. Le transport muco-ciliaire est donc prédominant durant la phase expiratoire. - L'hyperventilation (régionale) a un effet de sti-mulation nerveuse sympathique qui produit des taux élevés de catécholamines circulantes, épiné-phrine et norepinéphrine qui stimulent l'activitéciliaire et augmentent la vitesse de la clairance. On compte une heure ou deux pour le transport muco-cilaire des petites voies aériennes vers le carrefour aéro-digestif tandis que la migration des éléments du matériel alvéolaire vers les bronchioles est très rapide. - Un effet de concentration centripète par le ramassé (déflation) expiratoire auquel donnent lieu les expirations lentes, que l'on pourrait com-parer à la compression d'une éponge gorgée de liquide.

LIEUX D'ACTION DES TECHNIQUES EXPIRATOIRES LENTES (fig. 1)

L'intérêt des techniques faisant appel aux expi-rations lentes est leur effet épuratif établi (en ce qui concerne l'ELTGOL, l'ELPr et le DA) en périphérie de l'appareil respiratoire, région pul-monaire plus sensible que les voies aériennes proximales dont l'encombrement n'est d'ailleurs le plus souvent que l'émergence lointaine d'une atteinte distale. Le but de ces techniques est d'at-teindre une vitesse d'écoulement d'air la plus éle-vée possible dans les différentes générations de bronches tout en évitant les expirations forcées que l'on sait cause d'un rétrécissement important des bronches limitant le débit (spasme et point d'égale pression), particulièrement lorsque les résistances et l'instabilité bronchiques sont élevées comme chez les malades chroniques tels les BPCO et les patients atteints de mucoviscidose, qui souffrent en général de dyskinésie trachéo-bronchique.

Il est remarquable de constater que cet effet d'épuration dans les voies aériennes distales est obtenu par la déflation pulmonaire qui semble constituer le mot-clé de ce type de toilette bron-chique exécutée à bas volume pulmonaire. C'est pourquoi, il paraît justifié de considérer les tech-niques d'expiration forcée et les techniques expi

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peutique dans les voies aériennes distales au début de ce travail.

Puisque la déflation pulmonaire détermine essentiellement les effets obtenus, le décubitus latéral qui confère au poumon infralatéral la meilleure déflation possible doit être considéré comme une position de choix pour l'exécution des techniques d'expiration lente chez le grand enfant et l'adulte (ELTGOL).

Il convient de mentionner que l'importante déflation imposée au poumon n'exclut pas certains effets paradoxaux, particulièrement chez le petit enfant (risques d'apnée par exemple). Cette possibilité requiert la prudence et impose un contrôle sémiologique rigoureux et un suivi objectif par exemple au moyen de la Sa02 éva-luant l'hématose.

Références

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Documents

Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies