05.Trachéotomie

TrachéotomieL LaccourreyeJ Dubin

Résumé. – La trachéotomie est destinée à créer un court-circuit des voies aériennes supérieures. La techniquechirurgicale chez l’adulte et l’enfant est codifiée depuis le début du siècle. Les progrès de l’endoscopie ontpermis le développement des techniques moins invasives : trachéotomies percutanées. Les techniques, leurcomplication et leurs indications sont étudiées.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : trachéotomie, trachéotomie percutanée.

Introduction

La trachéotomie est l’ouverture de la trachée cervicale suivie de lamise en place d’une canule. Elle est destinée à réaliser un court-circuit des voies aériennes supérieures. Jadis interventionchirurgicale d’urgence codifiée par Chevallier-Jackson, elle estmaintenant une intervention réglée, pratiquée dans la majorité descas sur un patient bénéficiant d’une intubation trachéale. Lescomplications de la technique, la multiplication des indications enmilieu de réanimation ont permis le développement de techniquesmoins invasives, ne nécessitant pas d’ouverture chirurgicale. Cestechniques, dites de trachéotomie percutanée, ont connu undéveloppement important en milieu de réanimation. Elles sontactuellement encore peu pratiquées par les spécialistes oto-rhino-laryngologistes (ORL). Les deux techniques sont étudiées avantd’envisager leurs indications et les complications respectives.

Trachéotomie chirurgicale

TRACHÉOTOMIE DE L’ADULTE [2, 8, 10]

¶ Trachéotomie réglée

Le type en est la trachéotomie réalisée chez un patient dont l’étatclinique nécessite une assistance respiratoire pendant une durée tellequ’une intubation nasotrachéale ne peut être maintenue.

Position de la tête du malade

La déflexion de la tête et l’hyperextension cervicale sont nécessairespour bien dégager la trachée. Un billot ou une alèse roulée est glissésous les épaules, après s’être assuré de l’absence de traumatisme durachis. Il faut toujours vérifier que l’occiput repose sur la table.

Laurent Laccourreye : Praticien hospitalier.Jacques Dubin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01,France.

Champ opératoireLe cou et la région présternale sont désinfectés. Quatre champs sontnécessaires. Ils doivent laisser libre la région médiane du cou depuisle cartilage thyroïde jusqu’au sternum. Après avoir disposé lematériel chirurgical sur la table, l’opérateur effectue le choix de lacanule et vérifie son fonctionnement.

Technique opératoire

• Incision cutanéeDeux types peuvent être réalisés.– L’incision horizontale arciforme (fig 1) est pratiquée dans un pli ducou. Elle est longue d’environ 4 à 5 cm à 3 cm au-dessus de lafourchette sternale. Elle est actuellement la plus utilisée car elle laisseune cicatrice peu visible. Elle permet un abord cervical aisé et peutêtre prolongée en cas de geste chirurgical et viscéral associé (cancerpharyngolaryngé).– L’incision verticale strictement médiane du cricoïde à la régionsternale demeure utilisée surtout en cas de trachéotomie d’urgenceou en cas de traumatisme laryngotrachéal ouvert. Elle laisse unecicatrice inesthétique, adhérant très souvent à la trachée.

• Dissection chirurgicale– Section des muscles peauciers.Les veines jugulaires antérieures sont repérées et les muscles sous-hyoïdiens dégagés sur plusieurs centimètres. L’hémostase estvérifiée (fig 2).

1 Tracé de l’incision.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e4

6-4

30

46-43046-430

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laccourreye L et Dubin J. Trachéotomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou,46-430, 2001, 9 p.

– Dissection musculoaponévrotique.La dissection qui jusqu’à ce temps est horizontale devient verticale.La loge viscérale est ouverte au niveau de la ligne blanche en restantstrictement médiane. Les muscles sous-hyoïdiens, sterno-cléido-hyoïdiens et sternothyroïdiens sont refoulés latéralement à l’aide desécarteurs.

– Découverte et dissection de l’isthme.Le bord supérieur de l’isthme est repéré dans la région sous-cricoïdienne. On décolle l’isthme de la face antérieure de la trachée(fig 3). Après avoir passé un dissecteur, l’isthme est sectionné dehaut en bas entre les deux pinces. L’hémostase est assurée par uneligature appuyée à l’aide d’un fil serti résorbable (fig 4).

– Ouverture trachéale.La trachée est exposée, le corps thyroïde est refoulé, l’hémostase estcomplétée. L’ouverture doit être réalisée entre le deuxième et lequatrième anneau trachéal après s’être assuré du bonfonctionnement de l’aspiration. Une ouverture trop haute expose à

la sténose sous-glottique et une ouverture trop basse à descomplications vasculaires. L’incision peut être de plusieurs types(fig 5) :

– incision verticale, simple, médiane qui favorise les risques defracture des anneaux trachéaux lors des changements de canule ;– taille d’une pastille trachéale, médiane, à proscrire chezl’enfant ;– taille de volets, soit en « H », soit à charnière inférieure. Lesvolets, surtout s’ils sont repérés par un fil transfixiant, facilitentles changements de canule (fig 6). Pendant l’ouverture, on protègeles voies aériennes de tout passage sanguin grâce à l’aspiration.Les incisions verticales sont toujours réalisées de bas en haut etnon de haut en bas pour éviter toute blessure vasculaire au niveaumédiastinal supérieur.

Mise en place de la canule (fig 7)

Dans ce type de trachéotomie, l’anesthésiste-réanimateur enlève lasonde d’intubation et la canule de trachéotomie est mise en place.Le ballonnet en est gonflé. En l’absence de complicationhémorragique, il doit être dégonflé 6 à 8 heures après l’intervention.

Fermeture

Après révision de l’hémostase, elle est réalisée en un seul plan. Enaucun cas elle ne doit être hermétique, afin d’éviter un emphysèmesous-cutané.

2 Exposition après sec-tion des muscles peauciers.

3 Repérage et dissectionde l’isthme thyroïdien.

4 Section et ligaturede l’isthme thyroïdien.

5 Différents types d’incision de la trachée.

46-430 Trachéotomie Techniques chirurgicales

2

Ce type de trachéotomie, chez un patient longiligne, intubé, est ungeste simple. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi.

¶ Trachéotomie difficile

Les conditions anatomiques : sujet obèse, cou court, affectionsrhumatismales limitant les mouvements du rachis, obstruction

tumorale laryngée en cas de cancer des voies aériennes supérieures,rendent parfois l’intervention difficile, tant dans le tempsanesthésique que dans le geste chirurgical.

Anesthésie

• Artifices d’intubation

L’intubation est presque toujours réalisable si l’équipe anesthésiqueest entraînée et si l’on dispose d’un fibroscope bronchique, ou danscertains cas, d’un bronchoscope rigide (tumeur laryngée outrachéale). En l’absence de ces deux éléments favorables, latrachéotomie peut être réalisée sous anesthésie locale.

• Anesthésie locale

L’anesthésie locale a pour but d’éviter toute réaction liée à ladouleur. Deux zones sont douloureuses : la peau et le corps thyroïde.Plusieurs boutons cutanés sont pratiqués : deux médians (cricoïde,région sus-sternale), deux latéraux (à mi-chemin de la ligne cricoïde-manubrium sternal et au niveau des bords antérieurs des musclessterno-cléido-mastoïdiens). Lorsque la dissection atteint l’isthme ducorps thyroïde, une nouvelle injection est pratiquée. Enfin, avantl’ouverture de la trachée, et afin d’éviter un violent accès de toux,une injection intratrachéale de 1 à 2 cm3 est nécessaire. Dans tousles cas, la présence de l’anesthésiste est indispensable : il surveille lemalade (monitorage) et il peut l’oxygéner.

Temps chirurgical

• Règles

L’intervention obéit aux même règles que pour la trachéotomieclassique. Cependant, le caractère de l’urgence (asphyxie), lesanomalies acquises (antécédents d’irradiation) ou congénitales(anomalie vasculaire, tronc brachiocéphalique barrant la trachée)peuvent conduire à pratiquer une ouverture très haute, sous-cricoïdienne. Dans ces cas, si la trachéotomie doit être laissée enplace pendant une période assez longue, il faut reprendrel’intervention pour placer la canule dans une position correcte quiévite les complications. Cette nécessaire reprise est discutée parcertains.

TRACHÉOTOMIE DE L’ENFANT [12, 19]

Le faible diamètre de la trachée, sa mollesse et sa mobilité latéralerendent l’intervention délicate.

¶ Anesthésie

Le geste chirurgical est presque toujours réalisé chez un enfantintubé, soit par une sonde d’intubation, soit par un tubebronchoscopique qui rigidifie la trachée et l’immobilise.

¶ Incision et dissection

L’enfant doit avoir la tête parfaitement immobile en positionmédiane et en hyperextension légère. L’incision est verticale le plussouvent. Après dissection des plans superficiels, plus épais que chezl’adulte, commence la dissection des plans musculaires. Il faut danstous les cas rester strictement médian et pour ce faire éviter lerecours aux écarteurs qui entraînent une latéralisation. Ils sontremplacés par une paire de pinces de type Kocher, qui soulève etécarte chaque plan une fois qu’il a été repéré. Le repérage au doigtde la trachée est indispensable tout au long de la dissection afin dene pas prendre un axe carotidien pour la trachée.Chez l’enfant, l’isthme thyroïdien de petite taille peut être facilementrefoulé vers le haut ou vers le bas.

¶ Ouverture trachéale

Comme chez l’adulte, elle se fait entre le deuxième et le quatrièmeanneau. La résection trachéale est contre-indiquée. Une incision en

6 Amarrage du volet tra-chéal.

7 Mise en place de la canule de trachéotomie.

Techniques chirurgicales Trachéotomie 46-430

3

« I » avec repérage des berges par un fil est la plus courante. Lamise en place de la canule obéit aux même règles que chez l’adulte.On place une canule souple, moins traumatisante que les classiquescanules en argent. Ces canules ne comportent pas de ballonnet etexigent une hémostase parfaite. Un examen fibroscopique permetde vérifier que le tube de trachéotomie ne dépasse pas la carène.

CANULES DE TRACHÉOTOMIE [3]

Le choix de la canule de trachéotomie est un facteur essentiel dansla prévention des sténoses. L’utilisation de nouveaux matériaux etla réalisation de ballonnets basse pression ont permis unediminution importante des complications sténosantes.

¶ Types de canulesSelon qu’il s’agit de réaliser un court-circuit des voies aériennes, depermettre une ventilation assistée ou d’éviter des fausses routes encas de déglutition, le choix du modèle est différent.

Canules à ballonnet (fig 8)

Le gonflement intratrachéal du ballonnet assure l’étanchéité pourune ventilation assistée. Le risque majeur est que la pression exercéepar le ballonnet sur la paroi trachéale soit trop élevée, entraînantune ischémie, ou que le gonflement soit asymétrique, ce qui désaxela canule et peut provoquer une ulcération ou un granulome de laparoi.La réalisation de canules en polychlorure de vinyle (PVC), ensilicone, la mise sur le marché de ballonnets basse pression ontpermis de diminuer les accidents traumatiques.

Canules sans ballonnet (fig 9)

Ces canules sont utilisées lorsque la ventilation assistée n’est pasindispensable et qu’il n’y a aucun risque de fausse route. Chez

l’adulte, on utilise le plus souvent une canule avec une chemiseinterne. Celle-ci rétrécit un peu le diamètre de la lumièrerespiratoire. L’ablation en est aisée, sans aucun risque, et permet lenettoyage des sécrétions qui viennent souiller la canule sans êtreobligé de pratiquer une décanulation complète.

Les matériaux utilisés sont multiples ; les plus anciens sont en argentou en acrylique rigide. Actuellement, on leur préfère le PVC et lasilicone souple, mieux tolérés par la muqueuse trachéale.

Canules fenêtrées (fig 10, 11)

Elles sont destinées à permettre à l’air de passer par les voiesaériennes supérieures. Lorsqu’elles sont munies d’une soupape, l’airpénètre dans la trachée à l’inspiration par la canule et passe auniveau des voies aériennes supérieures lors de l’expiration, ce quiautorise la phonation. La soupape peut être obturée afin de vérifierla bonne perméabilité des voies aériennes supérieures.

Le risque majeur de ce type de canule est la formation degranulomes inflammatoires au niveau de la fenêtre, et toutparticulièrement si celle-ci n’est pas bien en regard de la lumièretrachéale. Ce tissu de granulation peut d’ailleurs obturer la fenêtreet gêner la mise en place de la chemise interne.

Les matériaux utilisés sont de même type que pour les canules nonfenêtrées.

¶ Choix de canules

Chez l’adulte

En l’absence de nécessité de rendre les voies aériennes étanches, ilfaut privilégier les canules avec une chemise interne.

Le calibre doit être le plus grand possible afin d’éviter lesmouvements du bec de la canule à l’intérieur de la trachée.

La longueur doit être adaptée à l’anatomie du sujet. Un contrôlefibroscopique est parfois utile afin de vérifier qu’une canule longuene traumatise pas la carène ou ne vient pas intuber la bronchesouche droite.

Les variations anatomiques individuelles incitent à privilégier lescanules souples dont la courbure s’adapte à l’anatomie des sujets, etce d’autant que les canules souples ont souvent des collerettesréglables.

8 Canule à ballonnet basse pression.

9 Canule acrylique.

10 Canule parlante enpolychlorure de vinyle(PVC).

A. Canule fenêtrée +clapet.B. Chemise interne.

11 Canule parlanteacrylique.

A. Canule fenêtrée.B. Chemise interne +clapet.C. Mandrin.


4

Chez l’enfant (fig 12, 13)

Les canules souples en silicone ou en PVC sont utilisées depréférence aux canules en argent. Du fait du faible diamètre de latrachée, elles ne possèdent pas de chemise interne, ce qui impliqueune surveillance et des soins de canule très réguliers.

Trachéotomie percutanée

Shelden [18], en 1957, fut le premier à décrire une technique dedilatation progressive de la trachée à partir d’une puncture cutanéeet trachéale.Ciaglia [1] en 1985, Griggs [7] en 1990, Fantoni [5] en 1985, reprenant leprincipe de la technique de Schelden, apportèrent des modificationsque les fabricants de dispositifs médicaux commercialisèrent sous laforme de kits. Toutes ces techniques ont en commun un repéragecutané des anneaux trachéaux, une puncture ou une incisioncutanée, une puncture trachéale à l’aide d’une aiguille montée surun cathéter, une vérification à l’aide d’une seringue de la pénétration

trachéale, la mise en place d’un fil dans la trachée etl’agrandissement de l’ouverture trachéale selon plusieurstechniques.

TECHNIQUE DE CIAGLIA :DILATATION PROGRESSIVE (fig 14)

Ciaglia réalise une incision cutanée verticale et un repérage trachéal.Après passage du fil guide, les tubes dilatateurs sont utilisés jusqu’àce que le diamètre de l’ouverture trachéale permette la mise en placede la canule qui est alors insérée. Un kit prêt à l’emploi estcommercialisé par Cook France.

TECHNIQUE DE GRIGGS :DILATATION PAR FORCEPS (fig 15)

Une pince de Kelly, spécialement usinée, coulisse le long du filguide. L’ouverture de la pince permet de dilater les tissus sous-cutanés et l’orifice trachéal. Une canule montée sur un obturateurest passée dans la trachée. Le fil guide et l’obturateur sont retiréslorsque la canule est en place. Un kit est commercialisé par PortexFrance.

Pour ces deux techniques, l’utilisation d’un contrôle fibroscopiqueau cours de l’intervention est devenue la règle [15]. Il permet devérifier le caractère médian de la puncture trachéale, sa position parrapport au cricoïde, l’absence de traumatisme de la paroi postérieurede la trachée.

TECHNIQUE DE FANCONI :TRACHÉOTOMIE TRANSLARYNGÉE (fig 16)

Comme pour les autres techniques, un fil guide est inséré dans latrachée. Celui-ci, après avoir été repéré par le fibroscope ou unbronchoscope, est extériorisé par la cavité buccale. Une canule detrachéotomie avec dilatateur intégré conique est nouée au fil guide.Une traction est exercée sur le fil au niveau cervical, un contre-appui permet d’extérioriser le dilatateur conique, un mandrinobturateur permet de positionner la canule de trachéotomie qui estalors fixée.

12 Canule pour enfant :silicone et polychlorure devinyle (PVC).

13 Canule parlante pourenfant : argent.

14 Trachéotomie percutanée. Technique par dilatationprogressive : technique de Ciaglia.

*A

*B

*C

*D


5

Incidents et accidentspostopératoires [6, 16, 20]

PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE

Au décours de la trachéotomie et dans les 24 premières heures, unesurveillance rapprochée est indispensable afin de dépister des

complications qui, pour certaines, peuvent mettre en jeu le pronosticvital.

¶ Hémorragie

L’hémorragie postopératoire est le plus souvent veineuse, lesaignement étant favorisé par la toux. Une compression en cas detrachéotomie percutanée ou un méchage en cas de trachéotomie

15 Trachéotomie percutanée.Technique par dilatation for-ceps : technique de Griggs.

*A

*C

*B

*D

16 Trachéotomie percutanée. Voie translaryngée : technique de Fanconi.

*A

*B


6

chirurgicale est le plus souvent suffisant. En cas d’échec, une reprisechirurgicale pour hémostase est indispensable.

¶ Emphysème sous-cutané cervical

En cas de trachéotomie chirurgicale, il est provoqué par unedissection trop large des tissus cervicaux, associée à une fermeturehermétique. En cas de trachéotomie percutanée, il peut êtrerévélateur d’un faux trajet.

¶ Reprise rapide de la dyspnée

Problème mécanique

La canule ne remplit pas sa fonction car elle n’est plus en place. Cefait n’est pas rare chez le sujet obèse au cou épais. La canule un peucourte s’est déplacée lors des mouvements cervicaux. Le diagnosticrepose sur des signes simples : le patient retrouve sa voix,l’aspiration est impossible, l’emphysème cutané se développe, ladyspnée se majore. Il faut enlever la canule et la remettre en placeen prenant soin d’utiliser une canule plus longue. Cette remise en

place doit se faire dans d’excellentes conditions d’éclairage afin devisualiser l’orifice trachéal. On peut s’aider d’un fibroscope quipermet de voir la lumière trachéale et sert de mandrin à la canule.

Obturation de la canule

La canule est en place mais elle est obturée. Un bouchon estvraisemblablement responsable de la dyspnée. Il peut siéger àl’intérieur de la canule. L’ablation de la canule interne permet delever l’obstacle. Il peut être trachéal et le diagnostic se fait lors d’uneendoscopie à travers la canule. L’aspiration et la toilette trachéalesont nécessaires.

Pneumothorax

Lorsque tout facteur mécanique a été éliminé, il faut évoquer unpneumothorax. Celui-ci est plus fréquent chez l’enfant que chezl’adulte. Son incidence a beaucoup diminué depuis que le gestechirurgical a été pratiqué sous intubation.Deux facteurs essentiels sont responsables : une ventilation à hautepression, source de rupture alvéolaire, et la dépression médiastinale

16 (suite) Trachéotomie percutanée. Voie translaryngée : technique de Fanconi.

*C *D

*E


7

importante liée à la dyspnée qui favorise la pénétration de l’air dansle médiastin lors de la dissection des plans trachéaux. Le diagnosticrepose sur l’auscultation pulmonaire et la radiographie ; uneexsufflation est nécessaire.

Dysphagie

Une dysphagie est fréquente dans les premières heures. Elle régresserapidement.

En l’absence de complication, si le patient est porteur d’une canuleà ballonnet, celui-ci doit être rapidement dégonflé afin d’éviter desphénomènes ischémiques de la muqueuse trachéale, sources desténose ultérieure, mais aussi afin d’éviter une compressionœsophagienne qui aggrave la dysphagie.

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Pendant toute la période où le patient demeure trachéotomisé, descomplications peuvent se manifester.

¶ Hémorragie

Un saignement artériel rouge doit impérativement faire évoquer uneulcération du tronc artériel brachiocéphalique par la canule. Lediagnostic est évoqué sur une expectoration sanglante par la canuleet la constatation de mouvements pulsatiles de cette canule.

L’association de ces deux signes est un facteur prémonitoire derupture. Il faut éviter l’inondation bronchique par la mise en placed’une sonde à ballonnet, et discuter avec le chirurgien vasculaired’un geste chirurgical précédé d’une exploration radiologique.

¶ Reprise de la dyspnée

La constatation de troubles respiratoires caractérisés par unedyspnée aux deux temps traduit un obstacle trachéal. Un bouchonest souvent responsable de ce phénomène. Plus rarement, laformation de tissus de granulation vient obstruer le bec de la canule,ce qui justifie une ablation de ces granulations et le changement dela canule.

¶ Fistule œsotrachéale

Une toux lors de la déglutition, des épisodes infectieux bronchiquesà répétition, font évoquer une fistule. Cette complication est devenuerare. Liée à une nécrose ischémique de la paroi trachéale, elleapparaît chez des sujets qui ont été pendant une longue périodeporteurs d’une sonde à ballonnet gonflé. Le diagnostic est confirmépar la trachéoscopie et l’œsophagoscopie. Les fistules de petite taillesont difficiles à mettre en évidence. L’utilisation de colorants peutêtre d’un appoint certain.

¶ Infection

Pendant toute la durée de la période où le patient est trachéotomisé,des infections bronchiques peuvent apparaître, avec fièvre et opacitépulmonaire à la radiographie. Des soins réguliers dispensés avecune asepsie rigoureuse permettent de diminuer la fréquence desinfections qui relèvent d’un traitement antibiotique adapté.

INCIDENCE DES COMPLICATIONS SELON LESTECHNIQUES UTILISÉES

P Dulguerov et al ont réalisé en 1999 une méta-analyse comparantles complications des trachéotomies chirurgicales et destrachéotomies percutanées [4]. Dans la mesure où les groupes étaienthétérogènes, les conclusions sont très nuancées : les techniquespercutanées n’entraînent pas moins de complications opératoires etpostopératoires que la technique chirurgicale. Cette méta-analyse aété complétée par les mêmes auteurs, par une étude en doubleaveugle, comparant à nouveau la technique percutanée à latrachéotomie chirurgicale : que ce soit en période périopératoire ou

en période postopératoire, le taux de complications était plusimportant pour les techniques percutanées [9]. Il s’agissaitessentiellement de complications minimes. Dans tous les cas, lamorbidité est très faible dans les deux techniques.PL MacCallum [13] a réalisé une comparaison des techniquespercutanées, chirurgicales et translaryngées. Il conclut à une plusgrande sécurité et un coût moins élevé en faveur des techniquespercutanées ou translaryngées, ce qui est confirmé par M Heik-kinen [11].

Soins postinterventionnels

Des soins infirmiers précis, tout particulièrement chez l’enfant, sontle meilleur garant de l’absence de complication. L’ouverture de latrachée entraîne une modification de la muqueuse trachéale(destruction des cils vibratiles, métaplasie malpighienne) et uneinfection de la trachée. Ces deux phénomènes favorisent lasuppuration locale et la stagnation des sécrétions, sources debouchons trachéaux. Les soins locaux visent à minimiser les effetsde ces modifications.

HUMIDIFICATION

Elle est indispensable. Elle est assurée par des aérosols réguliers, lerecours éventuel à un nez artificiel, fourni avec certaines canules,voire l’instillation de sérum physiologique.

ORIFICE CUTANÉ DE LA TRACHÉOTOMIE

Il est nettoyé tous les jours, voire deux fois par jour, afin d’éviter lamacération et la stagnation périorificielle des sécrétions.

ASPIRATION TRACHÉALE

Elle est indispensable. Elle est pratiquée avec le maximum d’asepsie,en ayant recours à des sondes souples, non traumatiques. Lapression d’aspiration ne doit pas être trop élevée pour éviter detraumatiser la muqueuse.

CHANGEMENT DE CANULE

Il est effectué à un rythme variable selon la technique utilisée : à la48e heure pour la technique chirurgicale, à une date plus tardivepour les autres techniques, environ 7 jours pour la techniquepercutanée. Le rythme ultérieur de changement est fonction del’importance des sécrétions et des épisodes infectieux. Cechangement doit être effectué la première fois par le chirurgien, dansde bonnes conditions de visibilité. En cas de difficulté, il peut avoirrecours aux artifices précédemment décrits.

Décanulation

Celle-ci intervient lorsque tout obstacle sur les voies respiratoires aété levé et lorsque la ventilation peut être assurée par le patient.Une canule fenêtrée avec clapet mise en place pendant 24 heures,permet de s’assurer que la canule peut être enlevée. L’ablation estréalisée en début de journée, ce qui permet une meilleuresurveillance. Un simple pansement sec est placé sur l’orifice. Lafermeture intervient en quelques jours. Dans les rares cas où ilpersiste une fistule cutanéotrachéale, un geste chirurgical ultérieurpermet de fermer cette fistule.Chez l’enfant qui a été porteur d’une canule pendant de longs mois,l’ablation de celle-ci est parfois responsable de syndromeasphyxique, dit de panique. Il faut préparer l’enfant à ladécanulation, grâce à une canule fenêtrée, et ne parler de paniqueque lorsque l’on s’est assuré qu’il n’y a aucun obstaclelaryngotrachéal.


8

Sténose post-trachéotomie

Cette complication redoutable est devenue moins fréquente du faitdes améliorations du matériel, des conditions de soins et du gestechirurgical mieux maîtrisé. Les facteurs responsables sont multiples.Les principaux sont :

– un geste chirurgical mal conduit (ouverture trop haute, source denécrose et de sténose cricoïdienne ; ouverture trop large oulatéralisée, source d’effondrement des anneaux trachéaux) ;

– des soins non adaptés (aspirations trop fréquentes, brutales, avecdes sondes rigides) ;

– une canule à courbure mal adaptée ou à ballonnet trop gonflé.

CIRCONSTANCES D’APPARITION

La sténose peut se révéler dans deux circonstances :

– elle est découverte lors d’un examen systématique laryngo-trachéo-bronchique après décanulation, chez un sujet qui a ététrachéotomisé pendant une longue période ;

– elle est suspectée lorsque, à distance de l’ablation de la canule, lesujet présente une dyspnée constante qui s’aggrave.

ASPECTS ENDOSCOPIQUES

Ils sont variés selon le siège de la sténose. Des associationssténotiques sont possibles.Une sténose sous-glottique est secondaire à une trachéotomie trophaute qui a entraîné une nécrose infectieuse du cricoïde avecréaction inflammatoire.Au niveau trachéal, la lésion peut être sus-canulaire, réalisant unéperon orificiel avec effondrement de l’anneau trachéal, sous-orificielau niveau du bec de la canule entraînant souvent une sténose envirole.Dans tous ces cas, le siège exact de la sténose et son étendue sontprécisés par l’examen endoscopique, avant tout traitement. Unenouvelle trachéotomie doit être évitée à moins d’asphyxie, et ungeste chirurgical approprié tel qu’une résection-anastomose doit êtrepratiqué rapidement.

Indications : trachéotomiechirurgicale versus trachéotomiepercutanéeLes progrès de la réanimation, l’amélioration de la qualité desmatériels sont à l’origine de la diminution importante descomplications de la trachéotomie chirurgicale. Ces mêmes progrèsont permis le développement de méthodes de trachéotomie noninvasives. Ces deux techniques n’entraînent actuellement que peude complications [14, 17].L’augmentation de la demande de trachéotomie en milieu deréanimation, la faible disponibilité des équipes chirurgicales, lanécessité du transport des patients, la facilité d’apprentissage fontpréférer la trachéotomie percutanée qui aurait un coût moins élevéque la trachéotomie chirurgicale dans les services de soins intensifs.La trachéotomie chirurgicale garde cependant sa place dans desindications précises.

En particulier, la trachéotomie percutanée ne doit pas être pratiquéeen l’absence d’intubation et sur un patient vigile. La sécuritéventilatoire est la condition essentielle pour pratiquer cettetechnique.

ConclusionLa trachéotomie chirurgicale est une intervention réglée dont lescomplications sont devenues rares. Dans les milieux de réanimation, denouvelles techniques (trachéotomie percutanée) se sont développées. Lesindications de ces deux techniques se sont progressivement précisées.Elles dépendent cependant de l’expérience des équipes et des opérateurs.

Références[1] Ciaglia P, Firshing R, Syniec C. Elective percutaneous dila-

tational tracheostomy. A new simple bedside procedure.Preliminary report. Chest 1985 ; 87 : 715-719

[2] Donald PJ. Surgery of the trachea. Tracheotomy. In : PanjeWR, Herbehold C eds. Head and neck surgery. New York :Thieme Medical Publishers, 1998 : 243-250

[3] Dubin J. Trachéotomie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifi-ques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgi-cales - Tête et Cou, 46-430, 1993 : 1-9

[4] Dulguerov P, Gysin C, Perneger TW, Chevrolet JC. Percu-taneousorsurgical tracheostomy:ameta-analysis.CritCareMed 1999 ; 27 : 1617-1625

[5] Fantoni A, Ripamonti DA. Breakthrough in tracheostomytechniques: translaryngeal tracheostomy. In : Roussos Ced. Proceeding of 8th European Congress of intensive caremedicine. Athens : Monduzzi Editore, 1995 : 1031-1034

[6] Gillespie MB, Eisele DW. Outcomes of emergency surgicalairway procedures in a hospital wide setting. Laryngoscope1999 ; 109 : 1766-1769

[7] Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE. A simple percutane-ous tracheostomytechnique.Surgery1990 ;170 :543-545

[8] Guerrier Y. Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. Paris : Masson, 1977 : 158-188

[9] Gysin C, Dulguerov P, Guyot JP, Perneger TV, Chevrolet JC.Percutaneous versus surgical trachoeostomy: a double-blind randomised trial. Ann Surg 1999 ; 230 : 708-714.

[10] Halborow CH. Tracheostomy. In : Rob C ed. Operativesurgery head and neck. London : Butterworth, 1981 :679-685

[11] Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dila-tational tracheostomy or conventional surgical tracheo-stomy. Crit Care Med 2000 ; 28 : 1399-1402

[12] Kontzoglou G, Noussios G, Sakellanou T. Tracheotomy inneonates. Acta Otorhinolaryngol Belg 1998 ; 52 : 309-312

[13] MacCallumPL,ParnesLS,SharpMD,HarrisC.Comparisonof open percutaneous and translaryngeal tracheostomies.Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 122 : 686-690

[14] Mae KS, Stoeckli SJ, Schmid S, Weymuller EA. Percutane-ous tracheostomy: a comprehensive evaluation. Ann OtolRhinol Laryngol 1999 ; 108 : 384-391

[15] Marx WH, Ciaglia P, Graniero KD. Some important detailsin the technique of percutaneous dilational tracheostomyvia the modified Seldlinger technique. Chest 1996 ; 110 :762-766

[16] Meade JW. Tracheostomy- its complications and theirmanagement. A study of 212 cases. N Engl J Med 1961 ;265 : 519-523

[17] Palmier B, Escarment J, Cantais E, Le Dantec P, Suppin A,Quinot JF et al. Abord de trachéotomie et trachéostomie(réglés et en urgence). Encycl Méd Chir (Éditions Scientifi-ques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-réanimation, 36-968-A-10, 1997 : 1-15

[18] Shelden CH, Pudenz RH, Trichy FT. Percutaneous tracheo-stomy. JAMA 1957 ; 165 : 2068-2070

[19] Stool SE, Eavey RD. Tracheotomy. In : Bluestone CD ed.Pediatric otolaryngology (tome II, chap 73). Philadelphia :WB Saunders, 1977 : 1321-1337

[20] Yarington CT, Frazer JP. Complications of tracheostomy.Arch Surg 1965 ; 91 : 652-655

Indications de la trachéotomie chirurgicale• Conditions anatomiques :

– enfant ;– tumeur cervicale ;– cicatrice cervicale ;– obésité.

• Urgence : détresse respiratoire aiguë.• Patient non intubé.


9

Documents

05.Trachéotomie