Projet de Cours – Cycle Clinique, Préparé par des étudiants Cours résumés, accompagnés de QCMs et/ou Cas Cliniques Module : Hépato-Gastro-Entérologie

Cour n°2 : Reflux Gastro-Œsophagien

But : Définition, FDR et Physiopathologie, Diagnostic clinique et paraclinique, Evolution et TRT.

I – Définition et FDR:

C’est le passage sans effort de vomissement, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Ce passage

peut être :

1- Physiologique : Chez tous les sujets, en post-prandial, isolé et sans lésion de la muqueuse œsophagienne.

2- Pathologique : Accompagné d’une lésion de muqueuse, ou d’une symptomatologie prolongée.

Les facteurs de risque du RGO sont responsables du mécanisme physiopathologique de la maladie :

1- Anomalie du SIO (sphincter inf. œsophagien) +++,

2- Hernie Hiatale ++,

3- stase gastrique ou hyperpression abdominale (Surpoids, Obésité, Grossesse surtout en 3e T…etc) +,

II – Physiopathologie :

1- Incompétence de la barrière anti-reflux

A- Défaillance du (SIO) : Le RGO s’observe surtout lors des relaxations transitoires du SIO ( ) dim. Pressionqui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition, cette pression est effondrée quand le RGO est sévère.

B- Aug. Pression sur l’œsophage (ou aussi sur l’estomac) par Aug. Pression abdominale,C- permanente. Hypotonie

Facteur Anatomique : 2- , surtout par glissement (+85%) lorsqu’elle est volumineuse, Hernie hiatale mais lorsqu’elle ne l’est pas, un RGO peut exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale peut ne pas être associée à un RGO.

3- Altération du péristaltisme œsophagien. 4- Caractère agressif du liquide de reflux, ou + rarement, Dim. Résistance épithéliale œsophagienne.

III – Etude Clinique :

On a deux types du RGO : Non compliqué, et compliqué :

I - RGO Non Compliqué : Son diagnostic repose sur les : signes digestifs typiques

- Pyrosis: Brûlure rétro sternale ascendante souvent augmenté postprandiale avec Sd. Postural (évocateurs)par antéflexion = signe du lacet / décubitus. - Régurgitation du liquide acide et chaud concomitant avec sensation de brûlure dans la bouche au matin.

Ou moins fréquemment : les signes extra-digestifs

Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations), hoquet, odynophagie Digestifs : Paresthésies pharyngées, dysphonie laryngite postérieure, otalgie ORL : Toux chronique surtout si nocturne, asthme, broncho-pneumopathie à répétition. Pulmonaires : (gingivites/caries dentaires à répétition) ou . Manifestations stomatologiques Troubles du sommeil

Certains signes d’alarmes : imposent l’Endoscopie, et ça rentre dans : AMGR + AEG, Hémorragie, Anémie

II- RGO Compliqué : C’est principalement :

1- hémorragie digestive révélée par une anémie l’Œsophagite (par ulcérations ou sténose peptique) : ferriprive, une hématémèse, un melaena et à une sténose œsophagienne avec apparition d’une dysphagie et altération de l’état général. Elle peut être favorisée par la prise de l’AINS/Aspirine.

2- Métaplasie cicatricielle de la muqueuse malpighienne du bas Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) :œsophage en muqueuse glandulaire sur au moins 2-3 cm (un adénocarcinome de l’œsophage se développant chez environ 15% des sujets porteurs d’EBO).

IV – Diagnostic :

1- Clinique : sans ex. Complémentaires. < 50 ans + Sympt. Typiques + Pas de S. Alarme = Diagnostic Clinique2- Dans le cas contraire (du Dg Clinique) on doit avoir recours aux examens complémentaires :

A- Ne pose pas le diagnostic mais visualise les lésions œsophagiennes L'endoscopie digestive haute :

secondaires à celui-ci, (œsophagite ; sténose). Peut être totalement normal,

B- explore la cause du reflux. En mesurant la pression dans différentes La manométrie œsophagienne :

zones de .On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble

moteur associé.

C- consiste à mesurer l'acidité de l’œsophage. C'est le seul examen qui La pH-métrie œsophagienne :

confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité, sa fréquence, son

horaire, etc. L'examen reste réservé aux cas incertains.

D- a été développée encore au stade de l'évaluation : fixée au bas Une capsule enregistreuse sans fil

œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se

détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et éjectée par les voies naturelles.

E- Autres examens :

- La scintigraphie : en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit

enfant. permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des

poumons.

- Le transit œsophagien consiste à suivre la progression de l’opacification dans le tube digestif. Cet

examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains

favorisants (hernie hiatale).

- Une échographie abdominale à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

V – Diagnostic différentiel

Selon la présentation clinique :

- en cas de douleur épigastrique isolée Ulcère gastroduodénal - Angor

- doit faire évoquer un asthme allergique isolé, un asthme allergique aggravé Symptomatologie asthmatiquepar un reflux ou un asthme provoqué par le reflux

VI – Etiologies

- La plus souvent : relaxations transitoires du SIO, indépendante de la déglutition mais reliée à la idiopathique

tension de la paroi gastrique

- modification anatomique (chirurgicale)

- pyrosis de la femme enceinte

- maladie de système altérant le muscle lisse (sclérodermie).

VII – Complications

- avec risque de saignements et de rétrécissement de l'œsophage L'œsophagite peptique

- surtout chez le patient âgé, diagnostiquée sur l’étude anapath du prélèvement L'endobrachyœsophage

réalisé au cours d'une fibroscopie, pouvant évoluer en cancer de l'œsophage (adénome).

- est une complication rare et tardive. Le cancer de l'œsophage

Il faut se méfier de la survenue de ces complications en cas d’une dysphagie, une hématémèse ou un melaena.

Autre complications : , , , adultes) Sténose de l'œsophage Pharyngite Problèmes dentaires Asthme (+++

Classification de Los Angeles

- Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.

- Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm

- Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.

- Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.

- Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.

VIII – Traitement

But : soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale.

1- Mesure hygiéno-diététique

A éviter

Les inhibiteurs du sphincter inférieur de l'œsophage aliments gras et tabagisme. Les stimulant de la sécrétion acide de l'estomac Le café, boissons alcoolisés, vit C. les boissons gazeuses, la position penchée en avant, le stress, le porte des gaines corset et ceinture serré.

A faire

La réduction du poids chez l'obèse, Surélever la tête du lit d’au moins 15 cm Fractionner les prises alimentaires et garder un intervalle libre entre ces prises et les heures de sommeil.

2- Traitement Médical :

- Antiacides avant les repas ou après l'apparition des symptômes peuvent réduire l'acidité gastrique

- La anti-H2 gastriques (Ranitidine, Famotidine…) peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.

- Les IPP (Oméprazole) sont en général plus efficaces pour réduire la sécrétion d'acide gastrique.

- Les surnageants, composés d'alginate de sodium et de bicarbonate de sodium diminuent les symptômes en

tamponnant en partie l'acidité gastrique par les bicarbonates, et en isolant mécaniquement la zone

inflammatoire par l'alginate de sodium

- La reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou Chirurgie : fundoplicature

récidivants à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce

dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie

3- Une autre forme de traitement consiste à pratiquer plusieurs éructations. (Une étude japonaise a montré que

l'estomac peut contenir jusqu'à quatre litres d'air. L'air coincé repousse les acides gastriques et les aliments vers

l'œsophage. Les éructations peuvent réduire la présence d'air et ainsi la pression des aliments vers l'œsophage).

Les QCM :

Le traitement du RGO a pour objectif à long terme d'éviter une des complications suivantes, laquelle ?

l'ulcère de l'oesophage

l'endobrachyoesophage

les hémorragies digestives par oesophagite

aucune de ces propositions ne correspond à l'objectif thérapeutique cité

Quels sont les items caractérisant un risque élevé d'apparition d'une oesophagite peptique sévère au cours du RGO ? l'ancienneté du RGO

un trouble moteur de l'oesophage associé (avec diminution du péristaltisme normal)

une dénutrition associée

l'intensité des symptômes de RGO

la prise d'AINS chez un sujet âgé

Chez un patient ayant des symptômes évocateurs de RGO, le diagnostic de certitude de RGO repose sur deux des constatations suivantes. Lesquelles ?

la découverte d'une œsophagite de reflux typique en endoscopie

une pH-métrie de 24 heures pathologique

la symptomatologie clinique seule

une diminution de la pression du SIO à la manométrie œsophagienne