Embed Size (px)
DESCRIPTION
C.CELERIER 27/10/2011 Mesures d’amélioration Analyse de l’incident But –Objectif Présentation de l’unité L’incident Discussion Mesures d’amélioration Analyse de l’incident But –Objectif Présentation de l’unité L’incident Groupement d’Intérêt Public CYclotron Réunion Océan Indien Conclusion Discussion Mesures d’amélioration Analyse de l’incident But –Objectif Présentation de l’unité L’incident
Citation preview
C.CELERIER 27/10/2011
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
BUTAméliorer notre système
d’assurance de qualité et de gestion des risques.
OBJECTIFMontrer comment la mise en place
d’une démarche d’analyse approfondie des causes, àtravers l’utilisation d’outils simples, tend à l’améliorer.
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
GIP CYROIGroupement d’Intérêt Public
CYclotron Réunion Océan Indien
Plate-forme technologique� Recherche (maladies métaboliquesmaladies infectieuses)� Valorisation biodiversité� Production radiopharmaceutique� Innovation
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Le médicament préparé
18 Fludésoxyglucose ou 18FDG
Médicament injectable radioactif de demi-vie courte, nécessaire à la réalisation des examens TEP
Cet examen est essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies cancéreuses
La mise à disposition du 18FDG à la Réunion a évité 1500 évacuations sanitaires en 2009
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Quels risques ?
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Quels risques ?
18 Fludésoxyglucose ou 18FDG
Médicament injectable radioactif de demie-vie courte, nécessaire à la réalisation des examens TEP
Cet examen est essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies cancéreuses
La mise à disposition du 18FDG à la Réunion a évité 1500 évacuations sanitaires en 2009
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Quels risques ?
18 Fludésoxyglucose ou 18FDG
Médicament injectable radioactif de demi-vie courte, nécessaire à la réalisation des examens TEP
Cet examen est essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies cancéreuses
La mise à disposition du 18FDG à la Réunion a évité 1500 évacuations sanitaires en 2009
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Quels risques ?
18 Fludésoxyglucose ou 18FDG
Médicament injectable radioactif de demie-vie courte, nécessaire à la réalisation des examens TEP
Cet examen est essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies cancéreuses
La mise à disposition du 18FDG à la Réunion a évité 1500 évacuations sanitaires en 2009
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Quelles solutions ?
� Locaux
� Procédés
� Matériel
� Main d’œuvre
� Matières premières
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
LOCAUX : ZONAGE PHARMACEUTIQUE
LOCAUX : ZONAGE RADIOLOGIQUE
LOCAUX : SENS DE CIRCULATION D’AIR
LOCAUX : SURVEILLANCE
RADIOLOGIQUE
PROCEDE DE PREPARATION ET MANUEL QUALITE
MATERIEL : QUALIFICATION DES MATERIELS
CRITIQUES
MATIERES PREMIERES : QUALITE PHARMACEUTIQUE
ET TRACABILITE
PERSONNEL : FORMATION ET
HABILITATION FORMALISEE
GESTION DES ECARTS ET NON CONFORMITES
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
02/08/2011
1. Fuite radioactive au cours de la synthèse automatisée
2. Propagation de matières radioactives dans l’enceinte, puis dans la ventilation
3. Détection en cheminée principaleARRET DE LA VENTILATION
4. Risque avéré pour le personnel EVACUATION DE L’UNITE
5. Evènement indésirable avéré : 12 examens PETSCAN annulés
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Reconstruction chronologique
(enregistrements automatiques, entretiens individuels et collectifs)
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Groupe de travail : - 2 techniciens cyclotron- 2 radiophysiciens- 2 pharmaciens- 2 agents d’entretien- 1 préparateur- 1 directeur- 1 responsable maintenance
Deux outils simple utilisés : - L’arbre des causes (INRS –
1976)- L’arbre des évènements
(Mortureux – 2002)
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Groupe de travail : - 2 techniciens cyclotron- 2 radiophysiciens- 2 pharmaciens- 2 agents d’entretien- 1 préparateur- 1 directeur- 1 responsable maintenance
Deux outils simple utilisés :- L’arbre des causes (INRS –
1976)- L’arbre des évènements
(Mortureux – 2002)
CAUSES PROFONDES CAUSES D’ORDRE 3 CAUSES D’ORDRE 2 CAUSES IMMEDIATES EV ENEMENT REDOUTE
Erreur humaine sur tache de routine
Baudruche mal montée (tubulure pincée) provoquant une pression anormalement élevée à l’intérieur de
Fuite radioactive venant de l’automate (tubulure et connexions basse pression)
Absence de double vérification de la mise en place de la baudruche
Contamination à l’intérieur des enceintes de chimie
Installation en activité car patients programmés en médecine nucléaire
Automateen fonctionnement
Contamination en émissaire suffisante pour entrainer l’arrêt de la ventilation
Réception et qualification séparées des 2 dispositifs (TC et ACS)
Détecteurs différents, réglés dans des conditions différentes
Station de compression (ACS) non déclenchée
Défaut de formation des opérateurs
Le seuil de la sonde n’a pas été atteint, alors que le seuil de la sonde en émissaire l’a été
Modalités de vérification du bon fonctionnement de l’ACS inadapté
Absence de contrat de maintenance
Figure 5 : Arbre des causes de l’évènement redouté « contamination en émissaire ». Les symboles représentent les barrières existantes, mais défaillantes.
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
• 3 barrières défaillantes
• 5 causes profondes ont étéidentifiées par le groupe :
�1 liée au personnel
�2 liées au procédé
�2 liées au management
FILTRES TERMINAUX
FILTRES TERMINAUX
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Groupe de travail : - 2 techniciens cyclotron- 2 radiophysiciens- 2 pharmaciens- 2 agents d’entretien- 1 préparateur- 1 directeur- 1 responsable maintenance
Deux outils simple utilisés : - L’arbre des causes (INRS –
1976)- L’arbre des évènements
(Mortureux – 2002)
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
3 enchainements possibles débouchant sur l’évènement redouté
Sur les 4 barrières étudiées : • 2 barrières en profondeur :
- ACS- Evacuation du personnel
Si l’une ou l’autre des barrières est fonctionnelle, alors l’évènement redouté est évité
• 2 barrières en parallèle : - Étanchéité- Dispositif anti-retour
L’évènement redouté est évite si et seulement si les deux barrières sont fonctionnelles.
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
9 mesures d’amélioration ont été proposées par le groupe :
• 1 Mesure immédiate
• 5 Mesures de prévention
• 3 Mesures d’atténuation
MESURE IMMEDIATE :
REGLAGE DE L’ACS
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Mesures de prévention
1. Double contrôle lors de la mise en place de la baudruche
2. Contrat de maintenance partagée pour l’ACS
3. Procédure de vérification ACS modifiée
4. Report des informations de sécurité radiologique àl’extérieur de l’unité
5. Séances de retour d’expérience semestrielles
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Mesures de prévention
1. Double contrôle lors de la mise en place de la baudruche
2. Contrat de maintenance partagée pour l’ACS
3. Procédure de vérification ACS modifiée
4. Report des informations de sécurité radiologique àl’extérieur de l’unité
5. Séances de retour d’expérience semestrielles
MESURES DE
PREVENTION
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Mesures d’atténuation
1. Délai d’évacuation précisé dans le POI
2. Vérification des données sur fichier Fildeleau*
3. Frottis radiologique
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Les problèmes non résolus
1. L’étanchéité des enceintes
2. La séquence de remise en route du système de ventilation
3. Le positionnement des dispositifs anti-retour par rapport aux sondes
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
Les problèmes non résolus
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
1. La culture de sécurité de l’équipe
2. Pourquoi mettre en place les AAC ?
3. Quel apport de l’AAC pour l’équipe et l’unité ?
4. La prise de conscience de la notion d’EIG
5. Les perspectives
La mise en place d’outil simple d’AAC a participé à notre démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques de notre unité.
Cette amélioration continue est indispensable pour sécuriser la disponibilité du 18FDG dans notre région, et ainsi garantir une prise en charge optimale de nos patients.
But – Objectif
Présentation de l’unité
L’incident
Analyse de l’incident
Mesures d’amélioration
Discussion
Conclusion
