« L’allergie à l’iode »n’existe pas!

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L’ALLERGIE à L’IODE N’EXISTE PAS

ØConfusion de trois phénomènes:

üAllergie aux fruits de mer (protéine de crustacés)üAllergie aux antiseptiques cutanés : pas à l’iode

mais à la polyvidone de la bétadineüRéactions allergiques aux complexes moléculaires

iodés : ± spécifique à un PCI

3 déterminismes différents :

=> pas d’allergie croiséeSFAV 18/06/16

IDEES FORTES

ØL’allergie à l’iode n’existe pas MAIS

ØL’allergie aux produits de contraste existeØUne réaction allergique peut survenirqAvec n’importe quel PC IodéqMême si le patient a été prémédiquéqMême si le patient n’a jamais reçu de PC auparavantqMême si le patient a reçu N fois le même PC

auparavant, sans faire de réaction

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Réactions d’hypersensibilité

Immédiate Retardée

Allergique Non AllergiqueIgE-dépendante Non IgE-dépendante

Mécanisme cellulaire

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Délai de survenue d’une réaction immédiate

ØDans les minutes qui suivent une injection intra-vasculaireØVoire dans la minuteØDans de rares cas, 30 à 40 min après

notamment après injection locale (arthrographie, infiltration…)

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Classification selon la prise en charge

üRéactions bénignes =>pas de traitement: jusqu’à 3% des patients

üRéactions modérées =>traitement ambulatoire: jusqu’à 0,5% des patients

üRéactions sévères =>réanimation: jusqu’à 0,04% des patients

üRéactions fatales< 0,0005% (<1/200 000)

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Stadification clinique de RING et MESSMER

• Réactions minimes: pas de traitement (1/100)– Nausées, vomissement unique, éternuement, toux,

enrouement, vertiges, prurit, urticaire localisé, angoisse, céphalées

• Réactions modérées: traitement ambulatoire (1/1000)– Urticaire géant, vomissements répétés, palpitations,

dyspnée, douleurs thoraciques ou abdominales, céphalées sévères, œdème laryngé, crise d’asthme

• Réactions graves: traitement en milieu spécialisé(1/10.000)– Œdème laryngé obstructif, hypotension prolongée,

infarctus, troubles du rythme sévères, arrêt cardiaque, OAP, convulsions

• Décès (0,6/100.000)SFAV 18/06/16

ØGrade I:qSignes cutanéomuqueuxüÉrythème généraliséüurticaire étendue

üAvec ou sans angiœdème

Stadification cliniqueRing et Messmer

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Traitement Grade I

ØRassurer le patientØprurit:qAnti-H1 per os ou iv

ØAngiœdème:qCorticoïdes per os ou iv

ØPAS D’ADRENALINE!

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ØGrade IIqAtteinte multi viscérale modérée:üÉrythème, urticaireüAngiœdème ± hypotension, tachycardieüSignes respiratoires, toux, dyspnéeüSignes digestifs, nausées, vomissements répétés

Stadification cliniqueRing et Messmer

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Traitement Grade IIØRassurer le patientØSi hypoTAqSurélever les membres inférieursqRemplissage vasculaire, Ringer, NACL

ØSi angiœdèmeqCorticoïdes 1mg/kg méthylprednisolone

ØSi pruritqAnti-H1

ØBronchospasmeqSalbutamol 2 bouffées renouvelables

ØPAS D’ADRENALINE, ± appel réanimateurSFAV 18/06/16

ØGrade IIIqCollapsus cardio-vasculaireqBronchospasmeqSymptômes cutanéomuqueux

ØGrade IVqArrêt cardiaque

Stadification cliniqueRing et Messmer

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Traitement Grade III et IVØUrgence thérapeutique Ømise en jeu du pronostic vitalØAppel réanimateurØOxygène/ventilation manuelleØRemplissage vasculaireØAdrénaline iv qGrade III: 0,1 à 0,2 mg renouvelé toutes les 1 à 2 min

(ampoule 1mg/1ml diluée dans 9ml sérum physio)qGrade IV: 1mg toutes les 1 à 2 min

(ampoule 5mg/5ml)

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Diagnostics différentiels

ØPour le grade I: qérythème de stressqRéaction toxique due à l’hyperosmolaritéüFlush, sensation de chaleurüNausée, vomissement fugace

ØPour les grades II à IV:qMalaise vagalqDécompensation de pathologie préexistanteüAsthme non contrôlé par le traitement de fondüCardiopathie non stabilisée

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Physiopathologie réaction allergique

Hypersensibilité immédiate IgE-dépendante

PCI

Mastocyte + basophile

Histamine + TryptaseSFAV 18/06/16

Physiopathologie réaction non allergique

Hypersensibilité immédiate Non IgE-dépendante

PCI action directe

basophile

Histamine SFAV 18/06/16

Hypersensibilité non allergique

ØEffet dose:qVitesse d’injection, température, viscosité…qDose totale

ØEffet patient:qAsthme non contrôlé:üMastocytes pulmonaires hyper-réactifsüCellules bronchiques hyper-stimulables

qStress:üEffet facilitateur?

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Conduite à tenir après une réaction

• Après une réaction:ØClassification des manifestations cliniquesØDosages répétés : T 0,T 30-120 min, T+4 semaines

ühistamineü tryptase

ØTests cutanés entre 6 semaines et 6 mois VPN>96% mais 50% faux négatifs si réaction retardée

• Déclaration SFR/CIRTACIØObservatoire des réactions aux produits de contrasteØTéléchargeable sur le site www.sfrnet.orgØTraçabilité+++

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Réaction non spécifique non IgE dépendante

• Réaction modérée• Dosages biologiques bas• Érythème modéré pour chaque produit

Histaminolibération Non spécifique :Réaction possible Quelque soit le PCI

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Réaction spécifique IgE dépendante • Réaction sévère• Dosages biologiques élevés• Érythème marqué avec un seul produit

Réaction spécifiqueà une molécule nouvelle réaction àchaque injection mêmeprémédiqué .On peut à priori injecterUn autre PCI

Traçabilité++SFAV 18/06/16

Conduite pratique à la prise du RDV

ØDemander au patient s’il a déjà eu un examen radiologique ou cardiaque avec injectionØSi l’examen s’est bien passé => STOPqNe pas parler « d’iode »qNe pas parler d’allergie non pertinente,

médicamenteuse, alimentaire, à la Bétadine, aux acariens….

ØPas d’injection si asthme non contrôlé par un traitement de fondØPas d’arrêt des bétabloquants

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ØSi notion de réaction « allergique »qVérifier l’authenticité de la réaction et rechercher le

produit utiliséqÉvaluer la gravité de la réaction antérieureqVérifier la pertinence de l’indicationqApprécier le rapport bénéfice-risque

ØSi l’indication est maintenueqUtiliser un autre PCI si l’allergène est connuqSi possible différer l’examen et demander un bilan

allergologique

Conduite pratique chez un patient réputé « allergique »

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Conclusion (1)Ø 2 types de réactions d’hypersensibilité aux PCIqNon allergiquesüFréquentes, généralement peu gravesüNon spécifiques, tests cutanés négatifs, tryptase

non augmentée, histamine ±üPrémédication anti-H1

qAllergiques IgE-dépendantesüGravité I à IVüRécurrentes avec le même PCI, à bannirüPrémédication inutileüDosages biologiques et tests cutanés 6 s à 6 mois

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Conclusion (2)

ØConnaitre la classification clinique ØFormation régulière personnelØ chariot de réanimation ØGrade III et IV réanimation en urgence ØAdrénaline à utiliser avec précautionØKits de dosages ØTraçabilité des PCIØConsultation d’allergologie

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