1

Prévention, dépistage,promotion de la santé

JF CollinNancy-Université

2

Prévention

Au singulier ou au pluriel ?

Liens avec les soins curatifs ?

3

R Bachelot-Narquin

 «Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d’optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d’espérance de vie aux progrès de la médecine curative».

journées 2008 de l’INPES

4

Les types de prévention - 1

primaire : avant l ’apparition de la maladie, pour empêcher sa survenuefinalité : réduire les causes et les facteurs de risque des maladies

5

Les types de prévention - 1

primaire : réduit le taux d’incidence agit sur les déterminants de la santé

environnement, législation du travail, politique sociale, éducation pour la santé, vaccination,…

6

Les types de prévention - 2

secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée

7

Les types de prévention - 2

secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée

finalité : diagnostic le plus précoce possible des maladies,

ne change rien à l'incidence

doit être suivie d’une prise en charge

8

Les types de prévention - 3

tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins

9

Les types de prévention - 3

tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins

finalité : évite l'aggravation et limite les conséquences

qualité du traitement des maladies, éducation du patient, qualité de vie, réinsertion

10

Diverses formes de prévention

Continuum des soins préventifs vers les soins curatifs

Difficultés car ce ne sont pas les mêmes opérateurs

11

Opérateurs de la prévention et des soins

Pendant longtemps financeurs : prévention Etat Soins assurance-maladie

Opérateurs : Prévention : professionnels de la

prévention, acteurs extérieurs au champ de la santé

Soins : professionnels de santé

12

Exemple de prévention secondaire

Dépistage

13

Dépistage

Il a pour but d’identifier des personnes nécessitant une prise en charge spécifique. Il comprend : des examens et des bilans de santé

réglementaires. des dépistages thématiques 

Mise en œuvre systématique chez des sujets a priori sains sans symptômes ni demande d’une investigation.

14

DEPISTAGE

visant à classer les sujets comme négatifs et probablement indemnes de la

maladie positifs et justifiant d’investigations

complémentaires de confirmation et éventuellement d ’un traitement

pour réduire les conséquences (morbidité, mortalité) de la maladie recherchée

A différencier du diagnostic précoce

15

Quelques termes aux significations incertaines

Dépistage de masse Dépistage individuel

Dépistage spontané, sauvage Dépistage organisé

Dépistage systématique

16

Les conditions préalables

Sur la maladie:- problème de santé publique : fréquente et grave

- histoire naturelle de la maladie suffisamment connue

- guérissable ou « prévenable » par la détection d’un état

précancéreux / pré clinique

- après dépistage : traitement efficace, un dépistage ne peut se

faire que si l’on propose une prise en charge du patient potentiel

17

Sur le test de dépistage:- dépistage de masse population non demandeuse de soins- objectif distinguer dans une population asymptomatique les

sujets sains et les sujets probablement atteints d’une lésion:

> simple à réaliser

> acceptable

> sans danger

> peu onéreux

> valide

Les conditions préalables

18

Pour dépister, il faut disposer d'un test

évalué, validé

19

Validité d’un test

= Capacité de différencier au sein d’une

population définie les personnes

probablement atteintes de la maladie des

personnes probablement indemnes.

20

POPULATION

Positifs

Négatifs

DÉPISTAGE

DIAGNOSTIC

21

Valeur informationnelle d’un test

Sensibilité Capacité du test à être positif chez les sujets atteints

de la maladie recherchée

Spécificité Capacité du test à être négatif chez les sujets non

atteints de la maladie recherchée

22

Valeur informationnelle d’un test

Valeur prédictive positive (VPP) Probabilité d’être atteint de la maladie recherchée

lorsque le test est positif Dépend de la prévalence de la maladie Mauvais indicateur d’appréciation de l’intérêt

d ’un test

VPN : probabilité de ne pas être malade quand on a un test -

23

Distribution des résultats d’un test de dépistage

MaladesNon malades

Valeurs possibles

24

Distribution des résultats d’un test de dépistage

VN VP

FPFN

Seuil

Non malades

Malades

En dessous seuil Au dessus seuil

25

DISTRIBUTION DE LA TENSION ARTÉRIELLE CHEZ DES SUJETS SAINS ET DES MALADES

0

50

100

150

200

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210

Pression artérielle systoliqueSeuil de positivité

26

Examen de référence (M)

Test (T)

+ -

-

+ VP FP

FN VN

Valeur diagnostique des tests

Spécificité

=VP

VP + FN

=VN

VN + FP

Sensibilité

27

+ -

-

+ 90 10

60 40

Sensibilité =

Spécificité =

Valeur diagnostique des tests

60 %

80 %

150 50 200

examens inutilesinquiétude

maladie nondétectée à temps

35 %

Référence (M)

Test (T)

28

+ -

-

+ VP FP

FN VN

VPP =VP

VP + FP

VPN =VN

VN + FN

Valeur prédictive des tests

Référence (M)

Test (T)

Uniquement sur échantillon représentatif !

29

VPP =Se.P

Se.P + (1-Sp).(1-P)

Effet de la prévalence

Si P augmente, VPP augmente ; pour P = 1, VPP = 1

Si P diminue, VPP diminue ; pour P = 0, VPP = 0

Si Se augmente, VPP augmente

Si Sp augmente, VPP augmente

30

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Se = 0,90 ; Sp = 0,70

VPP

P

Se = 0,90 ; Sp = 0,85

31

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

20-

24

25-

29

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75+

Age

Nombre de frottis pour dépister 1 carcinome invasif

32

Comment démontrer l ’efficacité potentielleRecherche

Mesure des variations d’incidence, mortalité

Etudes de survie

Essais contrôlés

33

Variations fréquence et mortalité Comparaisons avant-après

Niveau de preuve faible

Le dépistage fait apparaître des cas plus tôt que normalement

---->Augmentation initiale de la fréquence apparente

-----> Diminution secondaire Dépend du rythme de dépistage

34

Analyse de la survie

Compare la survie de sujets qui ont subi spontanément un dépistage qui ont été diagnostiqués sur des signes cliniques

Conclut toujours à une meilleure survie chez les sujets qui ont bénéficié d’un dépistage

3 biais importants explique ce résultat: Biais de sélection Biais d’avance au diagnostic Biais par sélection des cas les plus favorables

35

Biais de sélection La population qui accepte de se soumettre aux tests de

dépistage n’est pas représentative de la population générale. Les sujets qui se prêtent à un dépistage sont plus attentifs à la santé et ont donc une probabilité plus faible de maladie

Biais de sélection de la population acceptant le dépistage

population à bas risque

Limiter ce biais : comparer les sujets auxquels on a proposé le dépistage, qu’ils l’aient accepté ou non, à des sujets auxquels on n’a pas proposé le dépistage

36

Biais d’avance au diagnostic

C’est le déplacement du temps zéro à partir duquel est comptée la survie

A B C D

Début Dépistage Symptômes Décès

Le délai dépistage-décès est nécessairement plus long que le délai diagnostic clinique-décès BD>CD

37

Biais par sélection des cas les plus favorables Il existe une grande variabilité d’évolution des

maladies

Les patients qui ont une phase préclinique longue ont tendance à aussi avoir une phase clinique prolongée

Le dépistage a plus de chance de trouver des cas à phase préclinique longue

38

Essais contrôlés

Essais randomisés Elimine le biais avance diag élimine le biais sélection +

favorables Pas d’aveugle possible

39

Niveaux d ’évaluation d ’un examen

Niveau 0 validité technique Niveau 1 valeur informationnelle

capacité de repérage Niveau 2 Valeur stratégique

Place parmi les examens Niveau 3 Efficacité potentielle Efficacy

Bénéfice retiré par les individus soumis au test dans des conditions optimales

Niveau 4 Efficacité Effectiveness Bénéfice retiré par la population où le test est réalisé

dans des conditions réelles

40

Efficacité d’un dépistage de masse

Efficacy: efficacité théorique(dans les conditions idéales)

+ Effectiveness

= efficacité réelle

Participation : compliance

41

Les bénéfices possibles

Baisse de la morbidité

Amélioration du pronostic

Traitements moins radicaux

Traitements moins coûteux

« Réconfort » des sujets qui ont un test négatif

42

Inconvénients possibles

Morbidité plus longue pour les sujets dont le

pronostic n’est pas modifié

Morbidité inutile pour les faux positifs

Rassure « mal » ignorer les symptômes survenant

après un dépistage négatif

Interventions invasives

Coût élevé

43

Considérations éthiques

Garanties des libertés publiques

Confidentialité

Consentement

Information complète : notamment sur la nécessité d’un examen de détection

en cas de dépistage +décisions suite à informationcompréhension et soutien / informationtraitement proposéfinancement des traitements

44

Financement

L'organisation d'un dépistage de qualité et efficace

ne peut être mené à bien que s'il dispose d'un

budget pérenne et adéquat.

L'organisation du dépistage a un coût. Celui ci est

largement compensé par les économies et

l'efficacité supplémentaire qui accompagnent le

dépistage organisé.

45

des examens et des bilans de santé réglementaires

examen prénuptial : rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, VIH proposé aux 2 conjoints

examens prénataux : malformations du nouveau-né et postnataux : phénylcétonurie, mucoviscidose, ... examens de santé :

0 à 6 ans : PMI 20 examens médicaux systématiques

après 6 ans : service de promotion de la santé en faveur des élèves

adulte : embauche, visite médecine du travail,...

46

des dépistages thématiques

Dans le domaine du cancer

L’objectif est de réduire la mortalité spécifique du cancer recherché

47

Dépistage organisé du cancer du sein

Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à l'ensemble du territoire en mars 2004.

Les femmes de 50 à 74 ans tous les deux ans à faire pratiquer un examen clinique des seins et une mammographie, prise en charge à 100 %.

structure chargée d'organiser le dépistage dans leur département.

cancer le plus fréquent chez la femme près de 50 000 nouveaux cas estimés en 2005 (1),.

Le taux de survie relative à 5 ans élevé : 85 % (2). Plus il est détecté tôt, mieux il se soigne, d'où l'utilité d'un dépistage organisé.

48

La généralisation du dépistage organisé du cancer colorectal

une stratégie en deux temps 1- recherche de saignement occulte dans

les selles (test Hemoccult II®) chez les 50-74 ans tous les deux ans.

Le médecin généraliste détermine si le test est approprié à la situation de son patient et dans l'affirmative, lui remet le test après en avoir expliqué les modalités d'utilisation.

test négatif (97% des cas), la personne est invitée à renouveler ce dépistage deux ans plus tard.

2- test positif, coloscopieprescrite par le MG pour confirmer ou infirmer la présence

d'anomalies dans le côlon ou le rectum. La coloscopie permet en outre de retirer d'éventuels polypes.  Elle se fait sous anesthésie générale.

49

Chez les sujets à haut risqueexistence d'antécédents familiaux notamment ou à très haut

risque (polypose adénomateuse familiale ou syndrome de Lynch),

une coloscopie est proposée d'emblée, généralement avant 50 ans, parfois même dès l'âge de 20 ans.

En cas de suspicion d'une forme familiale de cancer colorectal, une consultation d'oncogénétique est proposée.

= diagnostic précoce

50

Données épidémiologiques L'objectif visé est 50 % de participation, ce qui permettrait

d'atteindre une diminution de 15 à 20 % de mortalité.

En France, 37 413 nouveaux cas de cancers colo-rectaux ont été diagnostiqués en 2005, 19 913 chez l'homme et 17 500 chez la femme (BEH 2009)

troisième rang des cancers après ceux de la prostate et du sein. Avec 16 865 décès, dont 53 % chez l'homme, il se place par ailleurs au deuxième rang des décès par cancer et représente 11,6 % de l'ensemble des décès par cancer.

La survie du cancer colo-rectal est parmi les plus élevées en Europe, et s'améliore encore au cours du temps.

La survie cinq ans après le diagnostic est de 56 % chez l'homme et 58 %chez la femme, les cas les plus récemment diagnostiqués ayant un meilleur pronostic. L'excès de mortalité se situe dans la première année suivant le diagnostic et diminue fortement après.

51

Description du programme 23 sites pilotes ont permis de reproduire la plupart des

indicateurs de qualité et d’efficacité. déploiement par les structures de gestion

départementales, en charge du dépistage du cancer du sein.

référentiels d’assurance qualité. Un programme national de formation à destination des

nouveaux départements Le remplacement du test au gaïac par un test

immunologique devrait intervenir dans les prochaines années. D’autres tests ou d’autres stratégies doivent être plus complètement évaluées en population.  

52

http://www.e-cancer.fr/Sante-publique/DePISTAGE-organise/Depistage-organise-cancer-colorectal/depistage-France/page2/op_1-ta_-id_1912-it_930-li_1-ls_1-la_1-ve_1.html

53

Col de l'utérus (cancer)

Le dépistage meilleur moyen de lutter contre ce cancer. Il permet de dépister des cellules avant même qu'elles ne deviennent cancéreuses. Il est important de se faire suivre dès 25 ans et de continuer ensuite régulièrement à faire des frottis, même après la ménopause.

toutes les femmes de plus de 25 ans devraient réaliser un frottis de dépistage de manière régulière.

Le risque de développer un cancer du col de l'utérus est assez rare avant l'âge de 20/25 ans. Ce cancer met en général de nombreuses années à se développer. L'âge moyen est de 51 ans au moment du diagnostic.

54

Diagnostic précoce cancer du col

Quel que soit l'âge, il est important que les femmes soient attentives à la présence de signes inhabituels :

apparition de douleurs ; apparition de saignements après les

rapports sexuels ou entre les règles. Au moindre doute, il est important de

consulter un médecin, généraliste ou gynécologue.

55

Fréquence frottis ?

La fréquence du frottis doit être discutée avec son médecin. Il est recommandé de commencer à l'âge de 25 ans. Il faut le renouveler l'année suivante. Ensuite, on recommande aux femmes âgées de 25 à 65 ans de réaliser un frottis tous les 3 ans. Après 65 ans, la poursuite du frottis doit être discutée avec son médecin.

Le frottis est pris en charge par l'Assurance maladie à hauteur d'environ 70 % en général, hors dépassement d'honoraires.

56

De prévention à promotion

Identique ? Terme à la mode ? Sinon différences ?

57

De prévention à promotion

passage du modèle biomédical au modèle social

passage de la maladie à la santé

58

Les soins de santé primaires

Conférence internationale Alma Ata URSS 1978

Les gouvernements ont une responsabilité vis à vis de la santé des populations

Les hommes ont le droit et le devoir de participer aux mesures de protection sanitaire qui leurs sont destinées

Les soins de santé primaires sont des soins essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles

59

promotion de la santé Charte d'Ottawa 21 novembre 1986

Elle a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer.

Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu ou le groupe doit pouvoir :

- identifier et réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins

- évoluer avec son milieu ou s'y adapter

60

Concept positif

La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie;

il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques.

la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien‑être.

61

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement,

du handicap et de la santé Problème de santé (trouble ou maladie)

Facteurs environnementaux

Facteurs personnels

Fonctions organiques et structures anatomiques

Activités/

participation

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la

santé : CIF. Genève :OMS ;2001.304p.

62

Intervenir en promotion de la santé, c'est :

élaborer des politiques pour la santé,

créer des environnements favorables,

renforcer l'action communautaire,

acquérir des aptitudes individuelles,

réorienter les services de santé.

63

CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE - Ottawa 1986

Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu.

Toute amélioration du niveau de santé est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base.

64

CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE 4è conférence Jakarta 1997

Les conditions préalables à l’instauration de la santé sont… l’éducation et la sécurité sociale, la responsabilisation des femmes, un écosystème stable, une utilisation durable des ressources…

Par-dessus tout, la pauvreté reste la plus grave menace pour la santé…

65

charte de Bangkok

Conférence sur la promotion de la santé, du 7 au 11 août 2005 en Thaïlande

La Charte souligne l'évolution de la situation de la santé mondiale et les défis à relever pour atteindre les buts fixés :

la double charge des maladies transmissibles et des maladies chroniques, parmi lesquelles les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer et le diabète.

Les effets de la mondialisation sur la santé, inégalités croissantes, urbanisation rapide et dégradation de l'environnement, et les maîtriser.

dispersion des acteurs et des compétences

déséquilibre entre : les ressources allouées aux soins, qui répondent à la demande

spontanée (approche individuelle) et qui comportent une part

importante mais inorganisée de prévention

la réponse collective aux besoins de santé (approche

populationnelle), qui permet de compenser les insuffisances du

jeu spontané des acteurs

Santé publique : deux éléments clefs du contexte (loi 2004)

Deux objectifs prioritaires

• réduire la mortalité et la morbidité

évitables, en particulier des populations fragilisées

• réduire les inégalités de santé, en

particulier les disparités régionales

Ces deux objectifs sont liés : les inégalités de santé

expliquent en partie la mortalité prématurée

développer l’organisation de la prévention- cesser de l’opposer aux soins

de nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention

- optimiser les compétences : les cibler (définir la place des

acteurs de santé),

les rassembler

les organiser

développer l’approche populationnelle de la

santé, prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé 

(environnementaux, sociaux, économiques, culturels…)

Deux nécessités :

Les plans stratégiques pluriannuels

Plan national de lutte contre le cancer

Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives

Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail

Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares

Pour la période 2004-2008, ils sont au nombre de 5 :

70

Stratégies nouvelles de prévention

Dr JF Toussaint

2006

71

Etats généraux de la prévention 5 priorités 15 mesures 2007

72

Dépenses de préventionDREES Juillet 2006

En 2002 : 10,5 milliards euros soit 6,4 % dépense courante de santé

Mesures de prévention collective et individuelle à destination des bien portants (5,4 M)

Dépistages (2,5 M) Prise en charge des facteurs de risque et surveillance

des formes précoces de maladies 2,6 M)

4/5 individualisable, 1/5 collectivité : sécurité sanitaire, environnement, EPS)

73

DEFINITIONS

La morale nous dicte la conduite à tenir lorsque l’on recherche le bien. La morale est du côté des codes, des normes , des droits.

La déontologie est le versant professionnalisé de la morale. Elle indique ce qu’il faut faire dans l’exercice d’une profession

L’éthique, c’est le choix du préférable lorsqu’il y a une alternative. C’est tendre vers le bien, vers le juste

74

RAPPEL DES PRINCIPES DE LA BIO-ÉTHIQUE :

Autonomie des personnesToute action portant sur le vivant doit respecter le principe d'autonomie.

BienfaisanceIl s'agit d'être sûr que l'intervention que l'on va mener va faire "du bien"

Non malfaisanceIl s'agit d'être sûr que l'intervention ne va pas faire nuire.

Equité et justice socialeUn intervention est juste si tout le monde peut en profiter et équitable si tout le monde peut arriver au même but.

75

LES ENJEUX ÉTHIQUES EN PRÉVENTION

l'ethnocentrisme  la normalisation la légitimité des éducateurs des publics captifs la théorie du vase vide Les enjeux véritables