1

Le PMSI

Programme de médicalisation du système d ’information

Pr. François KOHLERPr. Catherine QUANTIN

2

Introduction Générale

3

Introduction La santé, la médecine, les soins Comment caractériser l'activité médicale La prise en compte du type de malades soignés Les applications

– Dossier médical

– Transmission - échange de données

– Allocation budgétaire

– Accréditation

– Evaluation

– ....

4

La santé

Un concept multiple

Pathologies vitales

Pathologies non vitales

Bien-être

Douleur

Déficience Handicap

Maternité

Vieillesse

5

La santé, la médecine, les soins Les médecins soignent des malades.

– Tenir compte des malades soignés pour évaluer l’activité paraît être de bon sens.

Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot.

Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 100 500 5,00Méd. 2 300 2 100 7,00Méd. 3 600 6 000 10,00

Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 600 4 000 6,67Méd. 2 300 2 200 7,33Méd. 3 100 2 300 23,00

PoidsMéd. 1 3Méd. 2 10Méd. 3 20

UnitéISA1 15 3002 6 800Total 22 100

600*3 + 300*10 + 100*20 =>

6

La production d’un établissement  

7

Le case mix et sa valorisation Classement de l’activité, dans des groupes a priori

iso-ressources, à partir d’informations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification – GHM - GHJ - PMC...

Valorisation grâce à une échelle de coûts ou autres objectifs

8

En court séjour GHM - Echelle de coût CS

Hôpital (EJ)

Chaque séjour de chaque patientest classé dans 1 GHMGHM Nbre de séjour

pendant la période001 100540 200....

Chaque GHM a un poids économique

001

540

1 000

4 000

ISA CS de l’hôpital

9

En soins de suite : GHJ Innovation française

Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4

Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C

Pour le patient14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C

Pour l’établissement pour l’exercice

1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C2 800 Journées D••••

10

Les outils de la description de l'activité Description de la structure de l'établissement

– Entité juridique, UF, UM

Description de la morbidité et motifs de recours– CIM 10, CISP, Braun, CIH

Description des actes– CdAM, CdARR, NGAP, CCAPS

11

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis)

L’Entité juridique :– Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens

FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion)

L’établissement :– Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement

d’UF)

12

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) Le Service :

– Est créé par décision du CA

– Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service.Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis)

13

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Fonctionnelle (UF) :

– Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène.

Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément :

– Un lieu (Unité géographique)

– Une responsabilité

– Une activité

14

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Médicale :

– Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges.

– Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE.

15

Le fichier commun de structure (Circ. 02718 du 14/02/82) Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services,

UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’UM n’est pas

obligatoire.

16

Les mouvements des malades

Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM)

Le mouvement le plus fin = Mvt UF– Les impératifs de facturation n’impliquent pas la

localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

17

Le découpage de l ’hôpital Les Unités Médicales

Entité Juridique

Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1

Service A Service B Service C

UF 1MC

UF2MC

UF3MC

UF 4MT

UM 1 UM 2

18

Le découpage de l ’hôpital Les Centres de Responsabilité

– Niveau d ’analyse médico-économique

Service A Service B

UF 1MC

UF2MC

UF3MC

UF 5MT

UM 1 UM 2

UF 6MC

UF 7MC

UF 4MT

UM 2

Centre de Responsabilité 1

19

Le découpage de l ’hôpital

Les CR

Service A Service B

UF 1MC

UF2MC

UF3MC

UF 5MT

UM 1 UM 2

UF 6MC

UF 7MC

UF 4MT

UM 2

Centre de Responsabilité 1

20

Le découpage de l ’hôpital Les CR

Service A Service B

UF 1MC

UF2MC

UF3MC

UF 5MT

UM 1 UM 2

UF 6MC

UF 7MC

UF 4MT

UM 2

Centre de Responsabilité 1

21

Historique du PMSI Trois étapes

– Les débuts 1985-1989

– La généralisation 1989-1994

– L’utilisation 1995 et après

22

PMSI Court séjour : hospitalisation Les obligations de l’établissement

– Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA

– Description comptable : Le CA retraité

– Contrôle de qualité

– Confidentialité, CNIL

– Transmission des informations : en interne, en externe

23

Les débuts

1985 Mise en place pour les établissements volontaires– Circulaire 119

Recueil systématique des RSS “85”

– CIM 9

– CDAM

– Premier guide de comptabilité analytique

– Champs couvert : MCO– Première version des GHM V0

Cir.160 05/08/86

1989 Mise en place des DIM– Circulaire 303

Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé

24

La généralisation en pratique

3 ans pour la généralisation– En 1990

180 MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

25

Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans

1985-1997 5 version de la classification en GHM Evolution du CDAM Extension ...

Utilisation externe : – Allocation budgétaire– Planification

Utilisation interne

Le PMSI en soins de suite et de réadaptation

26

Description de la morbidité et des actes

27

Description de la morbidité et motifs de recours : La CIM 10 Historique 10 ième révision

28

Historique de la CIM 10 W. Farr (1839)

– First annual report. London, Registrar General of England and Wales "Les avantages d'une nomenclature statistique uniforme, même

imparfaite, sont si évidents qu'il est surprenant qu'aucune attention n'ait été accordée à sa mise en vigueur dans les tables mortuaires. En de nombreuses circonstances, chaque maladie a été désignée par trois ou quatre termes, et chaque terme a été appliqué à de nombreuses maladies différentes : des noms vagues et impropres ont été employés, ou bien des complications ont été enregistrées à la place des maladies primitives. Dans ce domaine de la recherche, la nomenclature est d'une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques, et elle doit être établie sans délai."

29

Historique de la CIM 10

==> proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes

– maladies épidémiques,

– maladies constitutionnelles (générales),

– maladies locales selon leur localisation anatomique

– maladies du développement

– maladies conséquences directes d'un traumatisme

30

Historique de la CIM 10

1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès

1900 1ère révision et principe de révision décennale 1948 6ème révision <==> O.M.S. Classification

internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès

1975 9ème révision (C.I.M.-9) 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

31

CIM 10 BUT :

– Permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé

32

CIM 10 Classification diagnostique internationale (unique)

– pour l’épidémiologie, et l’étude des problèmes de prise en charge sanitaire

– Elle n’est pas destinée ni adaptée à l'indexation d'entités cliniques précises mais à des regroupements statistiques

– Elle peut poser des problèmes pour études financières (recouvrement des coûts, allocation de fond)

33

CIM 10

Classification des maladies et autres problèmes de santé– pour les statistiques sanitaires et démographiques

(mortalité, morbidité) "diagnostic" motif d'admission" "affections traitées" "motifs de consultation" signes, symptômes, observations anormales, plaintes et

circonstances sociales

34

CIM 10 : Une famille de classification

Provenant directement de la CIM (Analytique)– condensation

tableaux statistiques résumés appui au développement des soins de santé primaires

– extension adaptation pour spécialités cliniques classifications complémentaires (ex. : "morphologie")

35

CIM 10 : Une famille de classification Sans rapport avec les diagnostics précis de la CIM

– Classification Internationale des Handicaps (C.I.H.)

– Classification Internationale des Actes Médicaux (C.I.A.M.)

– Raisons de recours aux prestataires de soins

36

CIM 10 - Structure Axe variable :

– agents infectieux et maladies épidémiques

– maladies constitutionnelles ou générales

– maladies localisées classées selon leur siège (système)

– maladies du développement de l’enfant

– maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme

– motifs de recours

– terrain

– causes extérieures

37

CIM 10 - Les volumesC

IM-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

CIM

-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

CIM

-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

Volume 1

Volume 3

Volume 2

3 volumes– Vol. 1 = analytique v.f. 1994

– Vol. 2 = guide d'utilisation v.f. 1995

– Vol. 3 = alphabétique v.f. 1996

– 4ème Volume pour les "pays en voie de développement"

uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions)

toutes les régles alphabétique condensé

38

CIM 10 Conventions SAI Sans Autre Indication = non précisé NCA Non Classé Ailleurs [...] Synonyme du terme précédent

K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions

(...) Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque

: ou termes incomplets en eux-mêmes D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc

MargePeauPeau (du) : . périanale

. sein

et = et / ou .- remplace dernier caractère d'un code Double codage † et *

} anale A l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-)

39

CIM 10 Structure 21 chapitres

I à XVII maladies et autres entités morbides XVIII Symptômes et résultats anormaux XIX Traumatismes, empoisonnements XX Causes externes (morbidité, mortalité) XXI Facteurs et Motifs

Classif sup. Code M <==SNOMED Premier caractère = lettre = chapitre

sauf D : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire)

H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde)

tous les codes disponibles ne sont pas utilisés révisions ultérieures U = lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser

40

CIM 10 Présentation Titre du chapitre avec limite des codes

– Comprend (inclusion)

– A l'exclusion de

– Liste des groupes

– Puis sous titre des groupes et limites des codes

– Rubriques à 3 caratères Subdivisions

41

CIM 10

Classification hiérarchique

Chapitre 1 (Bornes des codes)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie n

•••

•••

3 caractères 1 lettre 2 chiffres

•••

4 ou 5 caractères 1 lettre 3 chiffres parfois 4 chiffres

Sous-Catégorie 1

Sous-Catégorie m

Notion de groupe (Bornes des codes)

42

CIM 10 Exemple

CHAPlTRE XI Maladies de l'appareil digestif (KOO-K93) A l'exclusion de: certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00-P96) certaines maladies infectieuses et parasitaires (AOO-B99) complications de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (000-099) lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (S00-T98) maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (EOO-E90) malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99) symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs (ROO-R99) tumeurs (C00-D48) Ce chapitre comprend les groupes suivants: K00-K14 Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires K20-K31 Maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum K35-K38 Maladies de l'appendice K40-K46 Hernies K50-K52 Entérites et colites non infectieuses K55-K63 Autres maladies de l'intestin K65-K67 Maladies du péritoine K70-K77 Maladies du foie K80-K87 Maladies de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas K90-K93 Autres maladies de l'appareil digestif Les catégories de ce chapitre comprenant des astérisques sont les suivantes: K23* Atteintes de l'œsophage au cours de maladies classées ailleurs K67* Atteintes péritonéales au cours de maladies infectieuses classées ailleurs K77* Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs 585

43

CIM 10 Exemple

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES K87* Atteintes de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas au cours de maladies classées ailleurs K93* Atteintes d'autres organes digestifs au cours de maladiés classées ailleurs

Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires (KOO-K1 4) K00 Troubles de l'odontogénèse A l'exclusion de: dents incluses et enclavées (K01.-) K00.0 Anodontie Hypodontie Oligodontie K00.1 Dents surnuméraires Dents supplémentaires Distomolaire Mesiodens Paramolaire Quatrième molaire K00.2 Anomalies de volume et de forme des dents Concrescence Fusion Gémination Dens in dente Dent: . conique . évaginée . invaginée Enamélome Macrodontie Microdontie Taurodontisme Tubercule paramolaire A l'exclusion de: tubercule de Carabelli, qui est considéré comme normal et ne doit pas être codé 586

44

CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4

caractères

•Mais : Extensions CIM à 5Extensions PERNNS à 5 ou 6

45

CIM 10 double codage † et *

Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code † en DA

46

CIM 10 PMSI et extensions

– Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS

– Eviter les codes imprécis (-.9)

47

CIM 10 Chapitres particuliers

– Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI

– Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI

Classification supplémentaire– Morphologie (anapath.) des tumeurs

Issue de SNOMED Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI

48

CIM 10 Volume 3 (alphabétique)

49

CIM 10 Volume 3 : Structure

– Index alphabétique

50

CIM 10 Volume 3 : Structure

– Table des tumeurs

51

CIM 10

Volume 3 : Structure– Tableau des médicaments et produits chimiques

52

CIM 10 Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Bornes de codes des chapitres à connaître

53

Autres systèmes de codage

CISP, Braun CIH SNOMED, UMLS

54

La description des actes Le catalogue des actes médicaux (CdAM) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation

(CdARR) La nomenclature générale des actes professionnels

(NGAP) La classification commune des actes des

professionnels de santé (CCPAS)

55

Le CdAM 7 champs

ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997actes médicaux de diagnosticet de traitement.

BETA (BE) Anesthésiologie. 1995

OMEGA (OM) Réanimation. 1995

GAMMA(GA) Imagerie. 1995

MU (MU) Radiothérapie. 2000

RHO (RH) Morphologie. 1985

TO (TO) Biologie. 1985

56

Le CdAM

Pour chaque acte

Code Libellé ICR LettreA 624 Ventriculographie droite 40 Y

par cathétérisme - poumon etmédiastin

ICR = Indice de coût relatif

= IAM + IAS + ICRM

Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

57

La NGAP Objectif : Tarification

– Repérer les actes réalisés par les médecins, chirugiens dentistes, sages femmes et auxillaires médicaux pour leur attribuer une notation en lettre clé

– La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention

Commission de la nomenclature– Etat : Ministère de la santé

– Assurance maladie

– Profession : syndicats médicaux

58

Les Lettres clé Exemples

C Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme.

Cs Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié. CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuro-psychiatre qualifié, psychiatre

qualifié ou neurologue qualifié. V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le

chirurgien-dentiste ou la sage-femme. Vs Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié. VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuro-psychiatre qualifié,

psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K (AK) Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin (Anesthésie). Z Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le

chirurgien-dentiste. ScP Actes d'orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives

et traitement des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

D Actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

SF Actes pratiqués par la sage-femme. SFI Soins infirmiers pratiqués par la sage-

femme. AMM Actes pratiqués par le masseur-kinésitherapeute . AMI Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière. AMP Actes pratiqués par le pédicure. AMO Actes pratiqués par l'orthophoniste. AMY Actes pratiqués par l'aide-orthoptiste.

• Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

59

NGAP

Régles de cotation exemple– Acte global et acte isolé (Coef. < 15)

– Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours

– Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours

– Actes multiples au cours de la même séance

– exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2

– Actes en plusieurs temps

– •••

60

NGAP Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres

clé en points ISA

61

CCAPS Classification commune des actes des

professionnels de santé– Refonte de la NGAP

– Harmonisation NGAP/CDAM

– Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification

Travail en cours

62

Typologie des aides au codage Recherche de mots dans les libellés Parcours d’arbre et hypertexte Systèmes documentaires Systèmes multiaxiaux Réseaux sémantiques

63

Recherche de mots dans les libellés Principe

– Recherche d’un texte littéral dans un libellé Application

– Codage dans le cadre d’un catalogue simple Limites

– Le libellé doit comporter l’ensemble de l’information utile Pas de tolérance orthographique Pas de possibilité de prendre en compte différentes expressions

d’un même concept Pas de possibilité de prendre en compte des inclusions ou

exclusions

64

Exemple des limites Comment coder un protéinurie orthostatique avec anomalies

glomérulaires mineures ?

– Recherche “Protéinurie orthostatique”

– Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans précision Impossibilité de trouver

– N06- Protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisée et le 5ième caractère .0

Conclusions

– Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM

– CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine de Nancy )

65

Parcours d’arbre et hypertexte Principe

– Organisation hiérarchique avec présentation à chaque niveau des sous niveaux

– Possibilité d’étendre l’arbre à des “liens” pour constituer un réseau de type hypertexte

Application

– Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM Limites

– Nécessité de connaître les principes d’organisation des classification et catalogue utilisé

– Pas de prise en compte des informations de l’index alphabétique pour la CIM

Exemple

– CIM 10 sur internet (faculté de médecine de Rennes )

66

Systèmes documentaires

Principe

– Chaque code est indexé à l’aide des mots d’un thesaurus comprenant non seulement les concepts du libellé mais également ceux des inclusions et de l’index alphabétique

– Dans le thesaurus possibilité de définir des synonymes (frères), des relations d’appartenance (fils)

– Possibilité suivant le langage d’interrogation de prendre en compte les exclusions

Application

– Toutes nomenclatures, classifications...

– Documentation scientifique

67

Systèmes documentaires

Limites

– Liées à l’indexation des codes par les analystes de la nomenclature Indexation manuelle / full texte

– Liées au thesaurus employé et au relations existantes en son sein Thesaurus personnel / MESH

– Liées au langage d’interrogation Interface en langage formel type ESAQuest / Interface en langage

naturel

– Exemple Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM

68

Autres systèmes Systèmes multiaxiaux

– SNOMED vers la CIM

Réseau sémantique– UMLS

MAOUSSCC

69

Modèle d ’allocation budgétaire

70

Modulation des budgets hospitaliers selon le PMSIAu niveau de Au niveau national : n établissementsl’établissement Recueil dans chaque service

RSS RSS Comptabilité analytique

GHM GHM Coûts des GHM

CASE-MIXEchelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts

Nombre total de Somme du

points pour nombre de points Budget de la l’établissement dans la région région

Valeur régionale d’un point

Budget réel Budget théorique (global)

Ecart des deux budgets

Modulation

71

Du patient au coût en passant par les pratiques

Le Système d’information…

Séjour de Dupond10/01 20/01

Description médicaleRSS, RHS…

Service X

10 IDE = 450 000 €…10 000 Journées=> 45€/J 450€

Actes 10/01 RP Rx 111/01 RP Rx 211/01 UIV Rx2

CdAMA687 RP ICR 3A106 UIV ICR 9

ICR Radio = 15FF Radio = 840IDE = 3 000

Rx 1= 6 000 000= 1 000 000 ICR 6€/ICRRx 2= 9 200 000= 1 000 000 ICR=> 9.2€/ICR

18€

110.40€______

128.4€

GHM xx

Coûts

72

ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER

LogistiqueBlanchisserieRestaurationAdministratif

Personnels pharmacie

StructureAmortissement des bâtimentsMaintenance des bâtiments

Frais financiers

Médico-techniqueLaboratoiresRadiologie

Blocs opératoires

Séjour(hospitalisation

court séjour)

Services cliniquesPersonnel médicalPersonnel soignant

Autre

Coûts directsProduits sanguins

ProthèseMédicaments nominatifs

Actes externes

Journée

RSS

GHM

ICR

Journée

€ directs

73

CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR

COUT DE STRUCTURE

- frais financiers

- amortissements immobiliers

COUT LOGISTIQUE

- blanchisserie

- restauration

COUT MEDICAL

74

CALCUL DU COUT MEDICAL

Dépenses directement affectées

- produits sanguins

- médicaments coûteux

- prothèses

- actes (ICR)

Services médico-techniques

Réalisés à l’extérieur

Dépenses ventilées par journée

- personnel médical, soignant et autres

- matériel et fournitures médicales

75

CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR)

Pour chaque acte

Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de l’art »

- temps médecin IAM

- temps soignant IAS

- coût maintenance matériel ICRM

Calcul de l’ICR total

Positionner les actes les uns par rapport aux autres

76

IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS

Comptabilité analytique Actes en nature

Coût direct Nombre d’ICR

du service (Ex. : 100 000 ICR)

(Ex. : 1 M€)

Coût par ICR

(Ex. : 10 €)

Imputation à chaque malade

(Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

77

EXEMPLE DE VALORISATION DU COUT D’UN SEJOUR HOSPITALIER

Madame Y hospitalisée pour accouchement dans le secteur MCO d’un hôpital public

(20 000 J d’hospitalisation)

SERVICE CLINIQUE

. Service de gynécologie obstétrique DS : 8 jours

Dépenses sce an : 0.75 M€ / Nb total J an : 3000 Coût J : 250€ 2 000

PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE

. Bloc opératoire : Accouchement par voie basse + monitorage : 71 ICR chirurgicaux

Dépenses chir bloc op : 2.5 M€ 125 000 ICR Coût ICR : 20€ 71*20

Anesthésie péridurale : 10 ICR d’anesthésiologie

Dépenses anesth bloc op : 1.25 M€/ 100 000 ICR Coût ICR : 12.50 € 10*12.50

. Biologie 850 B Coût B : 0.30€ 850*0.30

. Radiologie (bassin) 2 ICR Coût ICR : 12.50€2*12.50

COUT DIRECTS

. Médicaments 125€ 125

LOGISTIQUE

. Blanchisserie Dépenses annuelles : 0.38 M€ Coût J : 18.75€ 8*12.5

. Restauration Dépenses annuelles : 0.5 M€ Coût J : 25€ 8*18.75

78

Les outils de la description de l'activité Les échelles nationales de coûts Classement des séjours

– la classification en GHM, la classification en journées pondérées

79

Les échelles nationales de coûts Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour

– Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM

– Mise à jour annuelle

Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation– Développement 1997/1998 - Première version prévue

2000/2001

80

Echelle de coût / GHM

Contenu

Nbre CV Nb de Points DMS Coût Obs GHM Libellé4 112 16,9 45,7 840 001 Craniotomie.........2 262 8,7 31,7 624 048 Int. sur la rétine.....

Coûts décomposés et référence par GHM

81

Modèle d’allocation budgétaire

Expérimental en 96-97 généralisé pour 98 A pour objectif la réduction des inégalités

– Régionales entre établissement

– Nationales entre les régions

82

Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments d’activité et de moyens

– CA retraités des hôpitaux de la région

– ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital

– Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional

– Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique

Les élements de décision stratégique– Le seuil d’incertitude

– La part du budget automatiquement reconduite

– Le plafonnement d’augmentation des sous dotés

83

Le modèle Paramètres

– x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini)

– t = Taux de reconduction automatique en % (t<100)

– s = seuil d’incertitude en % (s>0)

– p = plafond

Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ]100*(100-t)

100 + x

Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ]100*(100-t)

100+x

100-t

s - 100

Si +s>x > -s f(x) = 100

Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

84

Application en Lorraine Campagne 96

Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

85

Description du séjour

86

PMSI Court séjour, activité externe

Limites du champ– Actes externes facturables

Informations recueillies– Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...)

– Cotation élaborée en respectant les règles NGAP

Informations transmises– Lettres clés et cotation tous les semestres (fichsup)

Système provisoire– Impossible dans l’expérimentation Languedoc Roussillon d’isoler dans les

budgets les charges correspondantes

– Développement en cours

87

Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA Limites du champ

– Hospitalisation “traditionnelle”

– Hospitalisation de jour, de nuit, de semaines

– Séjours itératifs (séances)

– QuasiRUM

Unité de recueil – le séjour dans l’entité juridique

Informations recueillies– Le RSS composé de ses différents RUM

– Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre

Classification des séjours– GHM V6 utilisée à partir du 1/01/00

Informations transmises– RSA chaque semestre + données du contrôle de qualité interne

88

Le recueil Le découpage de la prise en charge et les RSS

89

Le recueil Influence du découpage

Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM.

Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux

90

Le recueil

Hospitalisation sous toutes ses formes– Hosp. Traditionnelle, de jour, de nuit….

Les Quasi RUM– Actes en prestations

Les séances– Un RUM par séances

– Cas particulier de la radiothérapie

91

La notion de “Séances”Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures,

impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but

thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas

de séances de radiothérapie ou de dialyses.

Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique

comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas

échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s)

Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique de

production des RSS du PMSI

92

Quand faire un RSS “Séances”

L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient.

Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale.

L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS.

Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique

93

Le décompte des Séances

Si séance pendant hospitalisation

– pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation et de RUM séance

– mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM d’hospitalisation

– interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM d’hospitalisation

Une séance par jour maximum

– même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées

Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique

94

R.S.S. d’Hospitalisation et Séances

séance

Hospitalisation

1 RSS => 1 GHM 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec actede CMD hors 24 avec acte

séance

séance

séance

séance

1 RSS => 1 GHM 1 RSS => 1 GHM avec 2 séancesavec 2 séances

2 Janv 4 Janv 11

5 Janv 10 Janv

séance

13

séance

15

séance

17 Janv

1 RSS => 1 GHM 1 RSS => 1 GHM avec 4 séancesavec 4 séances

95

Quasi RUM

Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d ’un acte dans un établissement B. L ’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissement.

Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières

Les « points ISA » iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte

96

La classification en GHM

97

La classification en GHM V0 à V6• V0 à V3 : description en CIM 9• V4 : Première version qui ne permet pas de grouper les fichiers

antérieurs (97)• V5 : utilisée pour les données 98 et 99• V6 : utilisée pour les données 2000• EFP : en développement• Le schéma de l’algorithme• Les Catégories Majeures (de Diagnostics) = C.M.(D.)• La notion de “séance”• Les Complications et Morbidités Associées = C.M.A.• Les exclusions de CMA• Les actes classants

98

V6 : pour les données 2000

Uniquement C.I.M.-10 Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8)

– pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position :

M45.+4

S82.00

T10.+1

– pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 Certaines extensions ont été créées par le P.E.R.N.N.S.

– spécifiquement françaises

– pour orienter dans des GHM particulier : VIH, trauma multiples graves ...

– donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français

99

V6 : 1ères étapes de l’algorithme

Type d’hospitalisationSéance ou < 0Jours

D.P = Inf. VIH / Diag. relié+ D.A. = Diag. relié / Inf. V.I.H.

Infection VIH

D.P = Traumatisme+ 2 Diag. trauma sur 2 sites °

Trauma multiples graves

ActeSpécifique des groupes de transplantation

Diag. Pr.Détermination des autres C.M.D.

NON

NON

NON

NON

C.M.C.M.2424

C.M.C.M.2424

C.M.D.C.M.D.2525

C.M.D.C.M.D.2525

C.M.D.C.M.D.2626

C.M.D.C.M.D.2626

C.M.C.M.2727

C.M.C.M.2727

C.M.D.C.M.D.1-231-23

C.M.D.C.M.D.1-231-23

100

V6 : algorithme des C.M.D. 1 à 23

Acteexéxuté au bloc

Diag. Pr.

NON

C.M.D.C.M.D.1-231-23

C.M.D.C.M.D.1-231-23

Sous-Catégories"Chirurgicales

Acteclassant autre

que blocSous-Catégories

"Médicales"

D. P.D. A.Sortie

C.M.A.sC.M.A.

Age

G.H.M.G.H.M.aaaaaa

G. 901G. 901

G.H.M.G.H.M.oooooo

G.H.M.G.H.M.nnnnnn

G.H.M.G.H.M.oooooo

G.H.M.G.H.M.zzzzzz

NON

101

Les Catégories Majeures (de Diagnostics)

C.M.D. 01 Affections du système nerveux

C.M.D. 02 Affections de l'oeil

C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire

C.M.D. 06 Affections du tube digestif

C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et pancréatiques

C.M.D. 22 Brûlures

C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et autres

motifs de recours aux services de santé

C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves

C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 48 h. C.M. 27 Transplantations d’organes

C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

102

C.M.A. = Complications et Morbidités Associées

Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes

choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la

durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins

75 % des cas.

L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A.

Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

INITIALEMENT (avant FG 3.4)

103

Les C.M.A. de la FG 3.4 C.M.A.s = C.M.A. sévères

– individualisent des GHM “lourds” rassemblant des cas notablement plus coûteux

– améliorent l’homogénéité des autres groupes C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal

– pour être CMA il faut appartenir à la liste des diagnostics associés CMA que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdividion selon

l’existence ou non d’une CMA que le D.P. n’exclut pas son caractère de CMA (il existe donc des

listes d’exclusions de CMA en fonction du D.P.)

– Exemple avant: DP = Ulcère gastrique hémorrag. + DA =

Hématémèse

==> GHM avec CMA FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance d’informations)

104

D.P. excluant le caractère CMA d’un D.A. D.P. imprécis ne reconnait pas pour CMA un code + précis

– si D.P. = K92.9 “ Mal. du syst. digestif”, aucun code du chap. XI n’est CMA

Exclusions (déduites) de la CIM-10

– D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de M05

– Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc mutuellement exclusives => l’une ne peut pas être C.M.A. de l’autre (ex. N03.0 / N03.2)

Redondance d’informations D.P. - C.M.A.

– Maladie / Symptôme (DP <=> DA) : Infection / Fièvre

– Relation dague (†) / astérisque (*) : Névralgie post-zostérienne (G53.0* B02.2†)

– D.P. et D.A. même maladie : Pneumonie germe “A” et pneumopathie germe “B”

105

G.H.M. avec C.M.A. : exemplesG.H.M. 118 Embolies pulmonaires

G.H.M. 119 Infections et inflam. respir., âge > 69 ans et/ou C.M.A.

G.H.M. 120 Infections et inflam. respir., âge de 18 à 69 ans sans C.M.A.

G.H.M. 121 Infections et inflam. respir., âge < 18 ans

G.H.M. 122 Tumeurs de l'appareil respiratoire

G.H.M. 143 Interv. pour aff. de l’appareil respiratoire avec C.M.A.s

G.H.M. 222 Appendicites compliquées, âge > 69 ans et/ou C.M.A.

G.H.M. 223 Appendicites compliquées, âge < 70 ans sans C.M.A.

G.H.M. 224 Appendicites non compliquées, âge > 69 ans et/ou C.M.A.

G.H.M. 225 Appendicites non compliquées, âge < 70 ans sans C.M.A.

G.H.M. 293 Aff. du système hépato-biliaire et du pancréas avec C.M.A.s

106

Les Actes Classants Caractère “Y” dans le C.d.A.M. La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire

Ils sont hiérarchisés par CMD :

Chir. de remplacement valvulaire avec CEC

Pontage aorto-coronarien

Autres interventions de chir. cardio-thorac.

Autres interventions de chir. vasculaire Il existe des actes classants non opératoires

– Exemples : CMD 03 Certains actes dentaires

CMD 05 Cathétérismes cardiaques et coronarographies

CMD 14 Quelques actes obstétricaux

CMD 17 Endoscopies des affections malignes

– Leur présence n’est testée qu’après celle d’un acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire

=> ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

U.M.1U.M.2 3 RUM

1 RSS => 1 GHM

Hôpital An° hospit. 1254410

Groupage et Séjours Multi-Unités

U.M.3

Mode EntréeMode Sortie

1 21

21 4

Un seul RUM a (au moins) un acte classant ==> il fournit le DP du RSS

Si (0 ou > 1 RUM) ont un acte classant un seul a un D.P. ° code V__ ==> il fournit le DP du RSS

Si (0 ou > 1 RUM) ont un D.P. ° code V__un a une Durée de séjour plus longue ==> il fournit le DP du RSS

Si ex aequo ==>DP du RSS est celui du dernier RUM parmi ex aequo

Dates 12/08 15/08 18/08 20/08

D.P. / D.A.

Mode Sortie Décès

G.H.M.G.H.M.612612

G.H.M.G.H.M.613613

C.M.D.C.M.D.2525

Maladies dues à V.I.H.Maladies dues à V.I.H.

G.H.M.G.H.M.698698

Age< 13 ans

G.H.M.G.H.M.699699

Acteclassant"bloc"

G.H.M.G.H.M.600600

D.A. infection

D.A. infection

G.H.M.G.H.M.614614

Acte classant

G.H.M.G.H.M.658658

G.H.M.G.H.M.659659

C.M.D.C.M.D.2626

Traumatismes Multiples GravesTraumatismes Multiples Graves

OUI NON

G.H.M.G.H.M.656656

G.H.M.G.H.M.657657

C.M.A. sévèrenon traumatique

C.M.A. sévèrenon traumatique

2 zones parmi 8 : Tête Cou, Thorax, Abdomen, Colonne bassin, Rein,

Génito-urinaire, Membre sup., Membre inf.

Acte

Foie

G.H.M.G.H.M.612612

G.H.M.G.H.M.613613

C.M.D.C.M.D.2727

Transplantations d'OrganesTransplantations d'Organes

G.H.M.G.H.M.698698

G.H.M.G.H.M.699699

G.H.M.G.H.M.600600

G.H.M.G.H.M.614614

Pancreas Rein Poumon Coeur Moelle

111

Les utilisations internes et externes

112

Tableaux MAHOS

Tableau 1– Répartition mensuelle des RSA transmis

– 1a Répartition des modes de sortie

– 1b Répartition des modes d’entrée

– 1c Répartition du nombre de RUM par RSA

Tableau 2 : Pourcentage et répartition des erreurs (900, 901, 902)

Tableau 3 : Répartition des codes erreurs du groupe 900

113

Tableaux MAHOS

Tableau 4 : Différence de groupage Tableau 5 : Répartition des contrôles OMS Tableau 6 : Code V_ en DP par CMD Tableau 7 : Code _.8 _.9 en DP par CMD Tableau 8 : Répartition des RSA hors normes de

durée de séjour par GHM (Normalement < 1/1000)

114

Tableaux MAHOS

Tableaux 9 à 15 : Analyse du case-mix pour un diagnostic principal donné– Appendicites, Pneumopathies, Hernies, Cholécystites,

Fractures du col du fémur, Infarctus, Accouchements

115

Tableaux MAHOS

Tableau 19 : Analyse des GHM ayant les écarts les plus forts avec la base de donnée nationale

Tableau 20 : Effet case-mix et Effet DMS Tableau 21 : Points ISA par GHM Tableau 22 : Points ISA par CMD Tableau 23 : Points ISA par lettre clé

116

PMSI Court séjour : Utilisation interne L’utilisation interne du PMSI

– Mise en place d’une comptabilité analytique interne par séjour

– Utilisation en répartition budgétaire interne

– Utilisation dans l’évaluation des pratiques

– Utilisation dans la stratégie

117

En Interne

Indicateurs Médicalisés– Eventail des cas traités– DMS référence / DMS interne par pathologie– Concentration de l’activité– Histogramme de la durée de séjour par pathologie– ISA/ UM, ISA / Lits, ICR / Appareil-Bloc, ISA / Séjours,

ISA /ETP

118

Indicateurs pour la stratégie Simulation de restructuration

– Projections démographiques

– Calcul des lits théoriques CO cible Pathologie attendues (Nature et volume)

Recrutement local / Recrutement régional– Simulation en fonction des choix d’organisation des

filières régionales

Projet Médical et Projet d’Établissement

119

Indicateurs pour la stratégie

Participation des pathologies à l’ISA de l’établissement

Performance pour chaque pathologie par rapport au niveau national

Combinaison des deux points Détermination des secteurs stratégiques

– Besoins de santé à venir

– Points forts et faiblesse de l’établissement

120

Analyse de la filière de soins interne

Qui fait quoi Que fait qui

Serv 1 Serv 2 Serv 3 ....Total

CMD1 50 (8,3%) 150 200 600(25%)

CMD 2 75 .... .... ....

Total 200 600 800 2 400

Qui travaille avec qui

121

Evolution dans le temps

L’effet casemix représente la variation du nombre de journées produites liées à la variation du recrutement. C’est un effet de structure des pathologies accueillies.

L’effet DMS (pratiques médicales) représente la variation du nombre de journées liées à la variation de la DMS pour chaque GHM.

L’effet croisé (interaction) correspond à une combinaison des deux effets

NBJn - NBJ n-1 = DMSn-1 * ²eff + effn-1 * ²DMS + ²eff * ²DMS ghm

Effet CM Effet DMS Effet Croisé

122

PMSI Soins de Suite et de Réadaptation Historique de l’approche française Classification en journées pondérées Calendrier de la généralisation

– Le recueil obligatoire

– Les formations

– La mise en place de l’étude de coût