PRISE EN CHARGE DU PRISE EN CHARGE DU LARYNX DU LARYNX DU

TRACHEOTOMISE TRACHEOTOMISE

Lise CREVIER BUCHMANORL Phoniatre

Hôpital Européen G. Pompidou, AP-HPPARIS

SOFMER, Paris 2004

Pourquoi une canule ?Pourquoi une canule ?

• Ventilation assistée

• Pathologie respiratoire

–Basse : pulmonaire

–Haute : laryngo-trachéale

• Temporaire

• Définitive

• Canule à ballonnet• Canule fenêtrée•Canule avec clapet phonatoire

Utilisation et entretien de la Utilisation et entretien de la canule de trachcanule de trachééotomieotomie

• Le changement de canule par l’infirmier(e) et sur prescription médicale (décret n° 2002-194 du 11.02.02 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier)

• Pas de rythme prédéfini pour le changement de canule

• Changement de canule en fonction:– Évolution de la cicatrice de trachéotomie– Signes cliniques d’infection– Abondance des sécrétions– Recommandation du fabricant (délai max = 29j)

Utilisation et entretien de la Utilisation et entretien de la canule de trachcanule de trachééotomieotomie

• Nettoyage de la canule– But: éliminer les sécrétions adhérentes– Lieu: lavabo de la chambre du patient– Rythme: 3 à 12 fois / j selon la nature et l’abondance des sécrétions

– Toujours aspiration trachéale avant le nettoyage (gène respiratoire et souillure par la toux en peret post soin)

– Utiliser les produits recommandés par le fournisseur pour ne pas dégrader le matériel

• Aspiration pour canule fenêtrée: remettre la chemise non fenêtrée

Utilisation et entretien de la Utilisation et entretien de la canule de trachcanule de trachééotomieotomie

Type de nettoyage dépend de l’intervention• Trachéostomie (Laryngectomie totale)

– Nettoyer la collerette de la canule– La base du cou– La chemise interne– Ou la canule complète (corps + chemise interne)

• Trachéotomie– Nettoyer la collerette de la canule– La base du cou– La chemise interne– Laisser le corps de la canule en place

Utilisation et entretien de la Utilisation et entretien de la canule de trachcanule de trachééotomieotomie

• Aspiration en introduisant la sonde SANS aspirer et remonter lentement en aspirant.

• Vérifier régulièrement la perméabilité de la canule (main devant la canule et expirer)

• Vérifier régulièrement que les voies respiratoires sont libres et que l’expiration est non sifflante

• Si bouchon muqueux– Aspirer immédiatement– Si insuffisant: décanulation et réaliser une expectoration forcée pour expulser le bouchon

La reprise d’un fonctionnement laryngo-trachéalle plus tôt possible

Cela dépendra toujours - De la vigilance du patient

- De ses possibilités ventilatoires

Canule à ballonnet gonflé

Profiter des moments où l’on dégonfle le ballonnet pour :

1.Boucher la canule manuellement et voir si il y a un passage d’air possible

Oui : canule de diamètre correctNon : canule trop grosse ou complication mécanique

2. Stimuler le patient sur des petites mobilisations respiratoires et phonatoires

Canule sans ballonnetVérifier la perméabilité des voies aériennes

si besoin adapter la taille de la canuleou mettre une canule fenêtrée

Faire parler le patient le plus possibleFavoriser une respiration par les voies hautes

Si faiblesse vocale : Exercice de mobilisation laryngée

ReniflementsInspirations / expirations amples avec la kinésithérapieGlottages….

Canule bouchée de sécurité

Situation équivalente à une « absence de trachéotomie »

Adapter la canule pour qu’il y ait le moins de fuite d’air possible péri-canulaire

Accessibilité à une rééducation laryngée classique selon la fonction déficiente

La progression Vers la décanulation

……..

Une affaire d’équipe

LA DECISION DE SEVRAGE

EST CONDITIONNEE

PAR LA RESPIRATION

LibertLibertéé de de «« ll’’air air wayway »»

• Pas d’urgence• Se donner le temps de reconstituer un sphincter laryngé respiratoire

• Si pas de pathologie grave sous jacente• 1er temps:

– Canule bouchée 24 à 48h– Fibroscopie de contrôle par l’orifice de trachéotomie vers le haut et vers le bas

– Décanulation• 2ème temps:

– Envisager le problème de la déglutition– Gastrostomie en attendant

EN REANIMATION

LES PROBLEMES DE REANIMATION

ACCIDENT

?L’EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE CAUSALE

CONTEXTE MEDICAL

Intubations antérieuresNeuropathie secondaire

BPCORGO

Conduite à tenir devant une suspicion de trouble de la déglutition chez un

patient trachéotomisé

1. Analyser le contexte médical du patient

2. Réalisation de l’évaluation

3. Décision et réalisation de l’essai

1. Analyse du contexte médical du patient

ATCD à risque de séquelles sur la déglutition–Maladies neurologiques–Pathologies ORL, irradiations dans le territoire cervical-Maladies digestives, reflux…

•Situation actuelle du patient-Cause et durée de la réanimation -Durée de la trachéotomie-Mode d’alimentation-Type de canule-Etat de vigilance-Etat respiratoire / Canule

2. Réalisation de l’évaluation

Vérifier l ’anatomie fonctionnelle du carrefour aérodigestif1. Respiration canule bouchée (ballonnet dégonflé)

- Si OK : perméabilité des VADS- Si non : pourquoi ? Obstruction ou autre (neuro): REGARDER +++

2. Examen en nasofibroscopie du cavum jusqu’à la canule (+/- canal opérateur si besoin pour aspirer) puis enlever la canule et explorer par l’orifice de trachéotomie

-Si OK : continuer-Si non : régler le problème respiratoire +++

3. Réalisation de l’examen

Vérifier la dynamique oro-pharyngo-laryngée1. Des lèvres jusqu’au larynx (langue, voile, pharynx)

– Apparemment normal,–Déficit focalisé : neurologique, résection ou trauma–Déficit global : neuromusculaire, métabolique…

2. Réflexe de protection des voies aériennes– Présent, diminué, absent

4. Décision de réalisation de l’essai

•OUI-Si vigilance suffisante,-Si mobilité VADS suffisante-Si un risque de fausses routes est tolérable sur le plan pulmonaire

• Si NON , voir comment stimuler pour arriver aux essais-Au niveau de la canule (commencer à boucher la canule et remettre les VADS en fonction)- Au niveau de la déglutition (Stimulations sensorimotrice)- Au niveau pulmonaire (TTT médical, Kinésithérapie)

5. Essai de déglutition

•Installation patient- Assis- Canule ballonnet dégonflé (si possible)- Confortable

• Installation réalisateurs- Une personne pour la canule et à l’aspiration (aspiration pendant et après) - Une personne pour l’alimentation (contrôle posture, consistances, observation)- Une personne au fibroscope sans anesthésie avec un œil sur la cavité buccale

6. Essai de déglutition

• Choix des textures et des volumes selon un même protocole

- Yaourt ou compote ou crème 3 à 5 cc- Liquides colorés 3 à 5 cc, puis au verre si OK-Gâteau en fonction du déroulement

• Adaptation des postures et des manœuvres au déroulement de l’essai• Conclusion :

Alimentation orale possible : oui, nonSi oui, préciser les conditions de l’alimentationSi non, préciser les délais de réévaluation +/- conseils de rééducation

CONCLUSION

SEVRAGE

RESPIRATION > DEGLUTITION

SAVOIR DECANULER

AVANT DE REPRENDRE UNE ALIMENTATION