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PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE VASCULAIRE DIABETIQUE PERIPHERIQUE

• Diabète = fréquence croissante: 2,5% de la population générale

• En 10 ans: + 3% Type I / + 10% Type II• Multiples facettes cliniques et intrication des

sites de complications• Incidence variable• Prévalence:

– 4-10% pour la claudication– 13% pour la baisse de l’IPS

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EPIDEMIOLOGIE

• Incidence femme >homme/ non diabétiques• Pas de corrélation: survenue / durée diabète• Manifestations artérielles directement en rapport

avec l’hyperglycémie • Facteur indépendant d ’artériopathie• Cofacteur de mortalité (x 2 à 4)• De risque d ’amputation (x 10 à 14)• Homme = x 10; femme= x 20

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Microangiopathie– Atteinte des capillaires, épaississement des

membranes basales par dépôts d’AGE – Métabolisation (glycation et oxydation) de

l’excès de glucose par des cibles non insulino sensibles (rein, rétine, nerfs, endothélium)

– Vasodilatation artériolaire, hyperpression capillaire, exsudats, épaississement de la membrane basale

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Macroangiopathie = non spécifique– Diabète= exacerbation des facteurs de risque

CV.– Hyperglycémie et désordres de l’insulinémie

agissent sur: élévation de la PA (rigidité artérielle), désordres lipidiques, troubles de l’agrégabilité plaquettaire, désordres de l’hémostase ( facteurs pro coagulants, facteurs fibrinolytiques)

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CARACTERISTIQUES

• Touche les artères musculaires• Respecte les artères du pied• Médiacalcose (IPS=0)• Intrication à une neuropathie• Aspects cliniques inhabituels

• Difficultés devant un ulcère: Artériel? Neuropathie? Mixte? (33% chaque)Source de gravité

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EXPLORATIONS

Palpation des pouls

Echo-doppler

Angio-scanner

Angio-IRM

Artériographie

TcPO2

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Indications Thérapeutiques étage fémoral -T.A.S.C (2000)

• Type A: Sténose FS ou FC < 3cm• Type B:

Sténose 3-10cm /poplité Sténose calcifiée < 3cm Lésions multiples < 3cm chaque Lésions multiples + mauvais lit d ’aval + pontage = 0

• Type C: lésion unique > 5 cm lésions multiples 3-5 cm chaque

• Type D: Occlusion FC, FS, Poplité+ Trifurcation jambière

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Indications Thérapeutiques: artères de jambe T.A.S.C (2000)

• type A : sténose unique et < 1cm d’une artère• type B :

sténoses focales multiples et < 1cm chacune, une ou deux sténoses focales < 1cm chacune de la bifurcation

tibialesténose courte d’un des vaisseaux + dilatation fémoro-poplité

type C :sténoses de 1-4 cmocclusions 1-2 cmsténose extensive de la trifurcation tibiale

type Docclusion d’un des vaisseaux > 2 cm Lésions diffuses des vaisseaux

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Indications thérapeutiques Quel traitement choisir?

• Pour le type A = traitement endoluminal• Pour le type D = traitement chirurgical• Pour les types B et C : pas de directive!

Privilégier le moins invasif et le plus efficace Amélioration du matériel de dilatation (coronaire) = accès à

des lésions plus distales; dilatation sous-intimale?• Chirurgie bien codifiée à l ’étage fémoro-distal = pontage

veineux Particularités du diabétique = destruction du lit d ’aval implantation sur : péronière distale, plantaire, pédieuse, ou

un segment suspendu (poplité, axe de jambe, jumelle!) Possibilité de traitement mixte

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Autres traitements chirurgicaux

• Lésions nécrotiques et infectieuses, soit associées soit prédominantes, imposent, souvent en urgence et en 1ère intension:– Débridement des collections et des trajets

tendineux, excision des nécroses,– Grattages des maux perforants,– Amputations, orteils, rayons, avant-pied,…

• alternative = amputation majeure d’emblée

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Traitement des complications infectieuses

• Prélèvements locaux + antibiothérapie adaptée• Examens morphologiques: Radio standard,

scanner• Soins infirmiers spécialisés• Equilibration du diabète• Oxygénothérapie hyperbarre?• Perfusion vasodilatateurs(Ilomédine)

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Observation I

– H 80 ans, valide autonome, ATCD = BPCO+asthme, IRC

– DID depuis 25 ans, ATDO+ Insuman 14U, Hb1c=9,4%

– FDR: HTA, surpoids.– Rétinopathie=0, protéinurie

1g,clairance 48 ml/min– Trouble trophique du pied G

depuis plusieurs semaines– Neuropathie: diapason(-)– Pas de pouls distaux– Bactériologie (-)– Antibiothérapie antérieure

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• Fenêtre thérapeutique• Antibiothérapie aveugle:

Augmentin + Oflocet• Réhydratation, renforcement

de l’insulinothérapie.• Echo-doppler: pas de lésion

proximale, oblitération des tibiales antérieure et postérieure, péronière initialement perméable mais s’épuise au 1/3 inférieur de jambe, reprise de la pédieuse qui alimente une arche dorsale en bas débit

• = Pontage poplito-pédieux

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• Suite immédiates simples,

• Amélioration du trouble trophique

• Nécrose de l’incision jambière,

• Soins locaux prolongés• Cicatrisation du pied

acquise en 5 mois• Cicatrisation de la jambe

en 7 mois!