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-Surveillance d'un malade sous plâtre. - Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Une contention plâtrée consiste à stabiliser un segment osseux en immobilisant les articulations sus et sous jacentes. Par exemple, une fracture d’un os ou des deux os de la jambe peut être stabilisée en immobilisant le genou et la cheville par un plâtre cruro-pédieux. C’est en 1798 qu’un officier anglais, Mr Eton, en poste en Perse, remarque dans ces régions, l’emploi du plâtre pour immobiliser les fractures. C’est en 1852, qu’un ouvrage intitulé « nouvelle méthode de l’emploi du bandage plâtré dans les cas de fractures », écrit par un médecin militaire hollandais, ouvre l’ère de la contention plâtrée. La contention plâtrée a des règles qu’il convient de suivre pour pouvoir bénéficier des avantages de ce type de traitement et en éviter les principales complications. Un malade porteur d’une contention plâtrée doit être régulièrement suivi afin de dépister l’apparition d’une complication dont certaines pourraient conduire à des séquelles graves. I - PRINCIPES DU TRAITEMENT PAR CONTENTION PLATREE I - 1 - AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA CONTENTION PLATREE : La contention plâtrée a de nombreux avantages : absence d’ouverture du foyer de fracture avec diminution du risque infectieux, conservation de l’hématome péri-fracturaire qui favorise l’induction de la formation osseuse, coûts avantageux. Mais elle a également des inconvénients : immobilisation des articulations sous jacentes qui peuvent conduire à un enraidissement, stabilisation en mauvaise position ou déplacement secondaire d’une fracture instable qui peut conduire à un cal vicieux ; apparition d’un certain nombre de complications à type de compressions vasculo-nerveuses qui peuvent entraîner des séquelles graves. I - 2 - PRINCIPALES INDICATIONS DE LA CONTENTION PLATREE Les indications d’appareils plâtrés sont encore fréquentes chez l’enfant car l’enraidissement articulaire est rare et un cal vicieux ou un raccourcissement chez l’enfant peut être compensé par la croissance. Chez l’adulte, les indications sont rares car la mise au point de méthodes d’ostéosynthèse interne, bien conduites, permet d’obtenir une meilleure réduction du foyer de fracture avec libération des articulations sus et sous-jacentes permettant leur mobilisation précoce. La contention plâtrée est réservée aux fractures non déplacées, aux entorses et aux malades qui ne peuvent bénéficier d’un geste chirurgical sous anesthésie. Il est à noter que pour de nombreuses articulations, l’appareil orthopédique « prêt à porter » remplace de nombreux plâtre. Cependant le port de cet appareil ne doit pas faire diminuer la surveillance, les complications étant les mêmes.

228 I - 3 - PRINCIPES DE CONFECTION D’UN APPAREIL PLATRE Quel que soit le mode de confection de l’appareil de contention (bandes plâtrées classiques, bandes en résine, orthèse en prêt à porter) quelques grands principes doivent être respectés : - L’immobilisation doit se faire en position de fonction, - Les articulations sus et sous jacentes doivent êtres stabilisées par l’appareil, - L’appareil doit contenir l’ensemble des pièces osseuses sus et sous jacentes (pour stabiliser une jambe il faut que l’appareil aille de l’aine jusqu’au bout du pied),

- L’appareil ne doit pas être compressif notamment les zones de passage des axes vasculo-nerveux. Par sécurité, un premier plâtre peut être fendu sur toute sa longueur, jersey compris.

- légende : plâtre cruro pédieux fendu. Quelques axes principaux à protéger doivent être bien connus : - Le nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne. - Le pli du coude, vu le passage de l’artère humérale et du nerf médian, - La face postérieure de la tête du péroné, lieu de passage du nerf sciatique poplité externe. II - PRINCIPALES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT PAR CONTENTION EXTERNE Il convient de bien connaître les complications et leurs traitements pour pouvoir surveiller un malade traité par contention externe. II - 1 - IMMOBILISATION EN MAUVAISE POSITION PAR MAUVAISE APPRECIATION DU TRAITEMENT OU DIFFICULTE À LA REDUCTION Le plâtre peut être confectionné avec une mauvaise réduction du foyer de fracture, responsable après consolidation d’un cal vicieux. Celui-ci peut être dans le plan frontal, sagittal ou en rotation (décalage).

229 Il convient soit d’assumer l’évolution vers un cal vicieux en estimant qu’une ostéotomie ultérieure permettra de le corriger s’il est trop important ou alors de corriger la malposition soit en réalisant l’ablation du plâtre et une nouvelle contention plâtrée ou alors une gypsotomie (la gypsotomie consiste à sectionner le plâtre de manière circulaire en regard du foyer de fracture, à réduire la fracture en conservant les éléments plâtrés sus et sous jacents selon un angle pré-déterminé et à restabiliser le plâtre par une nouvelle bande plâtrée), soit en réalisant une ostéosynthèse interne. Bien entendu , ces différentes corrections doivent être faites avant le début de la consolidation osseuse c’est-à-dire avant la troisième semaine. II - 2 - DEPLACEMENT SOUS PLÂTRE Alors que la fracture était initialement bien réduite, elle peut se déplacer sous plâtre ; le déplacement sous plâtre est souvent favorisé par la fonte de l’œdème et une forme de foyer de fracture instable (oblique longue, spiroïde, comminutive…). En effet, quelques heures après une fracture, il se produit un oedème péri fracturaire qui n’est pas forcément compressif. Le premier plâtre réalisé tient compte de cet oedème ; quelques jours plus tard, aidé par le traitement anti-inflammatoire et la position déclive, l’œdème régresse, le plâtre est alors trop grand favorisant une mobilisation sous plâtre. Un déplacement secondaire doit également être dépisté avant la fin de la 3e semaine afin de pouvoir réaliser une nouvelle réduction ou une ostéosynthèse. II - 3 - COMPRESSION SOUS PLATRE Un plâtre initialement trop serré, ou l’apparition secondaire d’un oedème, peuvent contribuer à comprimer les différents tissus. Attention aux malades qui ne peuvent se plaindre (enfants en bas âge, comateux, insuffisants moteurs cérébraux…) La peau, qui peut être le siège d’irritation, prurit, ou plus grave d’une escarre en regard de la zone de compression. Les nerfs : une compression nerveuse localisée peut entraîner dans un premier temps une simple neuroapraxie c’est-à-dire une perte de la conductibilité du nerf sans dégénérescence distale qui récupère dans les semaines qui suivent la levée de la compression. Elle peut aussi conduire à un axonotmésis c’est-à-dire une dégénérescence distale du nerf après la compression qui après levée de la compression récupère très lentement avec une poussée axonale d’un millimètre par jour parfois incomplète. Les plus fréquents : nerf cubital au coude, sciatique poplité externe à la tête du péroné. Compression vasculaire : la compression d’une artère entraîne une ischémie musculaire qui, si elle est trop prolongée (quelques heures à quelques jours), entraîne une nécrose musculaire irréversible. La compression vasculaire la plus fréquente est celle de l’artère humérale au pli du coude

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. Elle entraîne une ischémie des muscles essentiellement de la loge antérieure de l’avant-bras (syndrome de Wolkman). L’ischémie musculaire se traduit dans un premier temps par de violentes douleurs, un oedème et une perte progressive de la mobilité. Les pouls restent perçus pendant longtemps et il faut rechercher essentiellement une asymétrie des pouls par rapport au côté opposé. Dès les premiers signes et au moindre doute, la compression doit être levée par ablation du plâtre. Un syndrome ischémique chronique laisse des séquelles définitives comme au membre supérieur la rétraction permanente des muscles de la loge antérieure entraînant une flexion permanente des doigts ; le poignet étendu les doigts se positionnent en griffe, le poignet en flexion l’extension est possible. Une intervention de libération musculaire (intervention de Scaglietti) permet de retrouver de manière très imparfaite une certaine pince polycidigittale.

Légende : un plâtre brachial anti-brachial palmaire doit être fait coude à 90° en protégeant le pli du coude afin d’éviter une compression vasculaire du pédicule vasculaire de l’artère humérale. Compression veineuse : la compression veineuse se traduit par des douleurs et une apparition progressive de l’œdème qui conduit secondairement à une compression de l’ ensemble des tissus. Après levée de la compression, des incisions de décharge peuvent être utiles pour diminuer la pression intramusculaire (prise des pressions intramusculaire en percutanée). II - 3 - PHLÉBITE SOUS PLATRE Le déplacement initial, le traumatisme des parties molles, l’œdème, la compression sous plâtre peuvent être à l’origine d’une phlébite le plus souvent des membres inférieurs à la jambe mais

231 également possible aux membres supérieurs. Les principaux signes locaux (douleurs du mollet ou douleur à la pression de la loge musculaire concernée, douleurs du mollet à la dorsi flexion du pied / signe de Homans ) sont difficiles à analyser sous le plâtre. Il faut se fier essentiellement aux signes de pancarte, élévation progressive du pouls et de la température avec croisement de ceux-ci, le pouls s’élevant jusqu’à 120 (pouls grimpant de Mahler) alors que la température se stabilise aux alentours de 38°2. Bien entendu le risque d’une phlébite et celui d’une embolie pulmonaire peuvent mettre en jeu le pronostic vital par décompensation cardiaque droite aiguë. Un traitement anti-thrombo-embolique préventif par HEPARINE à bas poids moléculaire (HBPM : bientôt synthétiques) sera indispensable pour une immobilisation du membre inférieur et peut être réfléchi pour une immobilisation longue du membre supérieur chez un sujet à risque. La dose d’HBPM sera celle préconisée pour le risque maximum. Il convient dès que possible de donner l’appui sur la voûte plantaire au malade même avec le plâtre ; les anti-coagulants ne seront arrêtés qu’a l’ablation définitive du plâtre avec remise en charge. II-4- COMPLICATIONS TARDIVES

• Cal vicieux : la consolidation est obtenue mais avec un raccourcissement ou un défaut angulaire dans le plan frontal ou sagittal ou en rotation (décalage). Un cal vicieux peut conduire à limiter le mouvement d’une articulation ou à créer une arthrose des articulations proches par hyper pression localisée du cartilage mais également du côté controlatéral par surmenage. Une incongruence articulaire par mauvaise réduction d’une fracture articulaire est également source d’arthrose.

• Raideur articulaire : une contention trop longue ou trop prolongée chez l’adulte peut entraîner un enraidissement articulaire qui nécessitera de nombreuses séances de rééducation pour retrouver une bonne mobilité, et peut éventuellement laisser des séquelles. Il convient de libérer le plus précocement possible au moins une des articulations ; la rééducation au sortir du plâtre est souvent longue chez l’adulte.

• Pseudarthrose : les pseudarthroses (absence de consolidation à 6 mois) sont favorisées par une mobilité anormale du foyer : marche trop précoce, foyer de forme instable, plâtre insuffisant, fonte de l’œdème… III - SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLATRE Dépister ces différentes complications nécessite de surveiller le malade à différentes étapes. III - 1 - LORS DE LA CONFECTION DU PLATRE : Il faut surveiller attentivement la position du membre, (par exemple la plupart du temps la cheville doit être stabilisée en position neutre c’est-à-dire la voûte plantaire à 90° par rapport à l’axe du tibia et en pronation ; cependant lorsqu’il existe une fracture de jambe, l’immobilisation doit être faite en équin pour éviter un déplacement secondaire). Il convient de surveiller que les zones à risque sont protégées par une épaisseur suffisante de coton. Il faut éviter lors de la confection du plâtre, la réalisation de plis qui peuvent être compressifs. Les bandes ne doivent pas être serrées.

232 III - 2 - APRES LA CONFECTION DU PLATRE Il convient de réaliser des clichés radiographiques de face et profil afin de d’être assuré d’une réduction satisfaisante et d’en conserver une preuve médico-légale. Il convient de prescrire si nécessaire un traitement anti-thrombo-- embolique à doses préventives, d’informer le malade des principaux symptômes des complications notamment vasculo-nerveuses et des dates des rendez-vous de surveillance, de lui donner un numéro de téléphone et une adresse du service des Urgences où il peut se rendre à la moindre inquiétude. III - 3 - SURVEILLANCE À 48H Le malade doit être revu dans les trois jours qui suivent la confection du plâtre affin de s’assurer qu’il n’existe pas de compression sous plâtre. La radiographie de contrôle face et profil doit être faite pour dépister un déplacement secondaire. Le malade est interrogé à la recherche de signes de phlébites, prendre pouls et température. III - 4 - SURVEILLANCE À 15 JOURS Le malade doit être revu au 15e jour : il doit être réalisé des radiographies de contrôle. Il doit être vérifié que le plâtre est toujours stable et qu’il n’existe pas une mobilité anormale de ce plâtre. Au moindre doute, un nouveau plâtre doit être confectionné. Le malade est interrogé à la recherche de signes de phlébites, prendre poul et température. III - 5 - SURVEILLANCE À UN MOIS Il convient de réfléchir, après des radiographies de contrôle sous plâtre, à la possibilité dès l’apparition d’un cal, de libérer tout ou partie du mouvement afin d’autoriser la rééducation et d’autoriser une éventuelle remise en charge pour le membre inférieur. Le malade est interrogé à la recherche de signes de phlébites, prendre pouls et température. Les mollets sont palpés à l’ablation du plâtre. Le malade doit continuellement être suivi jusqu’à consolidation osseuse et récupération des amplitudes articulaires et du capital musculaire. III - 6 - L’apparition de signes de phlébite, douleur d’un mollet, élévation du pouls et de la température aux alentours de 38°2, il convient de demander en urgence un echodoppler ; en cas de phlébite il faut mettre en œuvre un traitement curatif par HBPM suivi d’un contrôle echodoppler à 10 jours ; un traitement par AVK sera poursuivi jusqu’au troisième mois au moins. CONCLUSION La confection de l’appareil plâtré nécessite de bien connaître les différentes complications qui menacent le malade et de faire suivre régulièrement ce malade conjointement par le Médecin Généraliste et le Médecin Spécialiste. Le malade lui-même doit prendre conscience de la nécessité de réaliser les consultations prévues.

233 Annexes LES PRINCIPAUX APPAREILS PLÂTRÉS

Plâtre thoraco-brachial. Il sert à immobiliser l'épaule, le bras et l'avant-bras et il prend appui sur les crêtes iliaques. Appareil difficile à confectionner avec de nombreuses zones à capitonner soigneusement (épines iliaques, clavicules, acromion, coudes), tout en protégeant le creux axillaire. Il faut renforcer la jonction entre la partie brachiale et la partie thoracique par des attelles plâtrées en surépaisseur. La position du bras par rapport au thorax est habituellement : - Abduction 45° - Antépulsion 30° - Rotation neutre - Coude fléchi à 90°, poignet en position de fonction

Le bras peut être positionné plus ou moins en abduction et rotation selon le type de lésion à traiter.

Le bras peut être positionné plus ou moins en abduction selon le type de lésion à traiter. Une abduction importante est parfois souhaitable lors du traitement des fractures du trochiter et des ruptures de la coiffe des rotateurs pour éviter le déplacement à cause de la simple traction des muscles. L'abduction est plus discrète en cas de fracture-luxation ou en cas de fracture de l'humérus. Plâtre brachio-antibrachial - Il immobilise le coude, le poignet, l'avant bras - Il aisse libre les doigts (arrêt au pli palmaire pour laisser libre les métacarpo-phalangiennes) - Soit gouttière simple, soit plâtre circulaire fendu - Le plâtre ne doit pas gêner le creux axillaire. - Le poignet est immobilisé en position de fonction. Le plâtre "pendant" Le plâtre dit "pendant" est utilisé pour les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la diaphyse. Il prend l'avant-bras et le coude mais ne remonte pas nécessairement très haut. Il n'englobe pas la zone fracturaire qu'il n'est pas sensé immobiliser. C'est par son poids que le "plâtre-pendant" permet une réduction et une stabilisation des fractures. Il est suspendu au cou par un système simple dont la longueur doit être bien réglée : - si l'attache est trop courte : le plâtre appuie en avant et fléchit le foyer de la fracture, - si l'attache est trop longue cela provoque le phénomène inverse. L'effet de traction qui est recherché pour la réduction, existe lorsque le sujet est debout, grâce au seul poids du plâtre.

234 Pour poursuivre cette action pendant la nuit, on peut installer sur le plan du lit une traction par l'intermédiaire d'un anneau de plâtre sous le coude, dans le prolongement de l'axe de l'humérus, (Le coude repose sur le lit, la main est au zénith, calée par des coussins et une traction douce de 2 kg, ou moins, est appliquée avec un système de poulie au bout du lit).

Avec le plâtre pendant, c’est le réglage de la longueur de la bretelle qui prime

La nuit, le bras repose sur le lit en rotation neutre et on peut maintenir une très légère traction

Plâtre d'avant-bras - Il immobilise le poignet et le carpe. - La flexion des métacarpo-phalangiennes doit être préservée ainsi que celle du coude.

Gouttière de main - son rôle est d'immobiliser le poignet et les doigts. - Va du pli du coude à l'extrémité des doigts et immobilise en position de fonction : - poignet en extension - écartement du pouce et opposition - flexion des métacarpo-phalangiennes - flexion légère des doigts.

Le plâtre pelvi-pédieux Il immobilise le bassin et le membre inférieur.

235 Nécessite une table spéciale avec appui sous le sacrum et le thorax et un dispositif de traction sur les pieds par l'intermédiaire de bottillons de cuir. Capitonnage soigneux des crêtes iliaques, des dernières côtes, des trochanters, du coccyx et de toutes les zones critiques du membre inférieur. Prévoir des attelles de renfort entre la partie pelvienne et le membre inférieur. Il faut soigner particulièrement les découpes au niveau de l'épigastre, des organes génitaux et du coccyx. On peut immobiliser les 2 membres inférieurs ou un seul, mais on a intérêt alors à prendre quand même la racine de la cuisse opposée.

Les différentes formes de plâtres pelvi-pédieux : A: 1 seul membre est solidarisé au pelvis. B: Le

2ème membre est solidarisé au pelvis par la cuisse. C: Pelvi-pédieux court ou "hémi-bermuda plâtré".

La gouttière cruro-pédieuse Elle immobilise le genou et le pied. Le genou est en extension ou légèrement fléchi, pied à angle droit (on peut "circulariser").

La genouillère plâtrée ou plâtre cruro-jambier Elle a pour but d'immobiliser le genou. Elle doit monter jusqu'au pli inguinal et descendre au dessus des malléoles La région malléolaire sera particulièrement protégée par du feutre. La rotule sera moulée (le cul de sac sous quadricipital tout particulièrement) pour éviter le glissement du plâtre vers la cheville. Éventuellement le suspendre par un trou avec une attache sur la ceinture. La botte pédieuse Elle immobilise la cheville et le pied (à angle droit). Il faut protéger la tubérosité tibiale, le col du péroné, les malléoles, le talon, les métatarsiens. La talonnette est fixée par des bandes de plâtre et appliquée sur quelques épaisseurs rajoutées sous la plante. Il faut la positionner en avant de l'aplomb des malléoles.

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Le plâtre de Sarmiento L'intérêt du plâtre de Sarmiento est de permettre un appui précoce des fractures du tibia. Le plâtre prend appui sous la rotule et sur les tubérosités des plateaux tibiaux en moulant particulièrement ces reliefs, transmettant ainsi directement l'appui au genou, sans solliciter le tibia fracturé. Ce plâtre de marche amélioré permet un appui précoce pour certaines fractures de la jambe - Ne pas comprimer la tête du péroné. Le genou doit pouvoir fléchir à 90°. - Bien modeler la rotule, les condyles fémoraux, la tubérosité tibiale. - On peut aussi articuler le plâtre à la cheville avec une pièce talonnière ou même à la chaussure.

Le dorso-lombostat plâtré Le plus fréquent, en pratique, est celui préconisé par BOEHLER pour les fractures des corps vertébraux lombaires avec tassement antérieur et mur postérieur intact. Ce plâtre est fait en position d'hyper réduction (en lordose) obtenue en position ventrale entre 2 tables. On réduit ainsi les fréquentes fractures-tassements antérieurs des corps vertébraux. Un jersey est préalablement disposé et le rembourrage est très soigneusement appliqué sur les crêtes iliaques et surtout le sternum, le pubis et la région lombaire qui constituent les 3 zones d'appui.

Plâtre fait en position de lordose, soit à plat ventre entre 2 tables, soit sur un cadre spécial

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Le lombostat est bien feutré sur les zones d’appui et ensuite allégé et échancré en avant

La minerve plâtrée Le plus souvent, on utilise des minerves ou des colliers cervicaux fabriqués en matière plastique et réglables. Parfois, en cas de fracture grave du rachis cervical, après traction par étrier ou intervention, on réalise des minerves plâtrées. Leur confection est très délicate sur des patients difficiles à verticaliser, souvent sous couvert d'une traction qu'on laisse pendant la confection du plâtre et qui est appliquée grâce à une potence murale. - Il faut de bons appuis sur les crêtes iliaques - Les échancrures en avant peuvent être larges - Le menton, l'occiput et le front doivent tout particulièrement être protégés.