COMMENT OPTIMISER LEPARCOURS DE SOINS DUPATIENT ?RÔLE DE L’EQUIPED’ONCOGERIATRIEDominique SAJACadredesantéUCOGPACAEstCHUNICE13ème BiennalemonégasquedeCancérologie3Février2018

DÉFINITION HASØ Lesparcoursdesantérésultentdeladélivrancecoordonnéede

prestationssanitairesetsocialespourrépondreauxbesoinsdepréventionetdesoinsdespersonnes,danslecadrededépensesmaîtrisées.Pourcela,lesprofessionnelsdoivents’organiserdetellesortequesoientdélivréeslesbonnesprestationsauxbonspatients,aubonmomentetparlesbonsprofessionnels»

Ø L’organisationdesparcoursdoitpermettrelamiseenœuvre« appropriéeoupertinente »desinterventionsensanté,gaged’efficacité,desécuritéetdesatisfactiondupatient,maisaussid’efficience,d’équité,d’accessibilitéetdecontinuitédessoins.

Cequ’ilfautretenirLebonenchaînementaubonmomentdedifférentescompétencesprofessionnellesliéesdirectementouindirectementauxsoins.

PLANCANCER2014-2019

EncomplémentduPlancancer2009– 2013

Infoscontacts CalendriersoinsVoletsocial

Consultationdemi-parcours

Objectif7/17

Ø EnsembledesbesoinsdelapersonneetdesprochesØ OrganisationetCoordination d’interventions pluridisciplinaires (éviter

lesruptures)Ø Objectiffinal:PPSpendantetaprèsKremisauxpatientsavecinfossur

lapathologieetlesTTT

Cs,Actestechniques,biologiques,

TTT

PECdesépisodesaigus

PECMédico-sociale

CELACOMPREND

DÉMARCHECoordination

desinterventions

Respectdesbonnespratiques

AccompagnementGlobal

surlelongterme

Importancedel’anticipationdanslacoordination etl’échanged’informations entrelesacteursimpliqués!!!

UN PARCOURS COMPLEXE…

PrésencedesGériatresauxRCPpourdévelopperlepartenariataveclesOncologues

COMMENTRE-PENSERLEPARCOURSPATIENT?

MT

Examens

Financier

Infirmière

RdvMatérielmédical

Proches

Pharmacie

Labo Hôpital

Social

Portagederepas

SpécialistesCentredecoordination

Transports

DomicileDomicile

EVALUER

Ø Evaluerlepatient,sescapacités(Gériatre)

Ø Lamaladie(Oncologue):anticipation

Ø L’environnement

Ø Lespersonnesressources

EvolutionfavorableRAD

SyndromeconfusionnelFracturedupoignetSSRRADavecaides

2patients(HTA,Diabète)82ansAutonomes.

Hospitaliséspourcolectomie

Fragileornotfragile?

G8LE SCREENING8Items

§ Appétit

§ Pertedepoids

§ Motricité§ Etat

neuropsychologique§ IMC§ Nombrede

médicaments§ Leressentidupatient§ L’âge

§ RéaliséparIDEentraînée× 5à10minutes

Anormalsi<ou=14

Items Réponses possibles (score)

A

Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d’anorexie

B Perte récente de poids (< 3 mois).

0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids

C Motricité. 0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l’intérieur 2 : sort du domicile

E Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique

F Indice de masse corporelle (IMC)

0 : IMC < 18,5 1 : IMC = 18,5 à IMC < 21 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23

H Prend plus de 3 médicaments 0 : oui 1 : non

P Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge

0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure

Age

0 : >85 1 : 80-85 2 : <80

TOTAL 0 - 17

EVALUER LE PATIENT ET SES CAPACITÉS ?REPÉRAGE G8/EGS /INTERVENTIONS CIBLÉES – SUIVI ET PARCOURS DE SOIN

Statutnutritionnel

Co-morbidités Dépendance

Viesociale

Prisemédicamenteuse

FonctionsSensorielles

ThymieCognition

Equilibreetmarche

Sajaetal.Biland’activitésUCOGPACAEst2016

INTERVENTIONSGERIATRIQUESn:759

ET L’EGS,A QUOI SERT-ELLE DANSLE PARCOURS DE SOIN ?

Lespointsclésdel’EGS

• Déficitsobservés•CompatiblesaveclemaintienàdomicilependantleTTT?

• Patient« limite »•Coordination,SSRpourbilanetdébutdeTTT

• Patientfragile•Soinsdeconfort?Réseaudemaintienaudomicile,SSR,SP,Coordination

LE SSRC’EST…

Serviced’hospitalisation

Evaluationglobaledupatientâgé

Soinsadaptésauxdéficitsobservés Réflexionsurleplandesoinetd’aide

SSR

Avant,pourdébuterleTTTet/oupendantleTTTLeSSRn’estpasunservicedeplacement!

COMMENT AMÉLIORER LE RÉSEAUVILLE - HÔPITAL

HAD

ClicCCASCoordination,ASdusecteur(APA,ARDH,Portagerepas,Téléalarme,

AideMénagères…)

Partenairesprivés

Prestatairesdesoins,

CoordinationIde,Diététicienne…

PersonnesressourcesLesorienter,

lesaccompagner,lesformer

(associations)

Equipesmobiles

Gériatresàdomicile

RéseauxGériatriquesAssociatifsSoinsPalliatifs

Bonneconnaissancedesréseauxexistantsafindemieuxorienterlepatient

EN PRATIQUE…

Gériatre EGS

EnvoyéedanslajournéeauxOnco+pland’aidesetdesoins

RCP

PatientFIT

TTTSSRoptionnelavant,audébutduTTT

RAD

SPÉCIFICITÉS DU PARCOURS DE SOINS ENONCOGÉRIATRIE

Enfonction :duTTT,desfragilitésdupatient,

ducancer

LacollaborationentreGériatreetOncologueestprimordialepour

résoudre cetteéquationcomplexe

NécessitédelaprésenceduGériatreàlaRCP

ImportanceducognitifSicomplications, concertationonco-gériatreAprèscancer:suiviconjointouexclusifduGériatreoudel’Oncologue

RÔLE DE L’EQUIPEONCOGÉRIATRIE

ScreeningAnticipationModification trajectoireSSRAnnonceCognitif+++Evaluationdescapacités

Diagnostic

RCP

EGSvaéclairerdessituationscomplexesCollégialitéBalanceBénéfice- Risque

SUIVI

UCOGCoordinationProgrammeCarelineEncasdecomplicationsaiguesSoinsdesupport

PréventiondeladépendanceGestiondescomorbiditésProgrammesspécifiques :APA,Fragilité…

PROGRAMME CARELINE

Ø SpécificitésdelapopulationØ Patientâgépolypathologique,Ø +ou– troublescognitifs,Ø aidantduconjoint,d’unenfant,Ø Isolé

Ø Proposerunparcoursadapté:souhaits,BalanceBénéfice– Risquesanspertedechance

Ø Consentementéclairé

Ø PlanCancer« Personnalisationdelapriseenchargedesmalades »

CONTEXTE

Ø Situationscomplexesetsentimentdefrustration

Ø Notiondeprendresoin

Ø PatientBorderLineet/ouprocédurelourdeinhabituelle

Ø Etudedefaisabilité

Ø Accompagnementglobaletindividualisé

Ø Besoinsspécifiques

Ø Démarchesoignante

MODALITÉS PRATIQUES

Ø ScreeninglorsdelaconsultationOncogériatrique

Ø Présentationetplanification

du1er appelenaccordaveclepatientetsafamille

CRITERES D’INCLUSION

Isolement socialet/oudémographique

Observancedestraitements

Parcours desoinscomplexe

ComorbiditésayantunimpactdanslaPEC(incluant troublescognitifsoupsychiatriques)

Patient aidantd’unepersonne fragile

Traitement oncologique lourd (CHIP,Cystectomie)

Demande desoutienémanantdupatient

CRITERESD’INCLUSIONn:27

CONTENU DE L’ENTRETIENÉVALUATION

Etatgénéral,symptômesliésàlamaladieetaux

EIdesTTTDouleur

Besoinsexprimésparlepatientet/ousonentourage

Environnementsocialetaidesen

placesPsychologiquepatientet/ouentourage

Statutnutritionnel

PointsurRdv,examens

Activitéphysique

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nutrition Psycho Coord Ville-Hôp

Kiné/ActPhys Social TTT Famille Douleur

INTERVENTIONSGERIATRIQUESn:27

FINALITÉS

Ø Limiterlesrisquesderuptureetaideràl’organisationdelaPEC

Ø Apporterunappuiauxdifférentsprofessionnelsdesantéenrespectantuneéthiqueconfraternelle

Ø Optimiserl’interfaceVille-Hôpitaldanslalimitedubassindesoins

Ø Anticiperlessituationscomplexes

Ø DétecterprécocementlestoxicitésdesTTT

Ø Eviterouréduireleshospitalisations

QUELQUES EXEMPLES

Ø MmeH.Audomicileavecfracturedubassin,4ème étagesansascenseur.OrganisationadmissionenSSR.

Ø MmeP.Suivitél1fois/sem.AEGavecamaigrissement+++.Nemangeplus.Présencedesafillequiestdanslarégionpourquelquesjours.Organisationdel’hospitalisationlejourmêmeetdanslemêmetemps,organisationdutransfertenSSR.

Ø Patienteisolée.MTpréconisehospitalisationurgencemaislapatientenelefaitpascarurgencessurchargées.Hospitalisationdelapatienteorganiséedirectementdansleservice,commandedestransports.

Ø Situationparticulièreencasdedécès.

BILANØ Satisfactiondespatients:« disponibilité,soutien,sérieux »

Ø 40patientsinclusen2ans

Ø 22patientsenfileactive

Ø Majoritésdespatientssontmétastatiques:+fragiles,+douloureux,QDValtérée,Espérancedevielimitée

Ø Notiondeprendresoinplutôtquedefairedusoin…

Ø Quandlespatientssontrécusés:« Nesesententpasabandonnés »

Ø Importancedelapriseenchargedel’entourage

LIMITES

Temps

Troublesdel’audition

Traçabilité/Juridique

Fiabilitédesinfos

Présenced’un

médecinFileactive

avecnombre limitédepatients Communication

nonverbale

Dusoutienouimais…

POINTS CLÉS D’UN PARCOURS DE SOINS RÉUSSI

PertinenceSécurité

EfficacitécliniqueContinuité

ChoixdupatientEthique

CONCLUSION

Ø PasdeparcoursidéalØ Différenceentrelesrecommandationsetlaréalitéduterrain

Ø PrincipedebienfaisanceØ Notiond’EthiqueaucentredelaPECØ Etsurtout…untravaildecollaboration

L’AVENIRØ DéveloppementdesmétiersdecoordinationØ Télémédecine

MERCI POUR VOTRE ATTENTION…